筆者按：本文是國內(nèi)腎病專家制定的一個(gè)ACEI的應(yīng)用指南，需要注意的是里面談到腎功能到底發(fā)展到什么程度ACEI就不好再用的問題，其實(shí)，如果患者腎衰以前一直在用，可以不考慮這個(gè)問題埋頭繼續(xù)用下去。如果之前沒有用過，Scr在265-442μmol/L之間仍然可以用，只是需要小心點(diǎn)，密切觀察就可以了。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）通過抑制血管緊張素Ⅱ的生成、阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用，及抑制緩激肽降解、增強(qiáng)緩激肽效應(yīng)，而廣泛應(yīng)用于腎臟病治療。為了更合理、安全地應(yīng)用這類藥物，全國部分腎病專家于2004年4月24日在北京進(jìn)行了專題研討，對(duì)《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家建議》進(jìn)行了第2次修訂，經(jīng)充分討論，會(huì)議達(dá)成如下共識(shí)。
一、適應(yīng)癥1,降低系統(tǒng)高血壓：持續(xù)性高血壓促進(jìn)腎損害進(jìn)展，引起嚴(yán)重心、腦血管并發(fā)癥。對(duì)腎臟病患者合并的高血壓（包括原發(fā)性高血壓及腎實(shí)質(zhì)性高血壓）應(yīng)積極治療，并力爭達(dá)標(biāo)。尿蛋白<1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降達(dá)130/80mm/Hg（平均動(dòng)脈壓97mmHg）；尿蛋白>1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降達(dá)125/75mmHg（平均動(dòng)脈壓92mmHg），其中收縮壓治療達(dá)標(biāo)尤其重要。此時(shí)，ACEI（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，ARB）應(yīng)為首選降壓藥。
2,,減少尿蛋白排泄：蛋白尿，尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促進(jìn)腎損害進(jìn)展，應(yīng)積極治療。ACEI能通過多種機(jī)制如改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過，及改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性而減少尿蛋白排泄。蛋白尿較重時(shí)ACEI降尿蛋白效果往往更顯著，應(yīng)盡量將尿蛋白減少至正常或最低水平。
3,延緩腎損害進(jìn)展：ACEI除能通過上述作用保護(hù)腎臟外還能通過減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn)生，促進(jìn)降解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進(jìn)展。ACEI針對(duì)上述第2、3適應(yīng)癥發(fā)揮的療效，部分為非血壓依賴性效應(yīng)，因此，這兩個(gè)適應(yīng)癥對(duì)無高血壓的腎臟病患者也適用。糖尿病患者（包括1型及2型）應(yīng)從尿白蛋白排泄率增高開始即應(yīng)用ACEI。上述各適應(yīng)癥療效已被許多臨床循癥醫(yī)學(xué)試驗(yàn)驗(yàn)證。
二、使用方法 ACEI類藥物均需從低劑量開始應(yīng)用，然后逐漸加量至起效，老年人尤應(yīng)如此，避免降血壓過度。
1、降低高血壓：若非血壓極高需迅速降壓，一般宜首選長效ACEI治療。為了有效降壓，ACEI常需與其它降壓藥物配伍應(yīng)用，一般常需3種或更多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用才能有效控制血壓。聯(lián)合用藥常首選小劑量利尿劑（肌酐清楚率>25ml/min時(shí)可用噻嗪類利尿藥，<25ml/min時(shí)用袢利尿劑，排鈉利尿可提高ACEI降壓療效，但必須小量使用，勿導(dǎo)致脫水）。若降壓效果不滿意，可再加鈣通道阻滯劑（包括雙氫吡啶及非雙氫吡啶類）、β受體阻斷劑或α及β受體阻斷劑（心率慢者不用），以及其他種類降壓藥。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也可與ACEI聯(lián)合應(yīng)用。用ACEI降壓時(shí)需限制食鹽入量。
2、減少尿蛋白及延緩腎損害進(jìn)展：為有效減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展，ACEI常需較大劑量（比降壓所需劑量大），或聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，且用藥時(shí)間要久（常需數(shù)年），同時(shí)應(yīng)限制飲食中蛋白質(zhì)及鹽攝入量。
三、副作用:
1,咳嗽：此可能與激肽酶被抑制有關(guān)，血中緩激肽、前列腺素及P物質(zhì)濃度升高引發(fā)咳嗽。嚴(yán)重者應(yīng)停服ACEI，改用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。
2,血清肌酐增高：用藥頭兩個(gè)月血清肌酐（Scr）可輕度上升（升幅<30%），為正常反應(yīng)，勿停藥；但是，如果用藥過程中Scr上升過高（升幅>30%~50%），則為異常反應(yīng)，提示腎缺血。出現(xiàn)后一情況時(shí)應(yīng)停用ACEI，并努力尋找腎缺血病因設(shè)法解除，假若腎缺血能被糾正且Scr恢復(fù)正常，則可再用ACEI，否則，不宜再用。
3,血鉀升高：此與醛固酮被抑制有關(guān)，腎功能不全時(shí)尤易發(fā)生。血鉀過高即應(yīng)停用ACEI，并按高鉀血癥處理原則及時(shí)治療。
4,其他：偶有過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性水腫、皮疹）及血象異常（白細(xì)胞減少等），出現(xiàn)時(shí)應(yīng)停用ACEI。
四、注意事項(xiàng)1、服用ACEI期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)Scr及血鉀變化。用藥頭兩個(gè)月，宜每1~2周檢測(cè)1次；若無異常變化，以后可酌情延長監(jiān)測(cè)時(shí)間。發(fā)現(xiàn)Scr或血鉀異常增高，需及時(shí)處理。
2、Scr<265μmol/L（3mg/dl）的腎功能不全患者，可以應(yīng)用ACEI，但宜選用雙通道（腎及肝）排泄藥物，并據(jù)腎功能不全程度適當(dāng)減量。Scr>265μmol/L時(shí)，是否仍能應(yīng)用ACEI認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，有資料報(bào)道，此時(shí)應(yīng)用（尤其原已用ACEI者繼續(xù)應(yīng)用）ACEI仍能有效地延緩腎損害進(jìn)展，不過，ACEI用量需相應(yīng)減少，必須高度警惕高鉀血癥發(fā)生。
3、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACEI；單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄對(duì)側(cè)腎功能正常患者可用ACEI，但需從最小量用起，并應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓及Scr變化。
4、脫水患者禁用ACEI。并用利尿劑時(shí)，應(yīng)避免過度利尿脫水導(dǎo)致Scr異常升高。
5、孕婦禁用ACEI，以免影響胎兒發(fā)育。
6、血液透析患者用ACEI治療高血壓時(shí)，需注意所用ACEI藥物的蛋白結(jié)合率及表觀分布容積，蛋白結(jié)合率低及表觀分布容積小者易被透析清除，需透析后給藥。此外，用某些透析器（如AN69中空纖維透析器等）進(jìn)行透析時(shí)，服用ACEI可能誘發(fā)過敏反應(yīng)，也應(yīng)注意。
7、ACEI與紅細(xì)胞生成素（EPO）并用時(shí)，有可能影響EPO療效；非甾體類抗炎藥與ACEI并用，可能影響ACEI降壓療效，并導(dǎo)致Scr異常升高，均需注意。
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