作者：駐馬店市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 陳泉峰
來源：掌上醫(yī)訊
糖尿病是嚴(yán)重威脅人類健康的主要慢性疾病，社會的發(fā)展，生活水平的提高，人口老齡化的進(jìn)展，糖尿病如今成了基層常見病。糖尿病治療的根本目標(biāo)是應(yīng)用降糖藥物盡可能使血糖達(dá)標(biāo)，從而降低與血糖增高引起的各種并發(fā)癥的危險性?？诜堤撬幬锇l(fā)展至今已有磺脲類、格列奈類、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類以及近年來陸續(xù)上市的DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑七大種類，每類藥物有各自的作用特點和適應(yīng)癥，本文給予總結(jié)，以饗讀者。
1、作用特點
磺脲類藥物直接促進(jìn)胰島素分泌，能起到強(qiáng)大的降低血糖的效果，是糖尿病治療領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的口服降糖藥物之一。
2、代表藥物
格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等。按照藥效時間，分為短效類（格列喹酮和格列吡嗪）和長效類（格列本脲、格列美脲及緩釋、控釋制劑如格列齊特緩釋片、格列吡嗪控釋片）。
3、臨床選擇
磺脲類藥物適合胰島β細(xì)胞還有一定分泌功能的2型非肥胖糖尿病患者（但肥胖者并非不適合或禁忌證），但伴有糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重的肝或腎損傷和處于妊娠、哺乳期的2型糖尿病患者不適合。
磺脲類藥物。對于餐后血糖高的糖尿病患者，推薦選擇短效磺脲類藥物，一般每天服用 2～3 次；如果空腹血糖高，推薦選擇長效類，一般每天服用1到2次即可，當(dāng)然，空腹血糖和餐后血糖都高的糖尿病患者，也比較適合長效磺脲類制劑。
4、用藥交待
磺脲類藥物宜在飯前服，不然容易引發(fā)低血糖。短效的格列喹酮、格列吡嗪、格列齊特應(yīng)在餐前半小時服用，長效的格列本脲、格列美脲及格列齊特緩釋片、格列吡嗪控釋片在餐前即刻服用。兩種磺脲類藥物不可以聯(lián)用，或者自己增加藥量，否則會大大增加低血糖的風(fēng)險。
5、不良反應(yīng)
磺脲類藥物最常見的不良反應(yīng)為低血糖癥。
1、作用特點
格列奈類藥物也屬于胰島素促泌劑，其“快開”作用顯著增強(qiáng)進(jìn)食后早時相胰島素分泌，從而控制餐后高血糖?！翱扉]”作用不會同時導(dǎo)致基礎(chǔ)和/或第二時相胰島素分泌的升高，不增加胰島素的分泌總量，從而避免高胰島素血癥，減少低血糖風(fēng)險，并避免過度刺激胰島β細(xì)胞，理論上具有一定的保護(hù)胰島β細(xì)胞功能的作用。
2、代表藥物
主要包括瑞格列奈、那格列奈及米格列奈
3、臨床選擇
格列奈類藥物主要適用具有一定胰島細(xì)胞功能的2型糖尿病患者；腎功能不全者也可以應(yīng)用，尤其“瑞格列奈”可以在腎功能不全患者中安全應(yīng)用，但5期腎衰禁用。
4、用藥交待
這類藥物每日口服三次，在三餐前15分鐘左右服用，其服用靈活，進(jìn)餐前服用，不進(jìn)餐不服藥，無論每日進(jìn)餐幾次，只要每餐前服用即可，特別適合吃飯沒規(guī)律的人群。
5、不良反應(yīng)
格列奈類藥物也能引起低血糖，盡管發(fā)生率低且程度較輕，但也需要定期監(jiān)測血糖。
1、作用特點
雙胍類通過減少葡萄糖被釋放到血液中；減輕體內(nèi)細(xì)胞對胰島素的抵抗性，提高身體利用葡萄糖的能力，以及促進(jìn)細(xì)胞攝取利用葡萄糖而降低血糖，該藥是第一個被證明能預(yù)防糖尿病或延緩糖尿病發(fā)生的藥物。二甲雙胍以副作用少、藥物應(yīng)用相對安全著稱，禁忌證很少，但孕婦、哺乳期及10歲以下兒童不宜使用。
2、代表藥物
二甲雙胍，臨床有不同的劑型：二甲雙胍片（膠囊）、二甲雙胍緩釋片（膠囊）、二甲雙胍腸溶片（膠囊）。
3、臨床選擇
該藥主要應(yīng)用于2型糖尿病的治療，但對于1型糖尿病，聯(lián)用后，能夠降低10%的胰島素用量，從而減少了使用胰島素所帶來的體重增加風(fēng)險（但不主張用于10歲以下的患兒）。
4、用藥交待
小劑量開始、逐漸加量，是減少治療初期胃腸道不良反應(yīng)的有效方法。單獨服用二甲雙胍，不會引起低血糖；且沒有任何確切證據(jù)表明二甲雙胍的使用與乳酸性酸中毒有關(guān)，只有在腎功能受損（eGFR ＜45mL/min/1.73m^2）和低氧血癥的患者中，由于這兩種疾病容易發(fā)生乳酸的蓄積，此時不建議使用二甲雙胍；長期服用二甲雙胍可引起維生素 B12水平的下降，可以適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12。一般而言，只要按量服用，絕大多數(shù)的副作用都可以避免。
5、不良反應(yīng)
主要集中在引起胃腸道反應(yīng)、低血糖、誘發(fā)乳酸性酸中毒及影響維生素B12的吸收。
1、作用特點
α-糖苷酶抑制劑通過抑制淀粉類食物所產(chǎn)生的糖類在小腸前部分的吸收，降低因進(jìn)餐而導(dǎo)致的餐后血糖的升高，并間接改善空腹血糖，十分適合以米、面等碳水化合物為主食的中國糖尿病人，被稱為“最適合中國人飲食習(xí)慣的降糖藥”。
2、代表藥物
這類藥包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
3、臨床選擇
可以用于2型糖尿病，也可以用于1型糖尿病，用以幫助控制餐后血糖。
4、用藥交待
α-糖甘酶抑制劑服用時應(yīng)該嚼碎，與第一口飯一起咽下，這樣能夠更好達(dá)到延緩食物吸收的目標(biāo)，一般一日口服三次。服用α-糖甘酶抑制劑發(fā)生低血糖時不能吃含糖飲料、綿白糖、白砂糖這些主要成分是蔗糖的“糖”，要直接喝葡萄糖水、口服葡萄糖片才管用。
5、不良反應(yīng)
因為延緩食物吸收，糖類在小腸內(nèi)分解及吸收時間變長，在腸停留時間也延長，該藥可導(dǎo)致腸道細(xì)菌酵解產(chǎn)氣增多，引起排氣次數(shù)增多，腹脹、腹痛、腹瀉等副作用。隨著服藥時間的延長，這種情況可能會緩解。
1、作用特點
噻唑烷二酮這類增加外周組織對胰島素的敏感性，又被稱為“胰島素增敏劑”，它們可以直擊胰島素抵抗，協(xié)助其他降糖藥物發(fā)揮更好的降糖作用，又不會對胰島β細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用。可以減慢胰島β細(xì)胞功能的衰退，幫助晚期糖尿病患者解決胰島素抵抗并減少糖尿病并發(fā)癥。
2、代表藥物
噻唑烷二酮類降糖藥以羅格列酮、吡格列酮為代表
3、臨床選擇
用于2型糖尿病的預(yù)防和治療；
4、用藥交待
一日口服一次，服用時間與吃飯的時間沒有特殊要求。
5、不良反應(yīng)
最常見的副作用：浮腫和肝功能異常，所以心功能不全及肝功能異常者慎用。
1、作用特點
DPP-4抑制劑通過影響胃腸道對血糖代謝的調(diào)節(jié)而起到降低血糖的作用，屬于二線降糖藥，可以降低空腹血糖和餐后血糖，保護(hù)胰島β細(xì)胞并抑制體內(nèi)某些升血糖激素的分泌。具有抑制食欲，減慢胃的排空速度的作用，適合食量大的2型糖尿病患者；不同的 DPP-4 抑制劑，均有保護(hù)心血管、腎臟的作用；副作用?。簡为殤?yīng)用時，基本不會引發(fā)低血糖。
2、代表藥物
DPP-4 抑制劑包括了利格列汀、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀。
3、臨床選擇
DPP-4抑制劑一般用于沒有糖尿病酮癥酸中毒的成人2型糖尿病患者，不推薦孕婦、哺乳期婦女和患有嚴(yán)重胃腸道疾病患者使用。
4、用藥交待
DPP-4抑制劑服用方便，可于餐前、餐時或餐后服用，沒有特別的限制。其中，維格列汀需每日兩次服藥，其余DPP-4抑制劑只需每日服用1次。
5、不良反應(yīng)
DPP-4抑制劑不良反應(yīng)包括：鼻咽炎、頭痛、惡心、嘔吐，便秘、上呼吸道感染：過敏、肝功能受損等，但不多見。
1、作用特點
SGLT-2抑制劑主要作用于腎臟近曲小管的SGLT-2，抑制其對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄而降低血糖水平。 SGLT-2 抑制劑可以改善 HbA1c，同時幫助患者減肥及降低血壓，并且SGLT-2抑制劑可通過改善腎小球高濾過狀態(tài)而發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。
2、代表藥物
目前已經(jīng)上市藥物品種如下：卡格列凈、達(dá)格列浄、恩格列凈、依格列凈、魯格列凈以及托格列凈。目前國內(nèi)有3款列凈類藥物上市：①達(dá)格列浄（安達(dá)糖）；②恩格列凈（歐唐靜）；③卡格列凈（怡可安）
3、臨床選擇
SGLT-2抑制劑可以應(yīng)用于成人2型糖尿??；當(dāng)飲食和運(yùn)動不能使血糖得到滿意控制或二甲雙胍不能耐受時，可單獨使用；也可與其他口服降糖藥物及胰島素聯(lián)合使用；由于獨特的藥理作用，需要患者有一定的腎功能，對腎小球濾過率有要求。
4、用藥交待
SGLT-2抑制劑只需每天吃1次，十分方便。
5、不良反應(yīng)
SGLT-2抑制劑的不良反應(yīng)主要包括：泌尿生殖道感染，在使用過程中, 如果發(fā)生感染，暫停SGLT-2抑制劑，抗感染治療；糖尿病酮癥酸中毒（很少見）。
