??心電圖難在心律失常，心律失常難在心電現(xiàn)象。
??其實，結(jié)合圖形解釋復雜難懂的心電現(xiàn)象，沒有想象的那么難。看圖識字永遠是心電識圖教學的最好的方法。
儀器采用杭州百慧動態(tài)心電圖儀
病例資料由青島大學第二臨床醫(yī)院功能檢查科宮志華團隊提供
??男，56歲，高血壓病，特發(fā)持久性心房顫動復查。
??竇性P波消失，代以f波，RR間期絕對不等，典型房顫心電圖特征。此圖揭示第一個心電現(xiàn)象，也是大家熟悉的、第一時間想到的：
隱匿傳導現(xiàn)象
??絕大多數(shù)心房激動都不能順利通過房室交界區(qū)這道“屏障”，到達并奪獲心室。否則，上面是房顫，下面就是室顫了。
??沒有下傳的激動卻在房室交界區(qū)產(chǎn)生不應期，從而阻礙更多的雜亂房顫激動下傳，最終使下傳除極心室的激動處于一個相對平衡的節(jié)律。盡管不齊，但不致死——
??房顫者可以長期存活，但室顫者卻維持不了多長的時間便結(jié)束生命。
不應期回退現(xiàn)象
??幾乎沒有人會用房顫來解釋不應期回退現(xiàn)象（也稱回剝現(xiàn)象）。
??道理其實很簡單，可以把雜亂的房顫激動看做是無序的心房刺激，短RR間期看做是“提早”刺激得以下傳，長于短RR、短于長RR間期段的“晚來”刺激卻不能下傳。也就是說，相對長RR間期，短RR的不應期縮短了，回退了。
當然，正宗回剝現(xiàn)象的解釋是：
??當一個S1S2程控刺激，S2在遠端落入S1的不應期無法達到靶窗口時，可以通過調(diào)節(jié)S1S2間期和加放一個S3刺激，讓S2在近端產(chǎn)生不應期；待進入它的相對不應期時，發(fā)放S3，這樣S3在近端的傳導速度就會放慢，“讓子彈飛一會兒”，到達遠端時順利躲過不應期，以達到進入靶窗口的電生理效果。
Ashman現(xiàn)象
??正常人群房室傳導系有兩個長不應期環(huán)節(jié)：一個是房室結(jié)，另一個是右束支。
??如果下傳的兩個激動相距較近，就可能在上述兩個區(qū)域內(nèi)發(fā)生后一激動的傳導障礙，不是延緩（相對不應期），就是阻滯（有效不應期）。
??心房顫動時，沒有P波，房室傳導障礙不能完美顯現(xiàn)，登臺表演的只有右束支（極個別左束支）唱獨角戲了。
??房顫時，RR間期長短不一，如果在一個較長的RR間期后緊接著來一個很短的RR，后面的室波多呈右束支阻滯型，這就是
Ashman現(xiàn)象。
??臨床常用Ashman規(guī)律分析房顫伴室內(nèi)差異性傳導。
快頻率依賴現(xiàn)象
??如果呈右束支阻滯（RBBB）的差傳連續(xù)出現(xiàn)，并符合快頻率依賴的特點，稱為功能性束支阻滯。
??出現(xiàn)差傳的永遠都在最短的RR間期上，這是功能性束支阻滯與蟬聯(lián)現(xiàn)象的最重要鑒別點。
??如果出現(xiàn)束支阻滯頻率的減慢超出正常生理水平，就不能稱為功能性了，臨床習稱三相束支阻滯。
蟬聯(lián)現(xiàn)象
??前面說到，房顫時，連續(xù)出現(xiàn)的差傳不符合Ashman規(guī)律，特征性表現(xiàn)是，房顫室內(nèi)差傳圖形沒有表現(xiàn)在最短RR間期上。這就引入了另一個概念：蟬聯(lián)現(xiàn)象。
??蟬聯(lián)現(xiàn)象是指一側(cè)束支激動除完成自己所支配區(qū)域的心室除極之外，還隱匿傳導到對側(cè)束支，雖不奪獲，卻產(chǎn)生區(qū)域的不應期，干擾對側(cè)束支的下一激動傳導。
??由此看來，連續(xù)的差傳并非都是蟬聯(lián)機制，符合快頻率依賴或Ashman規(guī)律的差傳，機理與蟬聯(lián)截然不同。
??把蟬聯(lián)和功能性束支阻滯混報，對臨床影響不大。如果把有病理意義的三相束支阻滯報成了蟬聯(lián)，那么這樣的報告是有問題的。
二聯(lián)律法則
??房顫可以伴室性早搏，室早多了也可形成二聯(lián)律，尤其在較慢心室率時。
??室早容易在長間期后出現(xiàn)，而早搏的代償間期又常常比較長，二者互為因果。室早容易以二聯(lián)律形式發(fā)作，這就是室早二聯(lián)律法則。
??需要注意的是，Ashman現(xiàn)象也是RR周期一長一短，變形的差傳室波也在短RR間期上。
類代償間期
??類代償間歇也常出現(xiàn)在房顫伴室性早搏的環(huán)境下。
??由于房顫時RR間期長短不等，室早的代償間歇也不能用“完全”或“不完全”來描述。
??需要指出的是，短－長RR間期并非室早所獨有，更夸張的“短聯(lián)律－長類代償”間期還可出現(xiàn)在房顫伴差傳，甚至房顫什么也不伴的環(huán)境中。
