看病友的留言多了，心中很多感慨，忽然想，假如比爾.蓋茨得了腎臟病會吃什么藥呢？
比爾.蓋茨有病，心里自然憤怒，賺下諾大的家業(yè)不容易，正是享受的時侯，不能成天和醫(yī)院為伍呀。所以急著四處打聽那里水平高，想快點治好。于是，意大利，美國，英國這些國際上腎臟病學(xué)領(lǐng)先的國家自然成了蓋茨的首選。蓋茨當(dāng)然不需要去排隊掛號，馬上會組成一個醫(yī)療團(tuán)隊，由各國公認(rèn)的，著名的，權(quán)威的腎病學(xué)家組成。
于是，這些學(xué)者會在蓋茨位于西雅圖的豪宅里開個會，大家拿著蓋茨的腎穿報告，各抒己見提出自己的治療計劃。日本的學(xué)者說，應(yīng)該用點魚油，因為我們國家的研究發(fā)現(xiàn)魚油對IgA腎病有好處，意大利的學(xué)者馬上反對，因為他們國家的實驗發(fā)現(xiàn)沒有這樣的作用。會議的組織者，自然是資格最老，名望最高，最懂人情世故的權(quán)威，一看，證據(jù)針鋒相對，誰也不想得罪，頂多一句話“再說吧”就會扔到一旁。其實，老權(quán)威的心理很容易理解：蓋茨不是一般人，如果讓他隨便吃某種藥，萬一過了幾年發(fā)現(xiàn)沒有效果，耽誤了病情，怎么向他解釋？如果過了幾年發(fā)現(xiàn)效果還可以，也不能去領(lǐng)功——“這不是拿我做試驗嗎？”豬八戒照鏡子里外不是人，還不如等等再說呢。
如果有人提出來用激素或者ACEI治療，馬上有好幾個國家的權(quán)威附和，“是的，是的，我們國家的研究也是這樣的結(jié)果”。沒做過這種研究的國家代表當(dāng)然只能選擇沉默，做了，但是效果不好者一聽，對方人多勢眾，自然也不好提什么不同意見，免得丟了國家的臉。高手過招，點到為止，大家心里都明白，科學(xué)的重要屬性就是重復(fù)性，別人都重復(fù)好幾遍，得到同樣的結(jié)果，自然不會有錯。于是組織者在最后的總結(jié)陳辭中就會隆重向蓋茨推薦這樣的方法——集體負(fù)責(zé)制就有這樣的好處，出了問題集體負(fù)責(zé)，和個人無關(guān)。
其實，教科書的編寫過程與此類似。教科書的目的是普及，是要廣大的醫(yī)生掌握并運用到病人身上。所以，只有那些證據(jù)硬，爭議少的方法才會登堂入室進(jìn)入教科書的殿堂。
而目前還不成熟，證據(jù)相互矛盾的東西，只能出現(xiàn)在非常專業(yè)的雜志里，供那些非常高級的專業(yè)醫(yī)生研究和討論.和老權(quán)威的想法一樣，都要愛護(hù)自己的名聲,誰也不敢把它寫進(jìn)教科書.也就不能隨隨便便把這樣的東西拿出來給病人用。
所以，如果我們國家的老百姓都能夠按照教科書的方法治療的話，人人都可以享受到和比爾.蓋茨一樣的治療效果,因為,給蓋茨開藥的權(quán)威和編寫教科書的權(quán)威,思路是一樣的,都是找那些證據(jù)硬,爭議少的方法。
如果你還不滿足，非要再找點比爾.蓋茨沒用過的“靈丹妙藥，丸丹膏散”。就好比在討論會上，中國的代表提出，有種中成藥效果也不錯，可以請蓋茨試試。因為其他的國家肯定不會研究這個東西，所以，對于這種沒有旁證的事情，組織的老權(quán)威肯定是分外小心。
“有什么證據(jù)呢？”
“沒有，說明書上是這么寫的”
這是什么話，那里有自己否定自己的說明書？所以，這樣弱智的話我國的代表自然說不出口。
“有，我自己看到幾例，吃了以后，長期沒有復(fù)發(fā)”，這樣沒有技術(shù)含量的話可以和病人說，對著醫(yī)生講這樣的話，聞?wù)吡⒓磿灥埂?br style="font-size: 21px;">“有，是在某某醫(yī)院觀察到的”，那么，請拿出數(shù)據(jù)吧，病人入選的標(biāo)準(zhǔn)是什么，有沒有雙盲，有沒有對照組，觀察了多長時間，觀察的終點是怎么設(shè)定的。這些問題都說不清楚，那又怎么證明確實有效呢？
作用既然證明不了，沒辦法，只好拋出另外一個賣點，“我們的中成藥沒有副作用”。
這話要讓比爾.蓋茨聽到一定笑掉大牙，Windows和XP這么牛的系統(tǒng)都免不了病毒，天下還真有免費的
| 那些腎病綜合征可能引起腎衰 |
發(fā)布時間：2006-8-19
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| 原發(fā)的腎病綜合征幾乎都有可能發(fā)展到腎衰的程度，只是幾率不同而已。影響患者發(fā)展到腎衰的問題我們稱之為“危險因素”。 其中，大家公認(rèn)的危險因素包括四個： 1：對激素的反應(yīng)性，換句話說，就是尿蛋白能夠減少到什么程度。如果是完全轉(zhuǎn)陰當(dāng)然是最好的結(jié)果，六版《內(nèi)科學(xué)》在腎綜的預(yù)后里提到FSGS時說“自然病史中非腎病綜合征患者10年腎存活率為90%，腎病綜合征為50%；而腎病綜合征對激素治療緩解者10年腎存活率為90%以上，無效者僅為40%”從這些數(shù)據(jù)看，蛋白尿的多少對腎綜的影響非同小可。 如果是尿蛋白不能轉(zhuǎn)陰，也要想盡辦法控制尿蛋白到2克/天以下，現(xiàn)在的觀點是如果腎綜患者尿蛋白持續(xù)2克以上超過兩年，則腎臟危險矣。這個結(jié)論和IgA腎病是一樣的，事實上，尿蛋白對大多數(shù)的腎病來說都是獨立的危險因素，所以，想盡辦法控制尿蛋白，大多數(shù)的腎病患者都會獲益非淺。 2：有高血壓的腎綜預(yù)后差，原因筆者會在以后的文章中探討，這里只是作為一個現(xiàn)象提出來。 3：已經(jīng)發(fā)生了腎功能不良的腎綜預(yù)后差，顯而易見的道理，因為已經(jīng)衰了自然更容易衰下去。但是此時必須排除那種急性的，暫時的腎功能衰竭，這樣的情況還是非常常見，原因可能是尿太少了引起代謝廢物排泄不暢。另外還有一種情況，我們稱之為“特發(fā)性腎功能衰竭”，可能是和腎間質(zhì)水腫腎小管被壓迫有關(guān)系。這兩種情況都不屬于預(yù)后不良的指標(biāo)。 4：病理類型，原發(fā)性腎綜包括8種病理類型，常見的四種,發(fā)展到腎衰的可能性依次為：FSGS最差；膜性腎病次之，因為此型系膜細(xì)胞沒有什么問題，不治療的情況下，10年后還是有80%以上的沒有問題；微小病變和輕度系膜增生型，激素效果良好，自然最低。 腎綜沒看好不等于難治性腎病綜合征
發(fā)布時間：2006-8-19
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難治性腎綜有明確的定義，但是仔細(xì)分析某些具體的“所謂”難治性腎綜病人，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)許多不規(guī)范的治療，這些問題可能是醫(yī)生引起的，也可能和病人有關(guān)系，如果是這些“人為”的問題導(dǎo)致腎綜反反復(fù)復(fù)治不好的話，則不屬于難治性腎綜的范疇。對此，處理的原則是再來一次規(guī)范的激素治療，而不是先考慮用環(huán)磷酰胺這些細(xì)胞毒的藥物。
經(jīng)過多年的總結(jié)，腎綜的治療原則就是三句話：初始量要足，減量要慢，維持要長。但是具體多足多慢多長并沒有明確的規(guī)定，腎綜的治療往往長達(dá)一年以上，每個患者又情況各異，所以不可能規(guī)定詳細(xì)和具體的方法去指導(dǎo)醫(yī)生。這就要求醫(yī)生既有審時度勢的大局觀又有處理細(xì)節(jié)問題的技巧，才能保證患者恢復(fù)健康。所以，醫(yī)生在治療腎綜時扮演的角色非常關(guān)鍵。
但是，說起來容易，做起來難。筆者在此說明一下有那些醫(yī)生的決策失誤或者患者“自作主張”會引起原本好治的腎綜變得“治不好了”。
腎綜的第一治療原則是初始量要足，這句話其實包含兩層含義——每天的劑量要夠和持續(xù)的時間要足夠長，缺一不可。有些醫(yī)生總是害怕激素的副作用，每天的量不足1mg/kg/d（兒童需要2mg/kg/d）時間不夠8周或者看到患者尿蛋白很快轉(zhuǎn)陰，不夠6-8周就急急忙忙地減量，這些問題都會導(dǎo)致患者或者尿蛋白難以轉(zhuǎn)陰或者很快復(fù)發(fā)。葉老形容“初始量是高樓大廈的地基，地基打不扎實，房子就容易塌”，可見開始階段的重要。
有兩種特殊情況：假如此時做過腎穿發(fā)現(xiàn)是FSGS，8周沒有轉(zhuǎn)陰也不能說就是真正的難治性腎綜；或者是那些對激素不敏感者，這些人吃了足量激素竟然沒有什么副作用，就象沒事人似的，臉也不胖體型也不變，這兩種情況都可以把激素放寬到12周，病情有可能得到緩解。
減量要慢的原則在每天的激素減到0.5mg/kg/d以后顯的非常重要，而且越往后越慢，到每天10mg或者隔天20mg的維持量時要維持半年以上。這段時間，患者往往轉(zhuǎn)為門診治療，是不是完全按照醫(yī)生的處方的吃藥就很成問題——體形臉型皮膚的改變更是令少男少女憂心重重，主觀上有了快點減量的沖動，如果對他們沒有做好宣傳教育，很容易擅自減量。如果此時是隔天用藥，無意中漏吃的問題也會出現(xiàn)。
另外，減量或者維持階段抵抗力低下，頻繁的感冒或者感染經(jīng)常會引起尿蛋白復(fù)發(fā)，這個問題解決不好，往往會打亂激素的減量節(jié)奏，一會兒加一會兒減，副作用放大，從而影響腎綜的恢復(fù)。
還有一種情況,臨床工作中往往難以確診.所以經(jīng)常被忽略.就是腎綜的并發(fā)癥導(dǎo)致的對激素不敏感或者復(fù)發(fā),比如腎靜脈血栓形成,潛在的感染.
腎綜的規(guī)律是越往后越難治，如果是因為不規(guī)范的治療或者疏忽大意導(dǎo)致病情反復(fù)，幾次以后
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