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醫(yī)影醫(yī)譯  出品（公眾號(hào) YYYY-EE）

腹部組     譯作

過去十年中，CTU已成為各種臨床工作中評(píng)價(jià)泌尿道的主要影像學(xué)檢查方法（1-4）。CTU不僅可以詳細(xì)評(píng)價(jià)泌尿道，而且還可清晰顯示鄰近結(jié)構(gòu)，綜合評(píng)價(jià)腹盆腔結(jié)構(gòu)。目前CTU是下列幾種疾病的影像學(xué)檢查方法，包括血尿、尿路上皮腫瘤初診及尿路上皮腫瘤史患者的隨訪監(jiān)測（5-9）（表 1）。CTU基本上已取代靜脈尿路造影作為大部分這些臨床情況下的首選檢查方法，并且也證實(shí)能提高總體準(zhǔn)確性和敏感性，尤其是在血尿的評(píng)價(jià)中（7,10-12）。CTU的適應(yīng)癥還包括對(duì)輸尿管梗阻的評(píng)估，對(duì)復(fù)雜的先天性或術(shù)后輸尿管解剖結(jié)構(gòu)的顯示以及任何需要對(duì)輸尿管進(jìn)行綜合評(píng)估的臨床情況（3,13）。本綜述中，我們著重介紹CTU能診斷的輸尿管異常改變。

雖然已有各種各樣的CTU掃描技術(shù)被報(bào)道，但目前仍未有普遍認(rèn)可的成像方案（3,4）。通常而言，完整的CTU檢查包括平掃期、增強(qiáng)期及排泄期（圖1）。目前有幾種應(yīng)用于臨床的CTU成像方案，其中一些方案可降低輻射劑量（表2）。三期掃描方案包括獨(dú)立的平掃期、增強(qiáng)期和排泄期（圖1）。分次團(tuán)注技術(shù)將增強(qiáng)期和排泄期合并為一個(gè)期相，取代三期獲得兩期圖像，從而降低了輻射劑量（14）。實(shí)際的掃描依據(jù)三期和分次團(tuán)注技術(shù)中采用的特定增強(qiáng)期相的不同而各異，可包含皮髓質(zhì)期或?qū)嵸|(zhì)期。在我們醫(yī)院應(yīng)用分次團(tuán)注技術(shù)得到實(shí)質(zhì)－腎盂造影結(jié)合期。

雙源CT是一種新興的技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)單期增強(qiáng)期相并得到虛擬的平掃圖像。雖然這種技術(shù)前景很好，但單期雙源CT技術(shù)并未被廣泛采用。由于降低了對(duì)小結(jié)石的敏感性、圖像噪聲大和虛擬平掃圖像上CT值測量不準(zhǔn)確，使該技術(shù)應(yīng)用受限（15-17）。

此外，低劑量技術(shù)可應(yīng)用在這些方案中。例如，低劑量技術(shù)可應(yīng)用在最早的平掃期（18）。迭代重建技術(shù)也被采用（19,20）。依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在分次團(tuán)注技術(shù)中，迭代重建算法可降低45%的輻射劑量（19）。決定CTU檢查是否為合適的影像學(xué)檢查方法也十分重要。根據(jù)臨床的需要，可能不需要多期成像，因而可以降低輻射劑量（3）。例如，單期平掃檢查（非CTU）一般在急診中已能滿足診斷結(jié)石的需求。而在外傷或可疑醫(yī)源性輸尿管損傷的情況下，包含延遲排泄期的增強(qiáng)CT掃描（如果不包括平掃期，技術(shù)上講不認(rèn)為是CTU檢查）就已足夠。

CTU檢查在輸尿管成像時(shí)，單一的排泄期很難獲得輸尿管的全程充盈和充分的擴(kuò)張。已有幾個(gè)技術(shù)用于解決這個(gè)問題，但在實(shí)踐都沒有得到普遍認(rèn)可。這些技術(shù)包括CT檢查前口服或靜脈補(bǔ)液；靜脈注射對(duì)比劑前，先靜脈注射利尿劑呋塞米；采用腹部加壓裝置；采用俯臥位成像；此外，如果首次排泄期圖像不理想，可增加延遲期成像（3,4）。由于這些技術(shù)的效果并不確定，而且其中很多技術(shù)不能實(shí)現(xiàn)的或具有潛在危險(xiǎn)，因此口服補(bǔ)液可能是最簡單的方法（14）。此外，最新數(shù)據(jù)顯示，僅為排除腫瘤所致的局部充盈缺損而其余部分均顯示正常的輸尿管（即沒有腎積水、輸尿管壁增厚或輸尿管周圍脂肪間隙模糊），增加排泄期延遲圖像或許并無必要（22）。然而，如需因此原因增加延遲期的圖像時(shí)，可采用僅包括充盈缺損段的小視野最低限度降低輻射劑量（22）。結(jié)合泌尿科醫(yī)生的判斷，高風(fēng)險(xiǎn)病人還可通過后續(xù)的逆行尿路造影進(jìn)一步評(píng)估CTU顯示的輸尿管充盈缺損節(jié)段。

在我們醫(yī)院采用分次團(tuán)注方案，所有患者在CTU檢查前要求喝水1L。然后采集膈頂至坐骨結(jié)節(jié)范圍的平掃圖像。緊接著第一次靜脈團(tuán)注對(duì)比劑（65ml，350mg/ml，非離子碘對(duì)比劑）。延遲12分鐘后，第二次靜脈團(tuán)注對(duì)比劑（35ml，350mg/ml，非離子碘對(duì)比劑，速率1cc/s）。第二次團(tuán)注后延遲100s單次采集增強(qiáng)實(shí)質(zhì)-腎盂造影期圖像。在這點(diǎn)上，技師需確定輸尿管全程顯影，當(dāng)對(duì)結(jié)果存有疑問時(shí)需咨詢放射科醫(yī)生。當(dāng)發(fā)現(xiàn)梗阻時(shí)，可增加排泄延遲期掃描（例如在患者靜坐10-20分鐘后）?？偟哪康氖谦@得排泄對(duì)比劑達(dá)到或超過可疑輸尿管梗阻部位的圖像。其余成像參數(shù)如下：120kVp；實(shí)質(zhì)-腎盂造影期所用的毫安秒水平取決于自動(dòng)曝光技術(shù)、當(dāng)時(shí)的調(diào)整和迭代重建技術(shù)（iDose4，飛利浦醫(yī)療保健公司，荷蘭），通常平均每個(gè)病人160-175mAs；螺距0.984；球管轉(zhuǎn)速0.4s/圈，層厚3mm，層間距1.5mm。初始的平掃期和任何增加的延遲期成像均比前述計(jì)算的實(shí)質(zhì)-腎盂造影期輻射劑量降低20%。同時(shí)重建矢狀位和冠狀位圖像。

盡管各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間影像解讀模式和數(shù)據(jù)重建方案存在差異，但在輸尿管評(píng)估方面仍有一些通用原則可采用。CTU可以顯示下列一項(xiàng)或多項(xiàng)輸尿管病理改變：先天性異常、充盈缺損、擴(kuò)張、狹窄或走行偏移。初始的平掃期可以發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石或高密度血凝塊，以及判斷病灶是否強(qiáng)化。橫軸位排泄期原始圖像對(duì)輸尿管的斷面評(píng)估最佳。為避免小病灶被排泄的對(duì)比劑掩蓋，使用寬窗位觀察很重要（圖2）（1，2，4）。骨窗（如窗寬1200HU，窗位350HU）可作為理想的起始窗，但以筆者的經(jīng)驗(yàn)，為適應(yīng)排泄期對(duì)比劑密度的變化手動(dòng)調(diào)節(jié)窗寬窗位更為重要。一些機(jī)構(gòu)還常規(guī)添加冠狀位和矢狀位重建圖像和/或每側(cè)輸尿管的曲面重建圖像。近來VR及三維MIP被認(rèn)為能提高初始軸位圖像中遺漏病灶的診斷敏感性（4）。

輸尿管是把尿液從腎盂輸送到膀胱的一條肌性管道。其近端起自腎盂的輸尿管腎盂移行部（UPJ），遠(yuǎn)端注入膀胱的輸尿管膀胱結(jié)合部（UVJ）（圖3）。其全程走行于腹膜后，長約25cm，正常直徑小于3mm。組織學(xué)上，內(nèi)為防水的尿路上皮細(xì)胞層，外覆可協(xié)同收縮的平滑肌層（23）。由于這種不間斷的蠕動(dòng)，CTU檢查時(shí)如某個(gè)節(jié)段存在收縮，輸尿管就無法全程顯影。

在一些病例中，輸尿管可起自腎外腎盂。這是一種正常的解剖變異，腎盂主要位于腎竇外（圖4）。正常情況下，腎外腎盂可存在擴(kuò)張，但不伴有相應(yīng)的腎盞擴(kuò)張。事實(shí)上，缺乏腎盞擴(kuò)張是CTU鑒別腎外腎盂與UPJ梗阻的關(guān)鍵征象。此外，輸尿管管徑正常也可以幫助排除腎外腎盂由于梗阻所致的腎盂擴(kuò)張。  

輸尿管重復(fù)畸形是尿路最常見的先天性異常，發(fā)病率約1%（圖5，表3）（24-26）。重復(fù)畸形可單側(cè)也可雙側(cè)發(fā)生，可為不完全性也可為完全性重復(fù)畸形。

不完全性重復(fù)畸形為獨(dú)立的上、下極輸尿管在輸尿管膀胱結(jié)合部以上匯合成一條總輸尿管后再注入膀胱。不完全性重復(fù)畸形比完全性重復(fù)畸形更常見且常沒有臨床意義（26）。

完全性輸尿管重復(fù)畸形可增加尿路感染、梗阻和膀胱輸尿管返流的風(fēng)險(xiǎn)（27）。完全性重復(fù)畸形是指重復(fù)的輸尿管全程獨(dú)立走行。依據(jù)weigert-Meyer 定律，完全性重復(fù)畸形中上極輸尿管末端位于下極輸尿管的內(nèi)下方（26，28）。由于輸尿管膀胱結(jié)合部活瓣功能異常，下極輸尿管更易出現(xiàn)返流；上極輸尿管遠(yuǎn)端一般有三種表現(xiàn)：輸尿管囊腫、異位輸尿管或正常開口于膀胱（26）。輸尿管囊腫是指輸尿管穿過膀胱壁時(shí)球形擴(kuò)張，表現(xiàn)為突入膀胱腔的圓形充盈缺損（圖6）（29）。異位輸尿管是指遠(yuǎn)端開口于膀胱三角區(qū)以外的區(qū)域（圖7）（26，30）。在女性，異位輸尿管可開口于膀胱頸、上尿道、子宮、宮頸或陰道（26，28）?；籍愇惠斈蚬艿哪贻p女性常因?yàn)檩斈蚬荛_口低于尿道外括約而表現(xiàn)為排便訓(xùn)練后尿失禁。女性患者也可出現(xiàn)尿路感染。男性的異位輸尿管可開口于后尿道、精囊腺、輸精管、膀胱頸或前列腺，且常導(dǎo)致梗阻（28）。男性患者因?yàn)楫愇婚_口高于尿道外括約肌，所以一般不會(huì)出現(xiàn)尿失禁（24），但常表現(xiàn)為尿路感染。

平滑肌功能障礙表現(xiàn)為兩種常見形式（表 3）。近端UPJ水平的平滑肌功能障礙會(huì)導(dǎo)致UPJ梗阻。遠(yuǎn)端UVJ水平的平滑肌功能障礙會(huì)導(dǎo)致先天性巨輸尿管癥。在UPJ梗阻中，由于大部分輸尿管近段存在先天性異常，會(huì)導(dǎo)致腎盂排空障礙（圖8）。UPJ梗阻多源于近端輸尿管的平滑肌細(xì)胞在胚胎時(shí)期的損傷（23，31）。雖然輸尿管在其最近端存在先天性異常，但其CT表現(xiàn)可為正常。診斷這種異常最重要的特征是近端腎盂、腎盞的擴(kuò)張。在某些病例，橫跨于輸尿管的小副腎動(dòng)脈或者靜脈的外在壓迫也可導(dǎo)致尿路擴(kuò)張，但對(duì)于這些橫跨血管是否為梗阻的原因仍存有爭議（31，32）。盡管如此，在CTU中發(fā)現(xiàn)的橫跨血管都應(yīng)該被描述，因?yàn)樗鼈兛赡軙?huì)影響到泌尿科的治療方案，尤其當(dāng)計(jì)劃實(shí)施內(nèi)窺鏡修補(bǔ)術(shù)時(shí)（26）。

UPJ梗阻是產(chǎn)前腎積水最常見的原因，雖然它可能直到產(chǎn)后才被診斷（31）。特別是，Dietl危象（亦稱為啤酒飲用者腎積水）通常發(fā)生在大量液體攝入后繼發(fā)多尿（常見于大學(xué)新生大量酒精攝入后）所導(dǎo)致的UPJ梗阻，表現(xiàn)為間歇性一側(cè)腹部疼痛。當(dāng)尿液的排泄速率超過了狹窄UPJ的通過流速時(shí)患者便會(huì)出現(xiàn)癥狀（33）。

巨輸尿管是用于描述明顯的輸尿管擴(kuò)張，直徑達(dá)7mm或大于7mm的一個(gè)非特異性名詞（26）。先天性巨輸尿管更準(zhǔn)確地是指UVJ的先天性異常所導(dǎo)致的固有平滑肌功能障礙及異常蠕動(dòng)（圖9）（28，34）。先天性巨輸尿管常在產(chǎn)前超聲（US）既已診斷，并且很多病例可自愈（26）。然而，巨輸尿管偶爾可出現(xiàn)在有血尿、疼痛或尿路感染的成年患者。在CTU中，異常的輸尿管節(jié)段常表現(xiàn)為正常的管徑或?yàn)椤傍B嘴樣”改變。明顯擴(kuò)張的近端輸尿管與其它節(jié)段正常的輸尿管并存，有些類似像失弛緩癥、先天性無神經(jīng)節(jié)性巨結(jié)腸和UPJ梗阻。當(dāng)然，繼發(fā)性巨輸尿管是指除先天性巨輸尿管外任何原因引起的輸尿管擴(kuò)張，例如神經(jīng)源性膀胱、膀胱流出道梗阻、后尿道瓣膜或者梗阻性結(jié)石。當(dāng)膀胱表現(xiàn)為正常大小、正常形態(tài)并且缺乏如遠(yuǎn)端結(jié)石等梗阻病灶時(shí)，則基本可排除這些繼發(fā)病因。巨輸尿管的繼發(fā)原因一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該在報(bào)告中仔細(xì)描述，因?yàn)槊谀蚩茖?duì)于先天性和繼發(fā)性巨輸尿管的治療方案是不同的。

巨輸尿管可進(jìn)一步細(xì)分為四個(gè)亞型：梗阻型、返流型、梗阻-返流型、非梗阻-非返流型（26）。并且泌尿科治療方案也取決于在腎臟動(dòng)態(tài)顯像或排泄性膀胱尿道造影中是否出現(xiàn)內(nèi)在梗阻和/或返流現(xiàn)象。在CTU中，巨輸尿管無排泄對(duì)比劑充填可能提示為梗阻亞型,但其它導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張的因素也必須被排除，例如結(jié)石、腫塊及其它充盈缺損。

非重復(fù)輸尿管也可以出現(xiàn)末端開口異常（表 3）。雖然也報(bào)道過單條輸尿管發(fā)生異位輸尿管或輸尿管囊腫，但這兩種異常更常作為重復(fù)畸形的一部分而出現(xiàn)（28）。當(dāng)輸尿管膀胱壁內(nèi)段較短時(shí)，UVJ瓣膜結(jié)構(gòu)不能正常工作，從而導(dǎo)致膀胱輸尿管返流（28）。雖然膀胱輸尿管返流在CTU上沒有特異性表現(xiàn)，但可觀察到一些繼發(fā)征象，包括輸尿管擴(kuò)張和腎臟瘢痕形成。

多種累及輸尿管的疾病均可表現(xiàn)為充盈缺損（表 4）。然而，至今,最常見的充盈缺損病因?yàn)榻Y(jié)石、腫瘤（如UCC）和血凝塊。結(jié)石在平掃CT上很容易診斷，表現(xiàn)為沿輸尿管走行的不透X線病灶。血凝塊在平掃CT上通常表現(xiàn)為高密度且無強(qiáng)化，但是這些特征對(duì)于判斷小的血凝塊非常困難。最重要的是，任何顯示為軟組織密度的輸尿管充盈缺損在未被證明為其它疾病之前都應(yīng)該被認(rèn)為是惡性的，通常需要做輸尿管鏡、活檢和細(xì)胞學(xué)分析。此外對(duì)于UCC，鑒別診斷還應(yīng)包括鱗狀細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性疾病和幾種良性病變（如血凝塊、乳頭狀瘤、纖維上皮息肉）（表 4）。 

幾種引起充盈缺損的疾病也可表現(xiàn)為伴或不伴相關(guān)充盈缺損的輸尿管管壁增厚，例如浸潤性UCC、結(jié)石排出后的輸尿管炎癥、腎盂腎炎及結(jié)核。

 輸尿管結(jié)石是輸尿管充盈缺損的最常見原因（圖 10）。以往，對(duì)于腎盂造影，采用“充盈缺損”描述結(jié)石，結(jié)石在造影圖像中表現(xiàn)為充盈對(duì)比劑后對(duì)比劑柱中的缺損。然而，在CT中，所有的泌尿系結(jié)石均為高密度，CT值高于200HU（除外極少見的茚地那韋結(jié)石，其表現(xiàn)為軟組織密度）。繼而在CTU中結(jié)石通常會(huì)被高密度的排泄對(duì)比劑所掩蓋而不能顯示為充盈缺損。因此，對(duì)于輸尿管結(jié)石的診斷推薦平掃CT而不是CTU。盡管如此，CTU偶爾也能顯示結(jié)石。

結(jié)石通常位于輸尿管的生理狹窄位置：UPJ、骨盆邊緣和UVJ。在某些病例中，結(jié)石周圍環(huán)繞的輸尿管壁可增厚、水腫，形成“軟組織邊緣”征。在急性梗阻發(fā)生時(shí)腎積水程度常較輕（圖11）。大結(jié)石（>5mm）不容易自行排出，往往需要泌尿道的干預(yù)措施，例如輸尿管鏡取石術(shù)，沖擊波碎石術(shù)或者支架植入。同時(shí)，明確是否存在輸尿管重復(fù)畸形也十分重要，對(duì)于重復(fù)畸形需要全面評(píng)估每條輸尿管的結(jié)石情況，特別是在平掃CT圖像上（圖 11）。

UCC（又稱移行細(xì)胞癌）是最常見的尿路上皮腫瘤。它可以發(fā)生在泌尿道的任何位置，最常見于膀胱，其次為腎盂。輸尿管UCC不常見，但當(dāng)發(fā)生時(shí)，遠(yuǎn)段輸尿管是最常見的發(fā)病部位。UCC有不同的生長模式，包括乳頭型，其可導(dǎo)致充盈缺損（圖 12）和浸潤型，其可導(dǎo)致管壁增厚和狹窄。偶爾會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的高腳杯征，其表現(xiàn)為充盈缺損遠(yuǎn)端形成的杯狀對(duì)比劑聚積。高腳杯征高度提示UCC，但并不具有特異性（圖 12a）（36）。在這些病例中，這些緩慢生長的腔內(nèi)息肉樣腫瘤會(huì)導(dǎo)致相鄰近端及遠(yuǎn)端輸尿管的擴(kuò)張。腫物遠(yuǎn)端的推動(dòng)力在蠕動(dòng)中會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致遠(yuǎn)端輸尿管的擴(kuò)張。值得注意的是，高腳杯征是指特定的充盈缺損遠(yuǎn)端所形成的杯狀對(duì)比劑聚積。雖然近端擴(kuò)張也可出現(xiàn)，特別是在腫瘤梗阻時(shí)，但這種擴(kuò)張不應(yīng)被描述為高腳杯征，即使它也是杯狀。

UCC通常發(fā)生于老年男性。危險(xiǎn)因素包括吸煙、化學(xué)致癌物職業(yè)暴露（例如紡織和塑料工業(yè)）及環(huán)磷酰胺和非那西汀用藥史（4，26，37）。由于受這些暴露物的場效應(yīng)影響，整個(gè)泌尿系統(tǒng)都容易發(fā)生惡變。因此，UCC發(fā)現(xiàn)時(shí)通常表現(xiàn)出多灶性的特點(diǎn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)一個(gè)病灶時(shí)，整個(gè)泌尿系統(tǒng)都應(yīng)該被仔細(xì)觀察是否存在其它同時(shí)性病灶。同時(shí)性病灶是指在同一次影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的分散病灶（圖 12c），而異時(shí)性病灶是指在隨訪影像檢查中新出現(xiàn)的病灶。在初診后的影像監(jiān)測極為關(guān)鍵，常需結(jié)合多種檢查方法（包括CTU、膀胱鏡、輸尿管鏡和逆行輸尿管腎盂造影）（表 1）（5，6）。由于CTU對(duì)于膀胱病灶的檢出不敏感，因此對(duì)于膀胱癌的監(jiān)測，膀胱鏡非常必要（38）。

其它能導(dǎo)致輸尿管充盈缺損的腫瘤包括鱗狀細(xì)胞癌（SCC）和轉(zhuǎn)移瘤。在西方國家，SCC相對(duì)于UCC非常少見，但在血吸蟲流行區(qū)域其發(fā)病率有所增加（39）。CTU不能可靠區(qū)分SCC和UCC。血行轉(zhuǎn)移至輸尿管非常罕見。當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)時(shí)，原發(fā)腫瘤常來源于乳腺、胃腸道、前列腺和宮頸（40，41）。

輸尿管血凝塊常形成于外傷、結(jié)石、潛在惡性病變或抗凝治療后所導(dǎo)致的輸尿管內(nèi)出血。影像上其可表現(xiàn)為輸尿管內(nèi)小圓形或蚯蚓狀充盈缺損（圖13）。血凝塊不強(qiáng)化并在平掃圖像中表現(xiàn)為相對(duì)于尿液和周圍軟組織的高密度影像（>50HU），偶爾可見尿液-血凝塊交界面（42）。血凝塊在隨訪影像中可逐漸吸收。然而，在初診CTU時(shí)小的血凝塊可能難以與UCC相鑒別，因此需要進(jìn)一步輸尿管鏡檢查和/或短期隨訪。同時(shí)，還應(yīng)考慮請(qǐng)泌尿科會(huì)診以排除潛在惡性病變的可能。

輸尿管炎性和增生性病變并不常見，可表現(xiàn)為單個(gè)或多發(fā)的充盈缺損（表4）。這些良性病變?cè)贑TU中很難以與腫瘤準(zhǔn)確鑒別，通常需輸尿管鏡進(jìn)一步檢查。多發(fā)充盈缺損可源于良性病變，如囊性多輸尿管炎或軟斑癥；但多灶性UCC亦可出現(xiàn)類似表現(xiàn)（35，43）。囊性多輸尿管炎表現(xiàn)為多發(fā)?。◣缀撩祝﹫A形充盈缺損，通常分布在近端輸尿管，相對(duì)于多灶性UCC發(fā)其數(shù)量更多（圖14）。雖然這些輸尿管壁的充盈缺損為小囊腫，但由于太小，其液性成分的密度不能在CTU中準(zhǔn)確測量。通常采用活檢以除外惡性病變。

感染性輸尿管炎通常表現(xiàn)為輸尿管管壁增厚伴強(qiáng)化，依據(jù)輸尿管周圍脂肪間隙模糊（圖15）。輸尿管炎通常伴有膀胱炎、腎盂腎炎或腎盂積膿的背景。盡管分散的充盈缺損并不常見于感染，但少數(shù)感染偶爾可出現(xiàn)此類表現(xiàn)，例如結(jié)核、真菌和血吸蟲感染（表4）（44）。

典型的結(jié)核通常先累及腎臟再播散到輸尿管（45）。腎臟結(jié)核的征象包括腎實(shí)質(zhì)破壞、鈣化和腎乳頭壞死。當(dāng)輸尿管受累時(shí)會(huì)表現(xiàn)為管壁增厚，并伴局部結(jié)節(jié)狀改變，可在CT上表現(xiàn)為充盈缺損（35）。充盈缺損也可為碎片狀或脫落的壞死乳頭（當(dāng)存在腎乳頭壞死時(shí)）。此外，狹窄非常常見并可累及多個(gè)節(jié)段，包括漏斗、腎盂、UPJ和輸尿管。結(jié)核導(dǎo)致的輸尿管狹窄多累及輸尿管下1/3段，即便如此多發(fā)輸尿管狹窄可導(dǎo)致特征性的串珠樣改變（42）。

免疫抑制患者易出現(xiàn)機(jī)會(huì)性真菌感染（圖15）。假絲酵母菌和曲霉菌能在泌尿道內(nèi)形成真菌球。這些足分支菌球可以含有空氣和鈣化。極少見情況下真菌球可延伸至輸尿管，形成尿路真菌結(jié)石（類似于胃結(jié)石）并導(dǎo)致輸尿管梗阻（46-48）。

血吸蟲是一種能在泌尿道管壁上產(chǎn)卵寄生蟲，常見于非洲和中東地區(qū)（49）。蟲卵周圍引起的炎癥和水腫會(huì)形成結(jié)節(jié)狀充盈缺損（50）。隨著時(shí)間遷移，鈣化的蟲卵會(huì)在CT上表現(xiàn)為管壁鈣化。

腎乳頭壞死是缺血性充盈缺損的主要原因，其病因包括濫用或過度使用止痛藥、鐮狀細(xì)胞疾病、腎盂腎炎、腎靜脈栓塞、結(jié)合、梗阻性尿路疾病和糖尿病（51）。壞死的腎乳頭能脫落并掉入輸尿管內(nèi)，可導(dǎo)致腎積水。當(dāng)CTU發(fā)現(xiàn)輸尿管充盈缺損時(shí)，觀察是否存在腎乳頭

壞死的征象十分重要。其它相關(guān)的征象還包括腎盞空洞和腎盞變鈍（圖16）。

跨過輸尿管的血管偶爾能引起血管壓跡，這有可能會(huì)形成明顯的充盈缺損。例如，卵巢靜脈在L3椎體附近水平橫跨輸尿管。極少見情況下，其表現(xiàn)為卵巢靜脈的栓塞和擴(kuò)張可導(dǎo)致梗阻性尿路疾病，稱之為卵巢靜脈綜合征。

正常輸尿管直徑小于或等于3mm。擴(kuò)張的輸尿管不一定存在梗阻，相反，梗阻的輸尿管并不一定擴(kuò)張。例如，急性梗阻可能只引起極輕微或輕度輸尿管擴(kuò)張（圖11），然而慢性梗阻能導(dǎo)致輸尿管較明顯擴(kuò)張，偶爾會(huì)導(dǎo)致重度擴(kuò)張。

輸尿管擴(kuò)張由各種各樣的原因?qū)е?，梗阻只是其中之?span>（表5）。因此，輸尿管擴(kuò)張是一種非特異性征象，例如前面已經(jīng)討論過的很多病例都有此表現(xiàn)（圖6、7、9、10）。但是擴(kuò)張的模式（單側(cè)或雙側(cè)）和其它相關(guān)表現(xiàn)有助于縮小鑒別診斷的范圍（表5）

生理性狹窄常見，通過無近端擴(kuò)張和不同期相影像的可變性很容易診斷。例如，在排泄期由于輸尿管不間斷的蠕動(dòng)會(huì)出現(xiàn)不全性對(duì)比劑充盈（間斷顯影）。延遲圖像上這些未充盈的節(jié)段可能會(huì)被對(duì)比劑充填而顯影，因此不應(yīng)被診斷為狹窄。此外，UPJ、骨盆邊緣或UVJ可出現(xiàn)正常解剖性狹窄（生理性狹窄）。正常的輸尿管走行中也可出現(xiàn)急劇轉(zhuǎn)折或打結(jié)。

狹窄定義為固定的管腔變窄同時(shí)伴近端擴(kuò)張（圖17）（53）。狹窄的長度和位置（如輸尿管近段、中段或遠(yuǎn)段）對(duì)治療方案的制定至關(guān)重要，應(yīng)仔細(xì)描述（26，38）。輸尿管狹窄一般為醫(yī)源性，但潛在的原因很多（表6）（54）。任何盆腔手術(shù)的并發(fā)癥都可能導(dǎo)致醫(yī)源性狹窄，特別是婦科手術(shù)。婦科手術(shù)是醫(yī)源性輸尿管損傷的最常見原因（55）。此外，輸尿管鏡檢查和輸尿管改道相關(guān)的輸尿管吻合術(shù)后都可能發(fā)生狹窄。如前所述，感染所導(dǎo)致的輸尿管狹窄包括肺結(jié)核和血吸蟲病。在CTU上，輸尿管狹窄可不伴有任何相關(guān)的輸尿管壁增厚或輸尿管周圍異常，盡管這些表現(xiàn)偶爾可出現(xiàn)。在某些病例中，僅根據(jù)影像表現(xiàn)很難確定產(chǎn)生狹窄的潛在原因，此時(shí)活檢可能是有必要的（圖17）。

外在因素所導(dǎo)致的輸尿管繼發(fā)性縮窄在CTU中容易辨認(rèn)（表6）。例如鄰近結(jié)構(gòu)炎癥或附近腫瘤的局部擴(kuò)張。在泌尿外科干預(yù)前，辨別任何外在的輸尿管壓迫因素十分重要。

正常輸尿管完全位于腹膜后，走行于腰大肌前方，從不跨越中線。輸尿管偏離正常解剖走行區(qū)域的常見原因包括手術(shù)改道、創(chuàng)傷和局部占位效應(yīng)（如腫瘤或動(dòng)脈瘤）（表7）。手術(shù)改道是為因任何原因需要進(jìn)行膀胱切除的患者所創(chuàng)造的，大部分是膀胱癌患者。根據(jù)需求程度和排尿節(jié)制機(jī)制的不同，有幾種改道技術(shù)可供選擇。這些技術(shù)包括回腸膀胱尿流改道術(shù)（圖18）、可控性皮膚尿流改道術(shù)（如印第安納袋）和原位新膀胱術(shù)（表8）。術(shù)語新膀胱是原位膀胱重建，通過原尿道引流，而不是指腸袋或者可控性皮膚尿流改道術(shù)相關(guān)的貯尿囊。

與醫(yī)源性損傷、鈍性傷、貫通傷相關(guān)的一些輸尿管截?cái)嗖±?，排泄的?duì)比劑不會(huì)沿正常輸尿管走行。相反，對(duì)比劑會(huì)在損傷部位活動(dòng)性滲漏到腹腔或腹膜后（圖19）。這些病例中，輸尿管可能仍然有正常的解剖走行，但由于在損傷部位遠(yuǎn)端缺乏對(duì)比劑充盈，顯示出輸尿管偏移的表現(xiàn)。應(yīng)注意因?yàn)椴恍枰綊邎D像，CTU一般不用來評(píng)估輸尿管損傷，而排泄期CT成像在這種情況下最為重要（3，21）。

特發(fā)性腹膜后纖維化引起的收縮性炎癥是中段輸尿管偏移的一種不常見原因（圖20）。隨著病程的進(jìn)展，輸尿管最終被炎癥包繞，導(dǎo)致輸尿管梗阻和腎損害。 

CTU已作為成人患者血尿檢查和UCC首診分期、監(jiān)測中新的首選影像手段被廣泛接受。本文系統(tǒng)性闡述了輸尿管異常改變，包括評(píng)估先天性異常、充盈缺損、擴(kuò)張、狹窄和走行偏移。寬窗寬對(duì)顯示可能被排泄對(duì)比劑掩蓋的小病灶十分重要。由于這種相對(duì)新型成像方式的大范圍應(yīng)用，認(rèn)識(shí)輸尿管病變?cè)贑TU中的各種表現(xiàn)對(duì)于放射科醫(yī)師極為重要。

 【參考文獻(xiàn)略】