涼膈散與防風通圣散之辨析　　導讀：學習經方的朋友也不要忽視了時方，關鍵是如何用、什么情況下用，用對了，效果是一樣神奇的，我們學習不該有門戶之見。　　一初中男孩，不幸感冒，遂咳嗽，口苦，咽喉干燥而微痛，頸淋巴稍腫大，依慣例疏小柴胡湯加桔梗石膏二劑，結果不但不效反更高熱，無汗，大渴，咽喉腫赤且劇疼，二日已不大便，脈弦數而實，舌質紅赤苔卜?！　∮腥河烟岬搅朔里L通圣散這個方，安老師說：防風通圣散是內解熱通便，外驅風散寒，表里雙解之方。與防風通圣相比，本案也有表實郁閉不開而無汗。但細分起來，性質又有不同，本案外無風寒，但有表郁，無汗嘛。一有惡寒，一無惡寒。本案大渴，高熱，又加大便不通，脈又弦實，顯為內熱熾盛。這種情況即可用硝黃，以釜底抽薪。但這么高熱熾盛，卻無汗出，又不惡寒，我們就應選用既有利于解內熱，同時又利于開表郁的藥，如梔、翹、薄荷等，再加竹葉這味通小便、解表郁的藥。我認為：涼膈散較好，好似此方專為本案打造之方?！　￡P于表郁證，在《傷寒論》只略微提了一提。如麻黃湯證的無汗、脈浮緊就是表郁證，而葛芩連、麻杏石甘等仍屬陽明，表未全閉。《傷寒論》一書對此概念比較模糊，我們暫叫“表郁”好了?！　鲭跎ⅲ骸　√幏剑捍簏S（二錢），連翹（四錢），黃芩、薄荷、山梔子、樸硝、甘草，各一錢?！　」δ苤髦危夯鹱C通治?！　∮梅ㄓ昧浚荷献饕环?，水二鐘，入蜜一匙，竹葉十片，煎至三五沸，去滓，溫服，不以時候?！　”痉匠鲎院蛣┚址?，汪訒庵編寫醫(yī)方集結列為瀉火之劑。此方雖然一片寒涼，其原本就是仿自傷寒論之調胃承氣湯。故潘思敬說，“仲景調胃承氣湯，后人加味一變而為涼膈散，再變?yōu)榉里L通圣散。”　　以藥物配合分析之，此涼膈散之應用目標為實熱便秘，專瀉膈以上之實火。除治白喉，急性扁桃腺炎之外，如小兒鵝口瘡，鵝口瘡菌寄生口腔粘膜生灰白點癥狀之危重時，或急性中耳炎，耳下腺炎等癥，在便秘高熱之際，都有應用機會。本方加石膏較好用?！　〈朔皆溆兄袢~蜜煎，而無桔梗。但日本通行有桔梗，而不用竹葉，想為療咽喉之藥而變通。我認為上面那個病案，因無汗高熱以加竹葉較妥，有利于通小便而汗出泄熱?！　∥覀冊俳栌谩端拇ㄖ嗅t(yī)》1984年第06期上的一則醫(yī)案：路××，男，五十六歲。一九七四年九月二十四日初診。因遭受雨淋而病，用中西藥治療兩日無效果，證見陣發(fā)寒戰(zhàn),牙擊有聲，時蓋衣被，時欲撤去，身熱無汗(體溫39.1℃)，全身酸痛，口苦心煩，大便微干，小便赤澀而痛，舌苔黃，舌尖赤，脈數有力而緊。　　安老師認為這恐怕就是個防風通圣散證。小便赤澀。舌苔黃，大便微干。小便不利的大便時干時溏可以下，見《傷寒論》第242條：病人小便不利。大便乍難乍易。時有微熱。喘冒（一作怫郁）不能臥者。有燥屎也。宜大承氣湯?！　榱思由顚Ψ里L通圣散的理解，我們選錄了高建忠教授的一篇短文和黃煌教授的一則醫(yī)案，供大家學習、參考?！　「?：高建忠教授的《防風通圣散方解》：　　吳昆在《醫(yī)方考》中對防風通圣散的方解較為精彩：“防風、麻黃，解表藥也，風熱之在皮膚者，得之由汗而泄；荊芥、薄荷，清上藥也，風熱之在巔頂者，得之由鼻而泄；大黃、芒硝，通利藥也，風熱之在腸胃者，得之由后而泄；滑石、梔子，水道藥也，風熱之在決瀆者，得之由溺而泄。風淫于膈，肺胃受邪，石膏、桔梗，清肺胃也，而連翹、黃芩，又所以祛諸經之游火；風之為患，肝木主之，川芎、歸、芍，和肝血也，而甘草、白術，又所以和胃氣而健脾。劉守真氏長于治火，此方之旨，詳且悉哉！”　　上下、表里分消，氣血、三焦同治，充分體現了劉河間治熱“不使少有怫郁”的組方用藥特點。正如王旭高在《退思集類方歌注》中所言：“此為表里、氣血、三焦通治之劑?！薄　‘敶t(yī)家冉雪峰在《冉氏方劑學》中也指出：“按此方劉完素用治風熱壅盛，表里三焦皆實等證。查此方為通表通里，和氣和血，調整二便，疏利三焦之方。藥味雖多，秩然不紊，如韓候將兵，多多益善……查河間平生諸詣力，長于治火，火郁發(fā)之，此方內外上下，氣分血分，無所不到，意義實為周匝?！薄　∮捎诜街惺褂昧水敋w、芍藥、白術等藥，古人認為本方瀉中寓補，瀉而不傷正。如喻嘉言在《醫(yī)門法律》中指出：“此方乃表里通治之輕劑，用川芎、當歸、芍藥、白術以和血益脾。所以汗不傷表，下不傷里，可多服也。”　　實際上，方中當歸、芍藥、白術用量較小，川芎、當歸、芍藥僅起和血之用，白術有健脾之功，與人參、黃芪、熟地、白芍等護正自然有別。在大隊清瀉藥中，是不可能做到“汗不傷表，下不傷里”的?！　≈劣谒^本方為“輕劑”，可“多服”，也值得商榷。費伯雄在《醫(yī)方論》中即指出：“雖云通治一切內外諸邪，然必如注中表里三焦俱實者，方可用。否則，硝、黃之峻烈，石膏、滑石之沉寒，尋常之癥，豈能堪此？”　　證之臨證，本方的適應證往往為體壯熱實者。至于是否可“多服”、是否為“重劑”，主要取決于用量。　　附2：黃煌教授的經不調、雀斑、便秘案　　女，34歲?；颊哂?006年10月14日就診于南京中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂門診部黃師處。工人，形體壯實，身高165cm左右，體重75公斤。膚色偏黑，毛孔較粗。月經不調，半個月一次，服用中藥調理后本月時間正常；雀斑，經前臉上有痤瘡；月經有異味；便秘；患者脾氣暴躁，食欲旺盛，飲食沒有規(guī)律，喜葷食，下肢皮膚粗，干燥；舌暗淡苔白?！　↑S師處以防風通圣散方：防風10克，荊芥10克，制大黃6克，連翹12克，黃芩10克，薄荷6克，生石膏12克，生麻黃6克，山梔6克，當歸10克，川芎 6克，白芍12克，白術10克，桔梗6克，澤瀉10克，六一散15克（包煎），干姜6克，紅棗30克。十五劑藥，每劑藥煎三袋，服用三周。一個月后患者自覺較為舒適，臉上雀斑好轉，月經正常，服藥期間大便通暢。