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對靜脈溶栓患者，從入院到溶栓（door to needle time）應(yīng)爭取在 60 min 內(nèi)。

突發(fā)以下局灶或全面性神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，應(yīng)考慮腦卒中可能，快速就診：

1. 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木

2. 一側(cè)面部麻木或口角歪斜

3. 說話不清或理解語言困難

4. 雙眼向一側(cè)凝視；

5. 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊

6. 眩暈伴嘔吐

7. 既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐

8. 意識(shí)障礙或抽搐

可簡單記憶為 FAST（如下圖）

Face 是否口角歪斜

Arms 雙側(cè)手臂是否可正常抬舉

Speech 是否有發(fā)音含糊或不能理解別人的話

Time 時(shí)間就是大腦，盡快撥打 120 及時(shí)就診

時(shí)間：起病急緩（急性起?。?，癥狀出現(xiàn)時(shí)間（重要，可判斷血管再通時(shí)機(jī)，睡眠中起病者以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間為準(zhǔn)）；

癥狀：神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展情況；

既往史：癲癇、偏頭痛、創(chuàng)傷病史，藥物濫用史，用藥史（抗血小板、抗凝藥）；心腦血管疾病危險(xiǎn)因素。

評估生命體征等的一般查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體。用卒中量表評估病情嚴(yán)重程度，如美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）。

常規(guī)檢查

• 影像學(xué)檢查：首選頭平掃 CT，識(shí)別顱內(nèi)出血和非血管性病變。卒中患者應(yīng)行血管檢查，如頸部血管超聲、TCD、MRA 或 CTA 等，但不應(yīng)因此延誤溶栓時(shí)機(jī)。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)盡早行腦血管影像學(xué)檢查，如 CTA、MRA 或 DSA

• 血常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)

• 心電圖和心肌缺血標(biāo)志物

• 凝血（PT、APTT、INR）

• 氧飽和度

根據(jù)具體情況選做檢查

毒理學(xué)篩查、血液酒精水平、妊娠試驗(yàn)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ毖酰?、腦電圖（癲癇）、腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT 未顯示或懷疑顱內(nèi)感染）

• 排除其他非血管性因素，如癲癇、偏頭痛、頭部外傷等，判斷是否為卒中；根據(jù)頭顱影像學(xué)，判讀卒中為出血性還是缺血性。

• 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：影像學(xué)無責(zé)任病灶，且癥狀/體征不超過 24 小時(shí)。TIA 持續(xù)時(shí)間一般不超過 0.5~1小時(shí)，不要因診斷延誤溶栓時(shí)機(jī)。

• 缺血性腦卒中或腦出血：用 NIHSS 評分評估卒中嚴(yán)重程度，Glasgow 昏迷評分評估昏迷情況。

• 蛛網(wǎng)膜下腔出血：Glasgow 昏迷評分，Hunt-Hess 量表、Fisher 量表，PAASH 量表和 WFNS 量表。

監(jiān)測生命體征，開通靜脈通路，管理血糖、血氧、血壓和體溫，蛛網(wǎng)膜下腔出血者注意低鈉血癥。注意不同疾病血壓管理有所不同，且目前仍存在爭議。

1.1. 血壓管理

擬行溶栓者：血壓應(yīng)控制于收縮壓 ＜ 180mmHg，舒張壓 ＜ 100mmHg。

不溶栓者：血壓持續(xù)升高，收縮壓 ≥ 200mmHg 或舒張壓 ≥ 110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病時(shí)，可予謹(jǐn)慎降壓，并嚴(yán)密觀察血壓變化。

低血壓應(yīng)積極處理，避免低灌注。

1.2. 血管再通：盡早，嚴(yán)格掌握禁忌證和適應(yīng)證

靜脈溶栓：首選，起病 3 小時(shí)內(nèi)，或 3~4.5 小時(shí)，可考慮 rtPA 靜脈溶栓，4.5~6 小時(shí)可考慮尿激酶。

血管內(nèi)介入：嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。

- 機(jī)械取栓：起病 8 小時(shí)內(nèi)的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞，或起病 24 小時(shí)內(nèi)的后循環(huán)大血管閉塞；

- 動(dòng)脈溶栓：起病 6 小時(shí)內(nèi)的前循環(huán)閉塞，或起病 24 小時(shí)內(nèi)的后循環(huán)大血管閉塞。

靜脈溶栓過程中注意監(jiān)測血壓及神經(jīng)功能：前 2 小時(shí)每 15 分鐘一次，之后 6 小時(shí)每 30 分鐘一次，隨后 16 小時(shí)每小時(shí)一次；如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化，立即停止并復(fù)查頭 CT。

溶栓后 24 小時(shí)復(fù)查頭 CT。

1.3. 抗血小板：不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證者應(yīng)盡早口服阿司匹林 150~300 mg/d（急性期后可改為預(yù)防劑量 50~325 mg/d）。溶栓治療者在溶栓 24小時(shí)后使用。不能耐受阿司匹林者可考慮使用氯吡格雷等。

1.4. 抗凝：大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者不推薦無選擇地早期抗凝治療。

1.5. 改善腦血循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)。

1.6. 二級(jí)預(yù)防：急診處理后，完善病灶評估（頭 MRI + T2*），完善血管病變檢查、心臟評估，進(jìn)行病因分型，評估危險(xiǎn)因素，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行。如房顫患者適時(shí)進(jìn)行抗凝、顱外頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄者進(jìn)行干預(yù)、高血壓者于發(fā)病數(shù)天后開始降壓等。

主要卒中風(fēng)險(xiǎn)因素

「腦出血（ICH）是指出血直接進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)」

血壓管理：2014 年中國指南建議對于收縮壓 ＞ 220mmHg 的患者，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物，對于收縮壓 ＞ 180mmHg 的患者，可以用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，可把將 160/90mmHg 作為參考的降壓目標(biāo)。

研究顯示，將收縮壓控制在 140mmHg 以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良事件的發(fā)生，但對 3 個(gè)月的病死率和致殘率沒有明顯改善。

藥物治療：依據(jù)病因?qū)?yīng)治療。如：使用抗栓藥物出現(xiàn)出血立即停藥，口服華法林可使用拮抗藥物。

手術(shù)治療：神經(jīng)外科評估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。

「蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指出血進(jìn)入包圍腦的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液中」

血壓管理：積極控制血壓，保持在收縮壓 < 160mmHg，平均動(dòng)脈壓 > 90 mmHg。

治療：預(yù)防并發(fā)癥。對于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，以介入及手術(shù)治療為主。預(yù)防再出血的根本措施為去除動(dòng)脈瘤等病因。

腦水腫與顱高壓：臥床，甘露醇，發(fā)病 48 小時(shí)內(nèi) 60 歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴顱高壓者→腦外科會(huì)診評估去骨瓣減壓術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益

梗死后出血：癥狀性出血轉(zhuǎn)化停用抗栓藥物，病情穩(wěn)定 10 天至數(shù)周后權(quán)衡利弊開始抗凝、抗血小板治療

吞咽困難：進(jìn)食前可采用飲水試驗(yàn)評估吞咽功能，根據(jù)預(yù)期恢復(fù)時(shí)間選用鼻胃管、胃造口幫助進(jìn)食

肺炎：誤吸是主要原因（意識(shí)障礙、吞咽困難是主要危險(xiǎn)因素）

尿路感染：主要繼發(fā)于尿失禁及尿潴留后留置導(dǎo)尿管

深靜脈血栓形成和肺栓塞：缺血性卒中患者滿足 Virchow 三要素

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作者：噬辣性粒

審閱：北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 彭斌教授 范思遠(yuǎn)醫(yī)師

編輯：獼猴桃皮

質(zhì)控：小二仙草