腎活檢病理診斷是明確病變部位（腎小球、腎小管、腎間質(zhì)、腎血管）、病變性質(zhì)（活動(dòng)性或非活動(dòng)性）、病變范圍（局灶性或彌漫性、球性或節(jié)段性）必不可少的診斷方法，是決定腎臟疾病的治療方案和判斷預(yù)后的主要依據(jù)。近年來，中醫(yī)也與時(shí)俱進(jìn)地把腎臟病的病理改變做為腎臟病微觀辨證的重要元素，對(duì)腎臟超微結(jié)構(gòu)變化與中醫(yī)病因病機(jī)的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行了深入地探討，使其成為中醫(yī)望診的一部分，極大地豐富了腎臟病的中醫(yī)辨證內(nèi)容，同時(shí)，也為助于腎臟病辨證之微觀化和客觀化。筆者現(xiàn)將自身臨床對(duì)腎臟病病理的認(rèn)識(shí)和中醫(yī)病機(jī)屬性的理解，對(duì)腎小球疾病不同病理變化和中醫(yī)病機(jī)的聯(lián)系筆述于下：
1.毒邪傷腎
毒有內(nèi)外之分，外毒指自然界氣候的異常變化，作用于某些物質(zhì)所產(chǎn)生的，風(fēng)毒、熱毒、濕毒、火毒。內(nèi)毒是指臟腑功能失常，氣化功能失職所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，如痰飲、瘀血、溺濁蘊(yùn)郁化熱成毒，內(nèi)外毒邪致病既有其各自的獨(dú)立性，又內(nèi)外相引，交相濟(jì)惡。毒邪的性質(zhì)主要可歸納為以下二個(gè)方面，一是毒具火熱之性，具備火熱之邪的致病特點(diǎn)；二是邪盛謂毒，言其對(duì)人體的攻擊力和破壞力極強(qiáng)。毒邪致病有以下顯而易見的臨床特征：(1)兇：致病暴戾，病勢(shì)急劇。如急進(jìn)性腎炎，由于毒傷腎絡(luò)，患者除表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等急性腎炎綜合征外，患者在短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、甚至無尿，并伴有腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，多數(shù)患者在3個(gè)月甚至半年內(nèi)進(jìn)入尿毒癥期。部分患者可出現(xiàn)溺毒入血竄腦，而見出血、神昏之危重證候；(2)頑：病情頑固，易于反復(fù)。如難治性腎病之濕毒、熱毒、痰毒、瘀毒常交相濟(jì)惡等，難分難解，常令醫(yī)者束手；(3)難：病位廣泛，病機(jī)復(fù)雜，變癥疊出。如狼瘡性腎炎?？沙霈F(xiàn)多系統(tǒng)受累以及腎臟損害之臨床和病理上的多樣性和多變性；(4)痼：病期冗長(zhǎng)，病位深沉。如系膜毛細(xì)血管性腎炎，病理上表現(xiàn)為系膜細(xì)胞和基質(zhì)重度增生，并向毛細(xì)血管內(nèi)皮下間隙廣泛插入。其臨床治療難度大，病期長(zhǎng)；(5)雜：由于毒邪每與風(fēng)、火、痰、瘀等邪兼夾為患，臨床見癥多端，病情復(fù)雜難辨。
毒邪傷腎在腎臟病理上主要表現(xiàn)為：(1)增生性病變：增生性病變主要是腎小球固有細(xì)胞增多。常見于內(nèi)皮細(xì)胞增生和系膜細(xì)胞增生，如果在一個(gè)斷面毛細(xì)血管腔內(nèi)有2個(gè)及以上的內(nèi)皮細(xì)胞或大部分毛細(xì)血管腔都能看到內(nèi)皮細(xì)胞是為內(nèi)皮細(xì)胞增生；在一個(gè)斷面系膜區(qū)內(nèi)有4個(gè)及以上的系膜細(xì)胞則為系膜細(xì)胞增生；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，內(nèi)皮細(xì)胞具有維持腎小球毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)完整的屏障功能，是選擇性濾過屏障功能的第一道防線（70~100nm）。同進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝、抗血栓形成，調(diào)節(jié)腎小球血流動(dòng)力學(xué)和與系膜細(xì)胞一起參與基底膜的合成和修復(fù)的作用。內(nèi)皮細(xì)胞增加或內(nèi)皮細(xì)胞腫脹可致使襻腔狹窄，影響腎小球?yàn)V過功能。各種腎小球腎炎的急性期，均可見腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的變化。系膜細(xì)胞是腎小球中最活躍的反應(yīng)性細(xì)胞，它受諸多損傷因子和有害物質(zhì)刺激而活化，進(jìn)而收縮、增殖，并發(fā)生代謝改變，合成與分泌多種炎癥介質(zhì)及基質(zhì)成分，導(dǎo)致腎小球損傷和硬化。系膜細(xì)胞增生（尤其是中、重度增生）提示病變?yōu)榛顒?dòng)性。以腎臟固有細(xì)胞增生為主要病理特點(diǎn)的腎小球疾病在發(fā)病前常有前趨感染史，并以血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)。如系膜增生性腎炎約50%的患者有呼吸道、腸道或尿路的前趨感染，近乎100%的系膜增生性IgA腎炎患者有血尿，并且肉眼血尿發(fā)生率高達(dá)60%；非IgA的系膜增生性腎炎患者血尿發(fā)生率也在70%左右，肉眼血尿發(fā)生率達(dá)30%。以內(nèi)皮細(xì)胞增生為主要病理特點(diǎn)的腎小球疾病最常見于急性腎小球腎炎，是以鏈球菌感染為發(fā)病的主因，血尿?yàn)槠湓\斷上不可或缺的條件。二者從感染的前驅(qū)史到血尿的臨床表現(xiàn)，與風(fēng)熱和(或)濕熱毒邪客于咽喉或侵襲腸道或尿道，浸淫及腎，滯于腎絡(luò)，迫血妄行之中醫(yī)病因病理極為相關(guān)。（2）免疫復(fù)合物和補(bǔ)體的沉積（電鏡下稱電子致密物），表現(xiàn)為免疫復(fù)合物和補(bǔ)體在系膜區(qū)，毛細(xì)血管壁的沉積。該免疫復(fù)合物多數(shù)是血液中循環(huán)免疫復(fù)合物滯留于在腎組織中，或?yàn)槟I組織中原位免疫復(fù)合物形成。其一經(jīng)形成和沉積后，便可激活補(bǔ)體，形成C5b~9補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物，致使所在部位的細(xì)胞受損，受損的系膜細(xì)胞、上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞可進(jìn)一步釋放出大量炎癥介質(zhì)以及活性氧、蛋白酶、細(xì)胞因子（如TGF-β等）、生長(zhǎng)因子、血管活性分子、細(xì)胞外基質(zhì)等，可加重腎小球相對(duì)應(yīng)的局部結(jié)構(gòu)和功能的破壞。此外，沉積在腎小球上皮細(xì)胞下的原位免疫復(fù)合物，不但引起補(bǔ)體反應(yīng)，還激發(fā)局部T細(xì)胞針對(duì)足突細(xì)胞抗原的免疫反應(yīng)，其中主要有CD8+細(xì)胞參與，CD8+、CD4+以及巨噬細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子而損傷組織。如此能產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)以及活性氧、蛋白酶、細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、血管活性分子、細(xì)胞外基等，并激發(fā)局部T細(xì)胞免疫反應(yīng)，對(duì)腎組織構(gòu)成極大破壞作用的免疫復(fù)合物及補(bǔ)體成分歸屬于中醫(yī)“毒邪”范疇?wèi)?yīng)無疑義。（3）炎癥細(xì)胞滯留或浸潤(rùn)，多見中性粒細(xì)胞在腎小球毛細(xì)血管腔內(nèi)滯留或腔外浸潤(rùn)。是由免疫復(fù)合物的形成，補(bǔ)體的活化進(jìn)一步趨化和激活中性粒細(xì)胞（PMN），并通過PMN的呼吸爆發(fā)所釋放的活性氧自由基（ROS）能再次活化補(bǔ)體，在補(bǔ)體- PMN- ROS之間形成了相互反饋活化、增強(qiáng)炎癥應(yīng)答的輔助機(jī)制；PEN的聚集、活化并通過釋放毒性內(nèi)容物而導(dǎo)致腎組織的炎癥性損傷。這一病理現(xiàn)象與毒蘊(yùn)腎絡(luò)，邪熱熾燔極為一致。（4）毛細(xì)血管壁的纖維素樣壞死，細(xì)胞性新月體形成。原發(fā)性或繼發(fā)性新月體性腎炎。是由免疫介導(dǎo)的嚴(yán)重的腎小球毛細(xì)血管壁炎性損傷，也可見于ANCA相關(guān)性小血管炎。由于毛細(xì)血管壁的纖維素樣壞死，致使血漿成分滲入腎小囊，其進(jìn)入腎小囊的巨噬細(xì)胞釋放出多種細(xì)胞因子，刺激囊壁上皮細(xì)胞增殖，形成細(xì)胞型新月體。中醫(yī)認(rèn)為上述病理過程是由毒傷腎絡(luò)，廹血妄行，導(dǎo)致絡(luò)體破損，絡(luò)血外溢所致。
2.痰阻腎絡(luò)
痰是臟腑功能失常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，中醫(yī)認(rèn)為其形成與肺、脾、腎、三焦氣化功能失常相關(guān)。是一種較水飲之邪稠濁濃厚，可流竄于全身，能夠障礙氣機(jī)流通，阻滯氣血運(yùn)行，引發(fā)多種疑難怪病的致病因子。正如《雜病源流犀燭·痰飲源流》所說：“人自初生，以至臨死，皆有痰?！錇槲?，則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！侍禐橹T病之源，怪病皆由痰成也”。
痰阻腎絡(luò)在腎小球病理上主要表現(xiàn)為⑴腎小球入球小動(dòng)脈及毛細(xì)血管壁的玻璃樣變，構(gòu)成玻璃樣變的物質(zhì)基礎(chǔ)是血漿蛋白，是因小動(dòng)脈持續(xù)痙攣使內(nèi)皮通透性升高，血漿蛋白滲入內(nèi)膜下形成透明樣物質(zhì)。在HE染色呈均質(zhì)伊紅半透明無結(jié)構(gòu)物質(zhì)。⑵內(nèi)皮細(xì)胞和/或上皮細(xì)胞的腫脹、肥大，臨床上多由缺氧、中毒、脂肪過氧化、病毒及細(xì)菌感染、免疫反應(yīng)等?？芍苯訐p傷細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)，也可使線粒體的生物氧化發(fā)生障礙，ATP產(chǎn)生減少，鈉泵功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉離子的增多，水份蓄積，而引起細(xì)胞腫脹。⑶腎小球中異常蛋白沉積，如膠原Ⅲ腎病，免疫觸須病和淀粉樣腎病。這些滲入血管壁，或蓄積在細(xì)胞內(nèi)，或浸潤(rùn)在腎小球內(nèi)的血漿蛋白成分，水和鈉離子以及異常蛋白與中醫(yī)痰濁之病理較為合拍。
3.腎絡(luò)瘀阻：
腎絡(luò)瘀阻是腎小球疾病貫穿病程始終的病機(jī)。在腎小球疾病的發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后上有著不可忽視的作用。臨床上外感、內(nèi)生之邪入侵腎絡(luò)并混處絡(luò)中，致使絡(luò)氣受阻，絡(luò)津凝滯，絡(luò)血不暢，絡(luò)脈瘀滯，入絡(luò)之邪與絡(luò)中痰、瘀相互攀援，導(dǎo)致絡(luò)脈痹阻，日久絡(luò)息成積?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，各種致病因素作為抗原入侵機(jī)體后，通過免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體并形成大量的免疫復(fù)合物，通過補(bǔ)體激活因子Ⅻ，進(jìn)而啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，將凝血酶原活化為凝血酶，使纖維蛋白原形成可溶性纖維蛋白造成腎小球基膜損傷，同時(shí)又激活纖溶酶，將纖維蛋白（原）逐級(jí)裂解為纖維蛋白降解產(chǎn)物，免疫復(fù)合物還可誘導(dǎo)血小板聚集，引起由血小板介導(dǎo)的纖維蛋白沉積。血小板又可釋放出各種生物活性物質(zhì)，如血小板活性肽，增加毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)免疫復(fù)合物在血管壁的沉積，加重腎小球基膜的損傷。
腎絡(luò)瘀阻在腎小球疾病的病理上可表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚，毛細(xì)血管腔狹窄或閉塞，管腔內(nèi)微血栓形成等。
4.腎絡(luò)成積
絡(luò)息成積是入絡(luò)之邪與痰濁瘀血相互搏結(jié)，混居絡(luò)中，久不消散而成形的腎絡(luò)病變。在絡(luò)積形成的過程中，絡(luò)“ 虛 ”是其始動(dòng)因素。李中梓《醫(yī)宗必讀·積聚》所說“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”。痰、瘀是構(gòu)成癥積的病理基礎(chǔ)，唐容川《血證論·瘀血》中強(qiáng)調(diào)“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間,則結(jié)為癥瘕”。方隅《醫(yī)林繩墨·積聚》指出“積者，痰之積也”，“痰能流注于脂膜，……痰積不流，則脂膜為其所據(jù)……有形之塊見也”（王肯堂《醫(yī)學(xué)津梁·痞塊》）。“毒”是導(dǎo)致和加重癥積的重要因素之一。毒具火熱之性，毒邪熾盛，可以燒煉營(yíng)血為瘀；煎熬津液成痰，從而使痰瘀加重而癥積益甚。此積一經(jīng)形成，則已非痰、非瘀，而是獨(dú)立于痰、瘀之外的病理產(chǎn)物。是一種 “上下有所終始，左右有所窮處”（《難經(jīng)·五十五難》）實(shí)質(zhì)性腫塊，并可通過腎組織病理學(xué)檢查而顯現(xiàn)出來。構(gòu)成腎積的主要成份為細(xì)胞外基質(zhì)或纖維蛋白成分。在腎小球病理上表現(xiàn)為腎小球的節(jié)段性或球性硬化，纖維化的新月體形成等。
近年來，筆者基于上述腎小球疾病不同病理改變的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)，結(jié)合臨床上的宏觀辨證，制定既體現(xiàn)出中醫(yī)對(duì)腎小球疾病微觀病理變化為要素的局部治療，又有宏觀辨證為依據(jù)的整體調(diào)節(jié)，達(dá)到了局部與整體，辨病與辨證治療的結(jié)合，常常收到明顯的臨床效果，或可作為腎臟病辨病辨證相結(jié)合之拋磚引玉之作。
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