患者，女，67歲，退休干部，2009年8月6日就診。既往有膽石癥10年、萎縮性胃炎10年、反流性食管炎5年，患高血壓病15年，血壓最高可達(dá)190／100mmHg，間斷服用“氨氯地平”、“吲達(dá)帕胺”、“降壓0號”等藥。5年前，患者開始出現(xiàn)活動后心悸氣短，休息后可緩解，起初自認(rèn)為“年老體虛”所致，并未在意。3年前病情逐漸加重，上樓都覺困難，伴雙下肢浮腫，汗出氣喘，倦怠乏力。曾就診多家醫(yī)院，診斷為“高血壓病3級，極高危組，慢性心力衰竭，心功Ⅲ級”。
刻下：活動后心悸氣短，疲倦乏力，畏寒汗出，夜間能平臥，頭昏頭脹，食納欠佳，食后腹脹，失眠多夢，夜尿頻，大便偏稀、2日一行。查：血壓150／80 mm Hg，顏面虛浮，面色晦滯，兩肺呼吸音清，兩肺底少量細(xì)濕噦音，心率84次／min、律齊，肝脾未觸及，雙下肢中度可凹性浮腫。舌黯、胖大、有齒痕，苔黃稍膩，脈沉細(xì)。
辨證：脾腎陽虛，水飲內(nèi)停。治先理脾和胃、溫陽化氣。方以三仁湯加減：太子參15g，炒蒼術(shù)12g，厚樸花12g，姜半夏9g，炒杏仁9g，炒薏苡仁30g，白豆蔻6g，茵陳12g，石見穿15g，生谷芽、生麥芽各30g，炒神曲12g，益智仁(后下)9g，芡實(shí)12g，六一散(包)30g。14劑，水煎服，每日1劑。
2009年8月27日二診：心悸氣短、汗出乏力減輕，精神轉(zhuǎn)好，睡眠有所改善，顏面浮腫、雙下肢浮腫已不明顯，食后胃脹已減，夜尿由5次減為3次，大便成形，舌脈如前。藥雖中病機(jī)，但苔黃膩略顯化熱，上方去姜半夏溫燥之性，酌加娑羅子10g理氣寬中，蘆根、白茅根各15g甘涼和胃。繼服14劑。另予茶飲方：西洋參8g，麥冬10g，五味子4g，玉米須30g，金櫻子10g，枇杷葉12g，桔梗10g，甘草4g。水煎代茶頻服，每日1劑，繼服14劑。
患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，始終以調(diào)理脾胃為基本治法，上方加減治療2個月，病情基本向愈。上二樓已無不適，汗出止，顏面及雙下肢浮腫消失，食納可，二便正常。查血壓140／80 mm Hg左右。
按：慢性心力衰竭是各種器質(zhì)性心臟病的終末階段，由于心臟的泵血功能衰減，導(dǎo)致體循環(huán)(壓力負(fù)荷)供血不足，肺循環(huán)(容量負(fù)荷)淤血而出現(xiàn)的一組臨床癥候群。高血壓病、冠心病被認(rèn)為是導(dǎo)致慢性心力衰竭最常見的疾病。本病屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“水腫”、“胸痹”、“伏梁”等范疇。病至后期，患者常常表現(xiàn)為動則心悸氣短，甚者“咳逆倚息不得臥”，下肢浮腫，形寒肢冷，舌質(zhì)淡黯、胖大，脈沉細(xì)或脈微欲絕。辨證大多屬脾腎陽虛，水氣凌心，方常選真武湯或苓桂術(shù)甘湯。誠如《景岳全書·腫脹》指出：“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！?/p>
本案患者患高血壓病15年，活動后心悸氣短5年，伴雙下肢浮腫3年，符合高血壓所致慢性心力衰竭的病理生理過程。從其癥狀、體征、舌脈等，辨證為脾腎陽虛、水飲內(nèi)停完全正確，治療以健脾溫腎、化氣利水也順理成章。然出人意料的是，路老始終以調(diào)理脾胃法治療，穩(wěn)獲顯效。路老認(rèn)為，本案雖辨證為脾腎陽虛、水飲內(nèi)停，但其有多年的膽石癥、萎縮性胃炎、反流性食管炎病史，兼見疲倦乏力，食納欠佳，食后腹脹，大便偏稀，舌黯胖大、有齒痕，苔黃稍膩，脈沉細(xì)等，表明其病位側(cè)重于脾。故辨證當(dāng)以脾胃虛弱、水濕中阻為主，治宜先理脾和胃、溫陽化氣。俟脾氣充實(shí)，脾運(yùn)得健，水谷精微循其常道，氣血生化泉源不竭，則心氣得充，運(yùn)血有力，心衰可緩；再者，脾為后天之本，脾運(yùn)健則氣血旺，必能不斷充養(yǎng)于先天之腎本，使元陽振奮，主水有權(quán)，水飲得以氣化，則不再上凌于心，泛濫四溢。
路老指出，“脾主中州，與胃相合，并與五臟相關(guān)”、“脾胃為升降之樞紐，全身氣機(jī)之調(diào)暢皆與肝脾相關(guān)，當(dāng)肝脾同治，身心俱調(diào)”。其調(diào)理脾胃法的核心應(yīng)“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤燥，納化?！?。故治療本案乃宗此法則。方以三仁湯加減以理脾和胃、宣暢氣機(jī)、化濕清熱。其中太子參、炒蒼術(shù)、厚樸花、姜半夏補(bǔ)氣健脾、和胃消脹；炒杏仁苦辛，輕開上焦肺氣，宣暢氣機(jī)，使氣化則濕化；炒薏苡仁甘淡滲濕；白豆蔻芳香化濕、燮理中焦、行氣除滿；六一散淡滲下焦，佐以清熱；茵陳、石見穿疏肝利膽、活血化瘀，針對膽石癥以利膽止痛；生谷芽、生麥芽、炒神曲消食緩中；益智仁、芡實(shí)溫腎暖脾、縮尿止瀉。在此基礎(chǔ)上，或加疏肝柔肝之柴胡、白芍，或加溫陽補(bǔ)。腎之肉蓯蓉、枸杞子，或加益氣固表之黃芪、防風(fēng)，或加行氣消脹之木香、大腹皮。可隨證加減，靈活用藥?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！北景钢碉嫞昂汀闭咧ㄔ谟谛?，使肺氣肅降，通調(diào)水道，暢中使脾氣健運(yùn)，制水有方，滲下使腎氣充實(shí)，水利州都，故而收效顯著。
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