60歲，男性，患者自訴入院前5小時上4層樓時出現(xiàn)心前區(qū)陣發(fā)性悶痛，伴大汗，無頭暈、黑矇，無心悸、氣短，休息約半小時后上述癥狀緩解。既往有吸煙史40年，約20支/日。本次查CHO 6.89 mmol/l，TG 2.189 mmol/l，LDL 4.1 mmol/l；超聲心動圖提示：左房輕大，約38 mm×40 mm×61 mm，室壁厚度及收縮幅度正常，二尖瓣少量反流。
冠狀動脈造影檢查
圖像解析
心電圖：V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V3、V4導(dǎo)聯(lián)可見q波，且未見動態(tài)改變，患者7年前心電圖提示同本次。
冠脈造影：前降支（LAD）開口50%局限性狹窄，左回旋支（LCX）近段50%節(jié)段性狹窄，右冠狀動脈（RCA）中段及遠(yuǎn)段50%節(jié)段性狹窄。左室造影：左室腔大小正常，室壁未見明顯增厚，未見節(jié)段性室壁運動異常，左室舒張末壓7 mmHg，左室流出道與主動脈根部壓力階差20 mmHg。
診療思路
患者為60歲男性，有高脂血癥及長期大量吸煙史，以活動中出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛發(fā)病，根據(jù)心電圖表現(xiàn)考慮新發(fā)心肌缺血性胸痛，同時不除外陳舊性心肌梗死?？紤]患者有多種冠心病危險因素，行冠脈造影提示三支血管病變，血管50%狹窄。患者否認(rèn)既往類似胸痛史，超聲心動圖亦未提示明顯異常征象。故可除外冠心病心絞痛及陳舊性心肌梗死診斷。臨床上有多種疾病可出現(xiàn)上述異常心電圖改變，如：心肌病、預(yù)激綜合征等。進(jìn)一步查心臟磁共振提示：左心室基底部及中段間隔壁心肌局限性增厚，最厚達(dá)16 mm，注射造影劑后增厚的心肌中層小片狀延遲強化。故可診斷肥厚型心肌病，并考慮胸痛與之相關(guān)。
診斷
肥厚型心肌病
知識點
1.肥厚型心肌病可出現(xiàn)胸痛、勞力型呼吸困難等癥狀，心電圖改變不特異，可出現(xiàn)ST段壓低、T波倒置，Q波/q波，亦可出現(xiàn)心律失常等。
2.若心電圖表現(xiàn)為前間隔前壁導(dǎo)聯(lián)Q波或q波，且長期無明顯動態(tài)改變，在考慮陳舊性心肌梗死的同時應(yīng)考慮肥厚型心肌病，進(jìn)一步行強化心臟磁共振可輔助診斷。
病例提供：北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院 謝亞闖
