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  本文的主人公是名26歲的年輕姑娘，化名LXJ。05年感冒后一周，體檢中發(fā)現(xiàn)尿蛋白+++，血尿+++，其他就沒什么異常了。“醫(yī)生就按照隱匿性腎炎開藥，吃了差不多5個(gè)月的蘆丁片、雷公騰片、腎炎靈膠囊”，應(yīng)該說，這里犯了兩個(gè)很大的錯(cuò)誤，為她以后的遭遇埋下了伏筆。

  第一，感冒后一周出現(xiàn)尿的變化，我們首先想到的應(yīng)該是急性腎炎，倒不是說這個(gè)病多見，而是醫(yī)生都有一個(gè)約定俗成的做法，比如一個(gè)人咳嗽咳血X光顯示肺里有塊狀陰影，我們首先想到肺結(jié)核而不是肺癌，因?yàn)榉谓Y(jié)核好治，而肺癌治不了，好病先治或者是容易治的病先考慮是醫(yī)生的習(xí)慣。同樣的道理，急性腎炎是腎臟病里最好治的病，一般都不需要治療，2月以內(nèi)自己就可以痊愈。所以，從心理上，我們希望每個(gè)腎病患者都是這個(gè)病。另外，上呼吸道感染后7-21天出現(xiàn)尿改變，補(bǔ)體C3低，都符合急性腎炎的規(guī)律。所以，從當(dāng)時(shí)的情況看，這個(gè)病還是要首先考慮的。另外需要考慮的是IgA腎病，IgA腎病是感冒后2-3天以內(nèi)出現(xiàn)或者加重尿的問題，但是LXJ不是肉眼血尿，她絕對(duì)不可能自己想到要去查查小便。如果不是單位體檢，估計(jì)她現(xiàn)在還優(yōu)哉游哉不知道自己有腎病呢，所以，她的第二個(gè)診斷應(yīng)該是IgA腎病。

  所以，從診斷不清楚的角度講，LXJ的醫(yī)生應(yīng)該開點(diǎn)蘆丁治療一下血尿，然后囑咐她兩周回來看看情況，因?yàn)榧毙阅I炎大約兩周時(shí)間尿蛋白就可以轉(zhuǎn)陰，如果到時(shí)間沒轉(zhuǎn)陰，IgA的可能性就非常大了，穿不穿刺需要到哪個(gè)時(shí)間再定奪。這樣做的好處是，如果LXJ 是急性腎炎，她不但可以痊愈還可以免了腎穿刺.另外，即使是IgA腎病，蛋白尿血尿也不是什么急癥，不至于連兩周都耽誤不起。

  但是, 從LXJ的敘述上看，似乎沒有這樣的時(shí)間差，也沒有提腎穿刺的事情，或許提了LXJ沒同意，醫(yī)生匆匆地做出隱匿性腎炎的診斷，蘆丁片、雷公藤片、腎炎靈膠囊馬上開了出來，這就是第二個(gè)錯(cuò)誤。錯(cuò)誤的原因是沒有穿刺怎么定下來是IgA腎病呢？不能肯定是IgA腎病，怎么能夠隨便開雷公藤呢？

  雷公藤片并不是普通的中成藥，在藥理上它應(yīng)該歸屬到細(xì)胞毒藥物里，和環(huán)磷酰胺師出同門。對(duì)于年輕人來說，此藥對(duì)性腺的毒性是我們醫(yī)生最頭痛的事情。連自己的敵人還沒搞清楚，就派了名猛藥出馬，而且，一用就是5個(gè)月，大大超出了這個(gè)藥的極限。

  危險(xiǎn)已經(jīng)迫在眉睫，但是LXJ當(dāng)時(shí)還是比較滿意，“因?yàn)榈鞍捉档揭粋€(gè)＋，但是潛血還是3＋”。也許是平時(shí)工作忙，也許是對(duì)這3+的血尿1+的蛋白尿還想宜將剩勇追窮寇，LXJ在過了半年以后，選擇做了腎穿刺。仗都打完了，才想起來看看敵人是誰，還好，總算沒打錯(cuò)對(duì)象，是IgA腎病，局灶節(jié)段增生性型。吃的西藥也換成“洛丁新5mg一天一次，潘生丁50mg、維生素E100mg、蘆丁片2＃、血塞通分散片2＃、百令膠囊5＃一天三次。還在喝中藥，主要是涼血止血的”。反正是吃藥，一片也是吃，一把也是吃，醫(yī)生好象放羊似的，趕了一群給LXJ。但是，還算幸運(yùn)，“蛋白基本沒有了，但是潛血還是3＋”，除了天天吃藥有點(diǎn)煩以外，LXJ應(yīng)該是滿足了。

  但是，過了兩天，LXJ再留言談到她最近停經(jīng)了兩個(gè)月，也不是懷孕。這就怪了，好端端的怎么會(huì)停經(jīng)呢？除了雷公藤對(duì)卵巢的毒性以外，我們實(shí)在看不出來還有什么別的原因會(huì)導(dǎo)致這樣的問題，一個(gè)26歲的年輕女性，還不至于身懷兩種絕技——既有腎病又有婦科病，從概率上都解釋不通。所以，雷公藤成了理所當(dāng)然的罪魁禍?zhǔn)?。如果是這樣的話，考慮到LXJ用藥時(shí)間太久，如果過半年還是不來月經(jīng)，LXJ就成了繼發(fā)性閉經(jīng)，需要到婦科看病吃藥，時(shí)間半年到1年-——腎科婦科兩頭跑，LXJ又要開始新的故事了。

  總結(jié)一下，筆者說點(diǎn)事后諸葛亮的話，

  1：如果當(dāng)時(shí)可以等兩周，也許蛋白尿會(huì)好轉(zhuǎn)很多，因?yàn)?/span>IgA腎病碰到感冒勞累都會(huì)引起尿蛋白血尿升高，不管它，過兩周自己就會(huì)好起來。我們談腎炎里的蛋白尿其實(shí)是指“持續(xù)的蛋白尿”，也就是間隔兩周以上化驗(yàn)兩次都有蛋白尿，這樣的話，才說明腎臟真有問題。而孤零零一次蛋白尿，可能是急性腎炎恢復(fù)期，感冒發(fā)熱引起原有腎病的蛋白尿驟然升高，運(yùn)動(dòng)性蛋白尿等等小麻煩。所以，如果按照單獨(dú)一次蛋白尿的結(jié)果，往往夸大了病情，造成要用猛藥的錯(cuò)覺。更嚴(yán)重的是，腎病用藥療程很長，建立在對(duì)病情錯(cuò)誤判斷基礎(chǔ)上的倉促用藥，更是雪上加霜。對(duì)于LXJ來說，如果感冒過去后，尿蛋白自己恢復(fù)到+或者++，我想，還不足以到了使醫(yī)生開出來雷公藤的地步，也不會(huì)有現(xiàn)在閉經(jīng)的問題。

  2：雷公藤的濫用是個(gè)大問題，在留言薄里我們可以看到許多這樣的用法。雷公藤本來是關(guān)節(jié)炎里的藥物，只是近來各種關(guān)節(jié)炎的新藥層出不窮，大家也不太用它了。沒想到轉(zhuǎn)到治療腎炎或者蛋白尿方面卻風(fēng)升水起煥發(fā)青春，連年輕的婦女都不避諱，這確實(shí)是個(gè)很奇怪也很無奈的事情。追究其原因，可能是消除蛋白尿比較快，又沒有激素臉圓體胖的副作用，這很對(duì)醫(yī)生患者的胃口。但是遠(yuǎn)期是不是保護(hù)腎功能呢？我們現(xiàn)在還沒有證據(jù)，副作用又都是內(nèi)在的，不可逆的，從表面看不出來的問題，所以，教科書不推薦，就是這個(gè)道理。

  其實(shí)，ACEI在腎病里倒是應(yīng)該多提倡提倡，這類藥可能沒有雷公藤消除蛋白尿的效果好，卻有實(shí)實(shí)在在保護(hù)遠(yuǎn)期腎功能的好處，一箭雙雕，副作用也不大，卻屢屢被人忽視。LXJ是2005年的12月發(fā)現(xiàn)蛋白尿血尿的，1996年初出版的四版《內(nèi)科學(xué)》教科書都已經(jīng)講到ACEI有治療蛋白尿保護(hù)腎功能的雙重功效，我國的醫(yī)生接受能力之差可見一斑。

  3：腎穿刺的時(shí)機(jī)，不能太前也不能太后，不能濫做也不能不做。LXJ做穿刺前蛋白尿定量已經(jīng)是0.42克，這樣的蛋白尿在西方國家肯定是不做的。道理非常簡單，蛋白尿少意味著病情沒有進(jìn)展，沒有進(jìn)展意味著不會(huì)（或者很少會(huì)）發(fā)展到尿毒癥，不會(huì)發(fā)展到尿毒癥你那么積極地治療它做什么呢？既然不需要特殊治療，你管它是什么呢。如果LXJ聽了這話還是放心不下而強(qiáng)烈要求做，也就罷了。如果是醫(yī)生的建議，大概只能滿足醫(yī)生的好奇心。因?yàn)槭聦?shí)證明，LXJ穿刺以后開的藥，筆者做穿刺之前也是開這樣的藥（當(dāng)然不會(huì)這么多）。如果大家還是不相信，可以到留言薄里查查到底有多少?zèng)]做穿刺的病人，吃的藥卻和LXJ大同小異。所以，LXJ住院做的這次腎穿，意義就在于LXJ知道自己是IgA腎病了，可以到網(wǎng)上參加IgA腎病QQ群的聊天，而不至于讓人踢出來。

  4：那么，理想的處理方法應(yīng)該是什么呢？對(duì)于第一次發(fā)現(xiàn)蛋白尿血尿的患者來說，過兩周到一個(gè)月看看情況，把蛋白尿的變化搞清楚。

  如果蛋白尿持續(xù)大于1克/天，就認(rèn)為是比較麻煩的腎病，需要積極的治療。而積極的治療意味著藥物的使用時(shí)間長副作用大，能不能收到效果也不好說，此時(shí)的權(quán)衡利弊就需要腎穿刺來幫助決策。一旦穿刺發(fā)現(xiàn)是IgA腎病，就可以上激素。激素治療IgA腎病現(xiàn)在已經(jīng)證明可以減少蛋白尿保護(hù)腎功能，好處是大大的，雖然副作用多點(diǎn)，但是停藥都可以恢復(fù)，不會(huì)留下什么嚴(yán)重的后遺癥。

  如果蛋白尿不足一克/天，可以不穿刺，先用ACEI一段時(shí)間，繼續(xù)觀察，就象LXJ現(xiàn)在的治療方法一樣。

  如果是這樣處理的話，我想，治療思路更合理更有的放矢，肯定比LXJ現(xiàn)在的治療效果好，副作用小，生活質(zhì)量高。