略論慢性心衰的經(jīng)方辨治
2014-06-0820:05
慢性心衰的經(jīng)方辨治思路
慢性心力衰竭是多種心血管疾病發(fā)展中的一個(gè)病理過程，也是各種心血管疾病的最終歸宿。慢性心衰歸屬中醫(yī)的“驚悸怔忡”、“胸痹”、“喘咳”、“水腫”、“虛勞”等范疇。其主要臨床表現(xiàn)為心慌氣喘,不得平臥, 煩躁不安, 腹大脛腫, 小便短少, 惡寒肢冷, 皮膚紫紺, 舌胖, 脈數(shù)。在祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中,對(duì)心衰早有論述。如《素問·藏氣法時(shí)論》云:“心病者, 日中慧, 夜半甚,平旦靜?！泵鞔_指出心水病人常在夜間發(fā)作或加重的顯著特點(diǎn)。在《金匱要略》里描述心衰:“心水者, 其身重而少氣, 不得臥, 煩而躁,其人陰腫。”明確指出了心水病的病名和主要癥狀與體征。
《傷寒論》認(rèn)為心衰雖然病情復(fù)雜，表現(xiàn)不一，但病位多在少陰，病性多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。本虛表現(xiàn)心之氣、血、陰、陽虛衰，標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為痰飲、血瘀、水?；ソY(jié)。心主血脈，血脈運(yùn)行全賴心中陽氣的推動(dòng),可謂“有一分陽氣，便有一分生機(jī)”，《醫(yī)學(xué)入門》曰：“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝?！毙闹枤馓澨摚膭?dòng)無力，血行滯緩，血脈瘀阻，從而出現(xiàn)心衰；血瘀亦可導(dǎo)致水飲停積，所謂“血不利則為水”；瘀血，水飲雖繼發(fā)于陽氣虧虛，但一旦形成又進(jìn)一步損傷陽氣，形成由虛致實(shí)，由實(shí)致虛的惡性病理循環(huán)。根據(jù)心衰的不同病因和臨床病理表現(xiàn)，可將慢性心衰主要分為心氣虛、心陽虛、心陰血虛、水飲凌心、氣滯血瘀、氣虛血瘀、心腎陽衰等證型，臨床辯證當(dāng)從以下幾方面著手：
（1）首辨病因，積極治療原發(fā)?。盒墓δ懿蝗歉鞣N器質(zhì)性心臟病發(fā)展的終末階段，其原發(fā)病變得到積極治療，就不會(huì)加劇心衰。如復(fù)感外邪，或勞倦過度，或病后失調(diào)，或憂思內(nèi)傷等諸多因素則更傷正氣，耗竭心力。感染、過度體力活動(dòng)、情緒刺激等多種因素，?？烧T發(fā)及加重心衰。如患者因風(fēng)心而致心衰，慢性心功能不全者，雖然病位在心，但其病情傳變與風(fēng)濕能否有效控制密切相關(guān)。故仲景特別強(qiáng)調(diào)太陽病的正確治療，在寒邪侵犯肌表時(shí)，及時(shí)發(fā)散在表之寒濕或溫化寒飲，可控制病變向少陰內(nèi)陷。肺心病病人常常由于受寒而誘發(fā)加重，多表現(xiàn)為外寒里飲，小青龍為正治方：病人有水氣凌心,痰飲阻肺時(shí)，可出現(xiàn)心悸不寧, 胸悶氣喘, 不得平臥, 咳吐痰涎, 下肢浮腫, 小便短少,舌胖苔白,脈滑數(shù)等脾腎陽虛,水飲內(nèi)停表現(xiàn)。即可治以 溫陽化飲,祛痰利水法，方選小青龍湯加減，兼喉中痰鳴，加杏仁、射干、款冬花以化痰降氣平喘，兼水腫甚者加茯苓、豬苓利水消腫。
（2）次辨病位，分清臟腑經(jīng)絡(luò)
心衰病位在心，但不局限于心。與肺、脾、腎、肝相關(guān)?？梢哉f是以心為本,五臟相關(guān).因?yàn)樾臑槲迮K六腑之大主,心有病可引起多臟腑功能衰竭.反之肺、脾、腎、肝病變,發(fā)展和傳變,也可累及于心.故傷寒論論心衰的治療有用炙甘草治療心陰陽兩衰,也有從脾論治的“心中悸而煩”用小建中湯,從腎論治的真武湯,“往來寒熱,胸脅苦滿……心下悸,小便不利”用小柴胡湯.在心衰病變過程中,還往往兩臟同病或數(shù)臟同病.病理變化為心肺氣虛者，則胸悶氣短，咳嗽，咳痰，甚則咯血。心肺氣陰兩虧，心血內(nèi)瘀，神失潛藏，則心悸怔忡，動(dòng)則加劇。虛熱內(nèi)迫，則盜汗，心煩失眠，兩顴潮紅。心腎陽虛，水飲泛溢，上則凌心射肺，而見心悸喘急，下則膀胱氣化不利，而見尿少浮腫。病延日久，正氣大虧，五臟陰陽俱虛，心陽欲脫，則心胸憋喘，汗出肢冷，脈微欲絕?！秱摗妨?jīng)辨證，就是辨病位，分清臟腑經(jīng)絡(luò)，病在何臟何經(jīng)，孰輕孰重.尤其當(dāng)辨別是以心肺為主還是以心腎為要，大凡早期,以喘、腫之證為主，多為心肺腎臨床表現(xiàn)突出，從心肺腎入手治療,喘平腫消，而心衰后期,從脾肺、心脾入手，補(bǔ)肺健脾或補(bǔ)益心氣健脾。
（3）三辨病性，審查寒熱陰陽：慢性心衰多屬于少陰心腎虧虛之證。少陰氣陰兩虛，氣不行血，陰不化血，心血內(nèi)瘀，心失所養(yǎng)，則心悸怔忡，動(dòng)則尤?。粴馓?，則神疲乏力；血虛清竅失養(yǎng)，則頭暈；陰虛內(nèi)熱，則盜汗、顴紅；熱擾心神，則心煩失眠。表現(xiàn)出虛熱之癥候；心腎陽虧，心脈瘀阻，則心悸胸悶，面色青紫；腎陽虛衰，腎府失養(yǎng)，則腰酸；寒凝血脈，則畏寒肢冷；水飲內(nèi)停，上凌心肺，則喘急、咳嗽、咳白泡沫痰；下停膀胱，氣化不利測(cè)尿少；泛溢肌膚，則全身水腫，舌黯淡，苔白，脈沉細(xì)或結(jié)代，表現(xiàn)為心腎陽虛的里虛寒癥候，多為心衰晚期，在上述各種病機(jī)發(fā)展的過程中常陽虛與陰虛并見，痰濁與瘀血水飲共存，在辨治過程中，辨病性，審查寒熱陰陽根據(jù)病機(jī)的側(cè)重進(jìn)行化裁治療就顯得尤為重要。心衰由肺部感染而加重，臨床上有咳嗽咳黃痰，發(fā)熱諸證，同時(shí)有下肢水腫，四肢不溫、畏寒等證，此上寒下熱。臨證時(shí)當(dāng)分清寒熱，觀肺熱證急，清解肺熱而不忘下焦陽氣虛，避免用藥寒涼而熄已殘之陽。宜于交通陰陽方中佐入清解肺之品。
（4）四辨虛實(shí)，正邪孰強(qiáng)孰弱
心衰一證按中醫(yī)理論屬本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛多由心病久病不愈或失治誤治，遷延數(shù)年而來；亦有少數(shù)病人由于重病大疾病導(dǎo)致臟器受損而致。虛多表現(xiàn)為心氣血陰陽不足，正氣虧損失調(diào)為本。而標(biāo)實(shí)則為淤血、痰飲內(nèi)停為標(biāo)。其產(chǎn)生原因有外淫內(nèi)傷，致水濕痰飲內(nèi)停；或本臟陽氣虛衰，痰濁水飲乘侮，上凌于心；或內(nèi)有宿痰郁火；或外感時(shí)邪，凡此種種均可導(dǎo)致痰瘀阻閉心絡(luò)的標(biāo)實(shí)。痰瘀阻絡(luò)是心衰的病理產(chǎn)物,又是發(fā)病的重要因素，往往進(jìn)而加重病情和癥狀。故其病性為虛實(shí)夾雜之重癥，臨床治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，辨清虛實(shí)緩急,急則治標(biāo),或標(biāo)本兼顧,先控制新感；緩則治本.運(yùn)用補(bǔ)虛和驅(qū)邪法時(shí)應(yīng)根據(jù)虛實(shí)的側(cè)重不同靈活運(yùn)用。所以《傷寒論》治療心衰，注重六經(jīng)辨證,分清表里虛實(shí)盛衰.
（5）五辨陰陽，溫補(bǔ)陽氣為上
鑒于心衰病理為本虛標(biāo)實(shí)，,治療原則當(dāng)以扶正補(bǔ)虛為主,驅(qū)除實(shí)邪為輔.扶正補(bǔ)虛的治療關(guān)鍵，傷寒論認(rèn)為是以溫補(bǔ)陽氣為上。因?yàn)樾乃ト站茫从胁缓膿p陽氣者，其臨床多表現(xiàn)為心腎陽虛、心肺氣虛、心肺陽虛、心脾氣虛，間或挾有水、瘀、痰、濕。均可溫陽為主,輔以通絡(luò)利水以治之.心衰者因心脾腎俱病,水液代謝障礙,水腫在所難免，其形成多與腎陽虛不能化氣行水，脾氣虛不能轉(zhuǎn)運(yùn)、肺氣虛不能通調(diào)水道有關(guān)，其中最重要處在心腎陽虛，溫腎陽散水氣為其治療大法，佐入健脾宣肺之藥?！兜は姆ā吩疲骸八[因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)參以參術(shù)補(bǔ)脾，使脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行!”
1、水氣凌心,痰飲阻肺證
癥見：心悸不寧,胸悶氣喘, 不得平臥, 咳吐痰涎, 下肢浮腫, 小便短少,舌胖苔白, 脈滑數(shù)。心悸不寧乃水氣凌心所致；胸悶氣喘、不得平臥,咳吐痰涎均是痰飲阻肺, 肺氣失宣之征；飲為陰邪, 易傷陽氣, 亦可出現(xiàn)下肢浮腫,小便短少等脾腎陽虛,水飲內(nèi)停表現(xiàn)。
治以: 溫陽化飲,祛痰利水；
方選小青龍湯加減，兼喉中痰鳴，加杏仁、射干、款冬花以化痰降氣平喘，兼水腫甚者加茯苓、豬苓利水消腫。
2、心氣虛弱，心陽不振證
癥見:心悸氣短,胸悶不舒,面白無華, 肢冷形寒, 體倦無力, 時(shí)時(shí)自汗, 浮腫腹脹, 小便短少, 舌質(zhì)淡, 脈沉細(xì)。心悸乃心陽不振, 氣血不足,心脈失養(yǎng)所致；胸悶不舒為心陽痹阻；心陽虛不能上榮面色蒼白，形寒肢冷、體倦無力乃陽虛氣衰不能外達(dá)體表及四肢所致；時(shí)時(shí)自汗屬衛(wèi)陽不固；浮腫腹脹,小便短少責(zé)之心腎陽虛, 水津失布, 氣化失司；舌質(zhì)淡, 脈沉細(xì)亦為心陽不振,心氣虛弱之象。
治以:補(bǔ)益心氣,溫陽利水。
方選:桂枝甘草龍骨牡蠣湯合桂枝人參湯溫補(bǔ)心陽，安神定悸。陽虛水飲甚者，多見于因心血不足、水飲瘀血阻滯的老年人，這與老年人臟腑功能衰退，脾胃虛弱，陽氣不足有關(guān)，可更加苓桂術(shù)甘湯奏溫陽強(qiáng)心、寬胸通脈的功用。
3、心陰暗耗,心血虧虛證
癥見：心悸怔忡,頭暈?zāi)垦?夜寐多夢(mèng), 顴紅盜汗, 咽干舌燥，舌質(zhì)紅，有裂紋少津, 脈結(jié)代，細(xì)數(shù)。心病日久,心陰暗耗,心陽偏亢,故心悸怔忡；虛陽上擾，頭暈?zāi)垦?；夜寐多?mèng)乃心神失養(yǎng),神不守舍之故；顴紅盜汗, 舌紅少津, 脈弱而細(xì)數(shù)皆為心陰不足,心血虧虛, 陰虛生內(nèi)熱之象。
治以: 滋陰降火,養(yǎng)血利水。《傷寒論*辨太陽病脈證并治》：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！?/font>
方選:炙甘草湯合用桂枝加桂湯，具有氣陰(血)雙補(bǔ)、益陰和陽、宣通氣血以治本，活血祛痰、寧神復(fù)脈以治標(biāo)之功效，攻補(bǔ)并用，補(bǔ)而不滯，祛邪不傷正，故能使陰陽和，氣血暢，心動(dòng)悸自除。當(dāng)兼有痰瘀互阻者，加丹參、赤芍、路路通、桃仁等活血祛瘀，兼有痰濁，適去阿膠，麥冬，麻仁等滋膩品，酌加茯苓、薤白，桔梗等。
4、氣滯血瘀,心脈痹阻證
主癥: 心悸不安,胸部憋悶刺痛, 不能平臥,腹脹浮腫肢冷, 唇甲青紫, 舌質(zhì)紫, 脈細(xì)澀。心脈痹阻, 血運(yùn)無力, 心神失養(yǎng),則心悸不安；氣滯血瘀,不通則痛, 故胸部憋悶刺痛, 不能平臥；腹脹浮腫肢冷, 乃氣血運(yùn)行不暢, 脾失健運(yùn), 水濕溢于肌膚之間,陽氣不能達(dá)于四末；而唇甲青紫, 舌紫,脈澀均為氣滯血瘀之征。
治以: 活血化瘀,溫陽利水。
方選:血府逐瘀湯合真武湯加減。若血瘀兼氣虛者，可用人參、黃芪補(bǔ)益心氣；另外，葶藶子、北五加皮瀉肺利水，更有強(qiáng)心作用，澤蘭、地龍化瘀通絡(luò)，降低血液粘滯性，使利絡(luò)通水液代謝復(fù)其常道。
5、心腎陽衰，心陽欲脫證
許宏《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》：“脈沉無熱，四肢厥逆，脈微，陽氣內(nèi)虛，惡寒脈弱，大吐大下，元?dú)鈨?nèi)脫，若此諸癥……皆屬于陰也”。久病心腎陽衰，下焦陰寒盛極，不能啟真陽上承于心，故心腎不交而發(fā)病。由虛致瘀，心脈不通，心失所養(yǎng)故驚悸怔忡，胸憋心痛。證屬少陰陽衰，心陽欲脫。
治以：回陽通脈，宣通上下，鎮(zhèn)驚安神。方選：白通湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減?！秱?辨少陰病脈證并治》：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”再佐以四逆湯扶陽破陰，附子啟下焦之陽上承于心，干姜溫脾胃之陽開啟中焦之樞交通上下，諸藥合用，上下相通，能令真陽和會(huì)，諸癥可除。臨證可靈活選用巴戟天、葫蘆巴、仙靈脾、益智仁等補(bǔ)腎之品。
此外，若患者素體腎陽不足，則心脾之陽亦隨之而損，出現(xiàn)中焦虛寒，胸陽不運(yùn)，治以溫腎回陽，溫運(yùn)中陽，開痹散寒。
臨證還需注意以下問題隨癥化裁:
①痰與肺、脾、腎的關(guān)系。肺主氣，氣化則濕化；脾主濕，濕化則痰消。氣虛甚者，加黃芪、黃精；脾陽虛，與桂枝人參湯合用
②痰瘀交阻之病機(jī)。痰阻加重瘀血，瘀滯亦可加重痰阻，兩者膠結(jié)難解，互為因果，故化痰要配合通絡(luò)之品，如三七、紅花、川芎等。
③辨痰的屬性。濕痰合苓桂術(shù)甘湯；熱痰則合溫膽湯；痰重時(shí)可加浮海石、膽南星等化痰，而生地黃、白芍等滋陰膩滯之品少用。
④配合應(yīng)用理氣藥。氣順則痰消，氣行則血行，故流通氣機(jī)甚為重要，在化痰祛瘀同時(shí)，必須配以行氣之品，選用木香、佛手、枳實(shí)之類，避免呆滯。
故辨治時(shí)應(yīng)從整體出發(fā)，既要重視心之陰陽、氣血虛損及臟腑功能失調(diào)，又要注重痰濁、瘀血、氣滯之標(biāo)證，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧。
