大家好，時間到了，我們上課。
我們上節(jié)課主要講的是陽明的熱證。陽明的熱證包括了熱在上焦，熱在中焦和熱在下焦，這些證候的成因都是陽明經(jīng)脈有熱，誤下以后使余熱入里所造成的。如果余熱留擾上焦，出現(xiàn)心中懊憹，出現(xiàn)心煩，出現(xiàn)但頭汗出，那就是熱郁胸膈證，我們治療用梔子豉湯清宣郁熱。如果熱在中焦，胃熱彌漫的，就是我們上次課所談到的“傷寒，脈浮滑，此表無寒，里有熱，白虎湯主之。”這叫胃熱彌漫證。同時我們又在上次課介紹到了白虎湯的另外一個適應(yīng)證，就是治療三陽合病、陽明熱盛，出現(xiàn)腹?jié)M身重、難以轉(zhuǎn)側(cè)、譫語、遺尿等等這些臨床表現(xiàn)。對于三陽合病來說，陽明熱盛當(dāng)然就可以清解陽明之熱為主，也是白虎湯的適應(yīng)證。如果熱在中焦，胃熱彌漫，熱盛耗氣，熱盛傷津而造成胃熱彌漫、津氣兩傷的，這是我們上次課所談到的。
在《傷寒論》中涉及到胃熱彌漫、津氣兩傷的證候，一共有5 條，這5 條原文提示了四大癥狀。
首先是身大熱，原文說“熱結(jié)在里，表里俱熱”，提示了熱邪處于一種彌散周身，充斥內(nèi)外的的狀態(tài)。大汗出，是在第26 條提出的“大汗出后”，脈洪大，也是在第26 條提出來的“脈洪大”。這5 條中最突出的一個癥狀是大煩渴不解，舌上干燥而煩，欲得飲水?dāng)?shù)升，渴欲飲水，口干舌燥，特別突出了一個口渴的證候。所以我們要特別注意白虎加人參湯適應(yīng)證中，出現(xiàn)大煩渴不解的病機(jī)是什么，一方面是因?yàn)闊崾颍瑑?nèi)有所缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口渴，可是熱盛耗氣，氣不化津，渴了水之后又不能氣化成津液，所以仍然不能夠解渴，所以《傷寒論》中才提出來“大煩渴不解，欲飲水?dāng)?shù)升”的這樣突出的口渴的癥狀。
除了上述的這四大癥狀之外，在《傷寒論》的原文中關(guān)于胃熱彌漫、津氣兩傷的證候還提到了兩個類似于虛像的證候，這就是“時時惡風(fēng)，或者背微惡風(fēng)寒”。這一方面是由于大汗出的過程中，腠理開泄，汗孔開張，經(jīng)受不起外來風(fēng)寒邪氣的吹襲，這叫不勝風(fēng)襲，同時也是因?yàn)闊崾⒑臍狻獠还瘫淼谋憩F(xiàn)，治療用白虎加人參湯，辛寒折熱兼以益氣生津，這是我們上次課講到的最后的內(nèi)容。
我們說白虎加人參湯這張方子，在臨床上，在外感熱病的病程中，凡是病程進(jìn)入胃熱彌漫、津氣兩傷的時候，可以經(jīng)常用得到它。就是在雜病中，或者是糖尿病，或者是尿崩證，或者是神經(jīng)性多飲多尿證，或者是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，或者是高血壓等等，這些病證只要見到病機(jī)是陽明胃熱盛而津氣兩傷的，我們都可以用白虎加人參湯來治療。我們把它加減化裁治療過糖尿病，改善某些癥狀，降低血糖有一定的療效。但是辯證一定有個前提，是胃熱勝的津氣兩傷，用它治療神經(jīng)性多飲多尿證，我們上次課的最后談到了那個病例，用它治療過神經(jīng)性多食證。
現(xiàn)在有些小女孩減肥，減著減著就越來越瘦，然后瘦到閉經(jīng)的程度，她的能量不能夠支持她的精神狀態(tài)，產(chǎn)生了生理上的障礙，注意力不能夠集中，學(xué)習(xí)能力下降，膽子小，然后心理上出現(xiàn)了種種的多疑，甚至精神憂郁。
這些精神癥狀怎么產(chǎn)生的，就是她的能量不足，連她的形體都養(yǎng)不過來，“陽氣者精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，形體不能養(yǎng)，精神也不能養(yǎng)。所以我常常給這些減肥減得過度，造成了體重下降、閉經(jīng)的這些孩子說，我說有體才能有魄，體魄體魄，你有健康的體魄，你才能有健康的精神狀態(tài)。你之所以出現(xiàn)這樣精神、心理上的障礙，是因?yàn)槟愕纳眢w體質(zhì)太差了，不能夠提供身體基本的需要，更不能夠營養(yǎng)你的精神。然后給她治療了一段時間以后呢，就出現(xiàn)了神經(jīng)性多食證，吃得很多很多的，當(dāng)然要迅速胖起來也是不行，這個時候也需要治療，我一看是胃火太盛了，舌紅口渴，吃得很多，她叫暴食，這種孩子說我過去是厭食，現(xiàn)在成了暴食了，兩個極端。對于這些暴食的孩子，有時候她確實(shí)是舌紅、口渴、舌上有小紅點(diǎn)，我就開始給她用白虎加人參湯了，這是有效的。我也用過它治療尿崩證，應(yīng)當(dāng)說治療尿崩證在某一個階段，可能暫時的稍稍的改善一點(diǎn)癥狀，但是不能夠達(dá)到理想的療效。
所以有些病證，有時候中藥也不能夠完全解決問題，這個也是我們應(yīng)當(dāng)客觀注意的。
這是我們談到的陽明熱證熱在中焦的。
下面我們談陽明熱證熱在下焦的證候，講義的第107 頁，原文的223條，“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬芩湯主之。”223 條是接著222 條來的，“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。”而222 條是接著我們103 頁的221 條來的，連如三個“若”字，221 條大家還記得，“陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。”這樣一個陽明經(jīng)脈有熱的證候，若下之，第一個癥狀是“胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。”第二個就是222 條，“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”，第三個就是223 條的“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬芩湯主之”。連用了三個“若”字，提示了陽明經(jīng)脈有熱，誤下以后，造成的上中下三焦的熱證。
上焦的講完了，中焦的講完了，我們就談下焦。
這里的脈浮發(fā)熱，不是主表，而是主里熱，里有熱，這是陽明經(jīng)熱誤下以后，使熱邪進(jìn)入下焦，這個脈浮主熱，我們已經(jīng)是多次遇到了，“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”那個浮脈主熱；“傷寒，脈浮滑，此表無寒，里有熱，白虎加人參湯主之。”那個浮脈主熱；“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”， 那個浮脈主熱；我們現(xiàn)在談到的“脈浮，發(fā)熱”，這正是熱入下焦里有熱的表現(xiàn)。下焦是水液代謝重要的場所，熱入下焦必然要和水邪相結(jié)，因此形成了水熱互結(jié)的證候，水熱互結(jié)，津液不化，津液不能化生，水液不能變成津液，結(jié)果就出現(xiàn)了渴欲飲水?？视嬎怂疅峄ソY(jié)，津液不能化生的因素之外，也有誤下傷陰的這種因素在內(nèi)。因?yàn)檫@個病的來路，是個陽明經(jīng)脈有熱，誤下容易傷下焦的陰液，誤下傷陰，陰液被傷，津液不足也會有口渴，所以這個口渴的病機(jī)是雙重的，既是水熱互結(jié)，津液不化所造成的，也是誤下以后下焦陰傷，津液不足的反應(yīng)。小便不利，這是水熱互結(jié)，氣化失司，排除廢水的功能發(fā)生了障礙。
但是我們應(yīng)當(dāng)特別注意的是，豬苓湯適應(yīng)證中的小便不利和五苓散適應(yīng)證的小便不利是不一樣的，五苓散證的小便不利就是尿少，而豬苓湯證的小便不利，因?yàn)樗撬疅峄ソY(jié)，所以它是小便短赤、尿道澀痛，甚至有尿頻、尿急、尿痛這樣的泌尿道刺激癥狀，這是因?yàn)樗袩岬木壒省Ｘi苓湯的適應(yīng)證，在少陰病篇還有一條，在少陰病的那條，除了提供了“渴欲飲水，小便不利”，這兩大主證之外，還提到一個主證，就是“心煩不得眠”，我們把少陰病篇那一條和我們現(xiàn)在所學(xué)的223 條結(jié)合起來，豬苓湯適應(yīng)證的主證是三大主證，水熱互結(jié)，氣化不利，主出現(xiàn)小便不利；水熱互結(jié)，津液不化，又有陰傷津液不足，所以就出現(xiàn)了渴欲飲水；有陰虛就有火旺，陰虛火旺，心腎不交，所以就出現(xiàn)了心煩不得眠，治療用豬苓湯，育陰清熱利水。
豬苓湯這張方子，用了豬苓、茯苓、澤瀉來淡滲利水，用了滑石來滑竅清熱袪濕，它特別有改善泌尿道刺激癥狀的功效，滑竅清熱袪濕，它有利竅的作用，阿膠來養(yǎng)陰，養(yǎng)腎中之水，養(yǎng)腎中之陰，所以針對陰虛而水熱互結(jié)的證候，應(yīng)當(dāng)有很好的療效，我到少陰病篇的時候，還會提到豬苓湯的適應(yīng)證，到時候關(guān)于豬苓湯的臨床應(yīng)用，我們和少陰病篇的那條相結(jié)合起來，再綜合討論它的主證、副證、臨床應(yīng)用，在這里我們只是這樣簡單提一提就可以了。
下面224 條談的是豬苓湯的使用禁忌證以及和中焦胃陰不足，胃中津液不足的口渴相鑒別。“陽明病，汗出而渴者，不可與豬苓湯。”汗出多是里熱盛，逼迫津液外越的表現(xiàn)，所以這個熱是胃熱彌漫，這個口渴是胃熱津傷，應(yīng)當(dāng)用白虎湯或者是白虎加人參湯來治療，這是熱在中焦。熱在中焦當(dāng)然不可與豬苓湯。為什么？“以汗多胃中燥”，汗多以后，傷了津液，胃中津液就不足，這就叫胃中燥，“豬苓湯復(fù)利其小便故也”而豬苓湯是利小便的一個方子，如果熱在下焦，熱和水相結(jié)的話，用豬苓湯是可以的。熱在中焦，而熱傷津液的口渴，它沒有水結(jié)，而只有熱結(jié)，那是不能夠用豬苓湯的，你用豬苓湯再一利小便，就更傷津液。所以這一條，一方面提示中焦胃熱津傷的口渴要和下焦水熱互結(jié)的口渴相區(qū)別，另一方面提示豬苓湯是個利尿的藥。
這樣的話關(guān)于陽明熱證的三個證候，我們就談完了。熱在上焦的用清宣郁熱法，熱在中焦的用辛寒折熱法，熱在下焦的用清熱利水育陰法。
柯韻柏把這個方法叫做陽明病的“起手三法”，就是治療陽明病最開頭開始入手的時候就有三種方法。這個問題我在前面多次提到過，上焦的離表近，所以用清宣法，讓它從上走，中焦的離上面也不近，離下面也不近，只能用辛寒折熱法，直接在體內(nèi)給它清除掉，而在下焦的用利尿清熱法，使熱從小便走。
這就是中醫(yī)給出路的方法，也是中醫(yī)因勢利導(dǎo)的方法，所以這種方法非常值得我們學(xué)習(xí)。
關(guān)于陽明熱證，我們就談完了，下面我們就談陽明的實(shí)證。
陽明實(shí)證的第一組證候是陽明腑實(shí)證，陽明腑實(shí)證的成因是什么？它是熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，邪熱和陽明糟粕相結(jié)，這樣就形成了陽明腑實(shí)證。因?yàn)橛袩?，它就要傷損津液，這叫熱盛傷津，津傷了之后，當(dāng)然就容易化燥了，津液不足當(dāng)然就干燥了，這叫津傷化燥，因燥成實(shí)，你想消化道的內(nèi)容物已經(jīng)非常干燥了，就容易形成有形邪氣的留滯，這就叫因燥成實(shí)，所以邪熱和陽明糟粕相結(jié)，就造成了陽明腑實(shí)證。
它的證候特征必須有兩個條件，要診斷陽明腑實(shí)證的話必須具備這兩個特征。一個是全身毒熱內(nèi)盛的證候，沒有這個條件，沒有里熱盛，你不能診斷陽明腑實(shí)證；再一個條件是腹部的實(shí)證表現(xiàn)，腹部的實(shí)證表現(xiàn)包括腹?jié)M痛，繞臍痛，腹大滿不通，腹脹滿疼痛拒按，也包括了不大便這樣一組證候，所以這兩組證候必須同時存在，你才能夠診斷陽明腑實(shí)證。如果只有第一組證候，全身毒熱內(nèi)盛，或者說全身熱盛，我在這里用了一個毒，也可以不用這個毒字，或者說全身熱盛，如果只有全身熱盛，而沒有腹部的實(shí)證表現(xiàn)，那充其量你只能診斷為陽明胃熱彌漫證，不能診斷為陽明腑實(shí)證；如果沒有第一組證候，沒有潮熱、譫語、大汗出，沒有這些癥狀，而只有腹部的實(shí)證表現(xiàn)，肚子脹，按之疼痛，那你只能診斷是雜病的腹?jié)M，而且這種雜病的腹?jié)M屬于實(shí)證，所以只有這兩組癥狀同時存在，才可以診斷為陽明腑實(shí)證，就陽明腑實(shí)證來說我們用的是謂胃承氣，小承氣和大承氣湯。調(diào)胃承氣湯是偏于瀉熱的，小承氣湯是通腹部的實(shí)邪的阻滯的，而大承氣湯是兩者兼?zhèn)涞模瓤梢詾a熱，又可以通腹部的實(shí)邪的阻滯，以此我們來區(qū)別三個承氣湯。
在講方劑的時候，大家都說，痞滿燥實(shí)兼具備的是大承氣湯的適應(yīng)證，以痞滿為主的是小承氣湯的適應(yīng)證，以燥實(shí)為主的是調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證?？墒堑搅伺R床上許多新畢業(yè)的同學(xué)還是不會區(qū)分，還是不會運(yùn)用。所以我就想，我們應(yīng)當(dāng)怎么區(qū)分它呢，我們應(yīng)當(dāng)知道，它的證候特點(diǎn)是兩組證候，一組是熱盛的，一組是實(shí)盛的，單有熱盛，充其量用白虎湯，單純腹部的實(shí)證表現(xiàn)就不是外感病，更不是陽明病，那是雜病的腹?jié)M，可以用承氣湯，但不能診斷為陽明腑實(shí)證，可以說這是雜病的腹?jié)M的實(shí)證，這個概念要清楚。只有這兩者同時存在，才可以診斷為陽明腑實(shí)證，既然是由兩個因素構(gòu)成的陽明腑實(shí)證，那我們區(qū)別這三個方子就非常容易了。以熱為主的那就用調(diào)胃承氣湯，以實(shí)為主的那就用小承氣湯，熱和實(shí)兼具備的那就用大承氣。
我把《傷寒論》中所涉及到的三個承氣湯的這種癥狀表現(xiàn)列了一張表，我們來講這張表。
表格 1 三承氣湯證治比較表
調(diào)胃承氣湯
小承氣湯
大承氣湯
全身證狀
發(fā)熱
蒸蒸發(fā)熱
發(fā)熱、發(fā)潮熱
日晡所發(fā)潮熱汗出
-
其人多汗
汗多、手足濈然， 汗出手足漐漐然惡熱
不惡寒、但熱
-
不惡寒精神神志
譫語、心煩、郁郁微煩
譫語、微煩、煩燥
譫語、微煩、心中懊憹而煩、煩不解、獨(dú)語、如見鬼狀、不識人、循衣摸床、惕而不安其它癥狀
-
-
身重、短氣而喘、微喘直視、喘冒不能臥、目中不了了，睛不和腹部癥狀腹微滿、腹脹滿
腹大滿不通腹脹、腹?jié)M、繞臍痛、腹?jié)M痛、腹?jié)M不減、減不足言
大便不吐不下
大便硬、下利大便難、大便硬、有燥屎不大便、大便乍難乍易、自利清水、色純青
小便小便利
小便數(shù)小便利或小便不利
飲食 -
能食不能食
脈象陰脈微、尺脈實(shí)
脈滑而疾脈實(shí)、脈遲、脈滑而數(shù)
病機(jī)燥熱內(nèi)盛、里實(shí)初成
實(shí)邪痞結(jié)、腑氣不暢燥熱內(nèi)盛、腑氣壅滯
治法泄下燥熱、調(diào)暢胃氣
破滯除滿、通便瀉熱攻下實(shí)熱、蕩滌燥結(jié)
用藥
大黃
四兩，清酒洗與甘草同煮
四兩，清酒洗與枳、樸同煮四兩，清酒洗，后煮厚樸
-
二兩，炙去皮與大黃同煮半斤，炙去皮，先煮枳實(shí)
-
三枚，大者，炙，與大黃同煮五枚，炙，先煮甘草
炙，二兩
-- 首先，我們說第一組癥狀。在《傷寒論》的原文中說“陽明病外證云何，答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”實(shí)際上這個外證就是陽明里熱里實(shí)表現(xiàn)于外的征兆，它所講的正是我們剛才所談到的陽明腑實(shí)證的第一組癥狀，全身熱盛的癥狀，我這里寫的是全身熱盛的癥狀，所以我們也以發(fā)熱、汗自出，不惡寒，反惡熱來談它的外證，我們現(xiàn)從發(fā)熱的角度來談?wù){(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證，《傷寒論》的原文說是“蒸蒸發(fā)熱”。
蒸蒸是什么意思，蒸蒸者，盛也，蒸蒸是興盛的意思，如果蒸蒸是形容發(fā)熱的話，那就是形容里熱熾盛的樣子。如果蒸蒸是修飾寒戰(zhàn)的話，蒸蒸而振，那就是寒戰(zhàn)興盛的樣子。如果蒸蒸是形容我們的建設(shè)事業(yè)，說我們的建設(shè)事業(yè)蒸蒸向上，也就是說我們的建設(shè)事業(yè)興旺發(fā)達(dá)的樣子，所以這個蒸蒸就是興也，而不要把它理解成蒸籠。
大承氣湯中適應(yīng)證的熱型，是典型的日晡所發(fā)潮熱。日晡就是申時，日晡所，“所”是一個不定代詞，它的意思是前后左右，每天下午3 點(diǎn)到5 點(diǎn)，就是申時前后左右，定時發(fā)熱，或者定時發(fā)熱偏高，這正是陽明腑實(shí)的表現(xiàn)，因?yàn)殛柮鹘?jīng)的陽氣旺于日晡所，當(dāng)陽明有實(shí)邪的時候，在陽明經(jīng)的陽氣最旺盛的時候，正邪斗爭激烈，因此表現(xiàn)的熱勢比較高。
我們把白虎湯的適應(yīng)證、調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證和大承氣湯的適應(yīng)證這幾個方證的熱型作一個比較，我們會發(fā)現(xiàn)一個什么問題呢？
白虎湯的適應(yīng)證的熱型是熱結(jié)在里、表里俱熱，具體地來說，在《傷寒論》的原文說見于白虎加人參湯的適應(yīng)證，熱結(jié)在里、表里俱熱，它的熱型是彌散周身的，充斥內(nèi)外的。
調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證的熱型是蒸蒸發(fā)熱，24 小時發(fā)熱，里熱熾盛的樣子。大承氣湯的適應(yīng)證平時熱勢不高，到了日晡前后就熱度明顯增高，大家想一想，這反映了熱邪由彌散到內(nèi)劍的過程。由白虎加人參湯證，到調(diào)胃承氣湯證，到大承氣湯證，它的熱型由熱結(jié)在里、表里俱熱，到蒸蒸發(fā)熱，到日晡所發(fā)潮熱，是熱邪由彌散周身，充斥內(nèi)外，到熱邪完全和陽明的糟粕相結(jié)，內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)聚，就這樣的一個癥狀，所以你不要覺得大承氣的適應(yīng)證怎么平時熱勢不高，或者平常不發(fā)熱，只到了日晡所發(fā)潮熱，是不是大承氣湯的適應(yīng)證熱不盛呀，不是這個意思，而是說熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)聚、內(nèi)閉，它向里收縮了，所以在外，平常情況下它發(fā)不出來。
我們并沒有強(qiáng)調(diào)，小承氣湯適應(yīng)證的熱型，因?yàn)樾〕袣鉁旧聿皇怯糜谛篃幔饕糜谕ū?，所以小承氣湯適應(yīng)證的熱型，可以是發(fā)熱，像調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證一樣，也可以是接近于大承氣湯的適應(yīng)證，發(fā)潮熱，這是我們從熱型的角度來區(qū)別。
從汗出的角度來講，《傷寒論》原文有“陽明病，法多汗”，都談到了多汗，不過調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的原文中沒有提到過汗出的問題，那是仲景省略了，實(shí)際仲景有一句話叫做“陽明病，法多汗”，“陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，只要是陽明病，熱證也罷，腑實(shí)證也罷，都有多汗的問題，這是里熱盛逼迫津液外越的表現(xiàn)，可是等病機(jī)發(fā)展到大承氣湯適應(yīng)證的時候，熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)閉、內(nèi)郁，和糟粕相結(jié)，全身的津液已經(jīng)耗傷了，所以常常也可以表現(xiàn)身上沒有汗，身上汗少，這不是因?yàn)槔餆岵皇?，而是因?yàn)榻蛞喝狈?，化源不足的緣故，但是明顯地可以感覺到手足濈然汗出，手腳汗出如流水不斷或者手足漐漐然汗出，也就是手腳出小汗，出微汗。陽明主四肢，脾主四肢，所以當(dāng)陽明里熱內(nèi)收內(nèi)斂的時候，它逼迫津液外越，可以表現(xiàn)出手腳出汗。遇到一個手腳出汗的證候，你就要想到脾胃有異常，手腳出熱汗，汗出連綿不斷，這是陽明胃家有熱，手腳出冷汗，汗出漐漐，這是脾陽虛而不能攝陰。
但是我們應(yīng)當(dāng)特別注意，就是有些人是一種生理性的手腳的汗腺分泌旺盛，一拿筆就手腳都是汗，有時候你按陽明胃熱辨，按脾陽虛而不能攝陰來辨，然后給他用藥以后并沒有什么效果，實(shí)際上這本身就是一種生理范圍內(nèi)的汗腺分泌的異常。
當(dāng)然這種證候，也可以用一種方法來治療，比方說用枯礬洗手，枯礬煮水洗手，那么就使他汗腺分泌減少，但是有個后遺證，到了中老年以后，兩手干干的，那還不如出點(diǎn)汗好。所以遇到這種情況，我們不一定去治療，所以到了大承氣湯的適應(yīng)證的時候，它所表現(xiàn)由于全身津液不足了，全身汗出就減少了，但是我們看到手腳汗出連續(xù)不斷如流水，或者手腳小汗出，這提示了陽明里實(shí)已成。
陽明腑實(shí)證外表無寒，所以它不惡寒，而里有實(shí)熱，所以它惡熱。內(nèi)有所傷必外有所惡嘛，所以在調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的原文中說“不惡寒，但熱”，在大承氣湯的適應(yīng)證的原文中提到了不惡寒。全身癥狀還可以包括精神神志癥狀和其它的一些癥狀，正由于陽明經(jīng)別上通于心，當(dāng)陽明燥熱內(nèi)盛的時候，燥熱邪氣循經(jīng)上擾心神，就出現(xiàn)了心煩、譫語，調(diào)胃承氣湯有譫語、有心煩、有郁郁微煩，因?yàn)闊嵋呀?jīng)和糟粕相結(jié)了，熱郁在體內(nèi)，所以有郁郁微煩的這種表現(xiàn)，小承氣湯的適應(yīng)證同樣也有譫語、有心煩，也有煩燥。大承氣湯的適應(yīng)證精神神志癥狀最重，有譫語、有煩躁，有心中懊憹而煩，有煩不解，嚴(yán)重的時候熱勝神昏，獨(dú)語如見鬼狀，以致使人循衣摸床，惕而不安，這已經(jīng)接近了熱盛神昏的這種階段，所以大承氣湯的適應(yīng)證精神神志癥狀最重。
那么這樣的話，心中懊憹，這個癥狀作為一個心煩的重證，我們在哪些方證中曾經(jīng)見到過呢，我們在梔子豉湯適應(yīng)證中曾經(jīng)見到過。我們在大陷胸湯的適應(yīng)證中曾經(jīng)見到過，現(xiàn)在在大承氣湯的適應(yīng)證中見到過。
梔子豉湯證是無形熱邪留擾胸膈，蘊(yùn)郁心胸，郁熱擾心，因?yàn)槭怯魺?，所以才心中那么煩?br> 大陷胸湯的適應(yīng)證是水熱互結(jié)于胸膈脘腹，水熱互結(jié)，這個熱也是郁熱，郁熱擾心，所以才出現(xiàn)了心煩的重證，心中懊憹。
大承氣湯的適應(yīng)證，是熱邪和陽明的糟粕相結(jié)，熱邪和有形的邪氣相結(jié)以后，這個熱也是郁熱，郁熱擾心，所以才出現(xiàn)了心煩的重證，心中懊憹。
等我們講到陽明病篇的最后，談到陽明濕熱發(fā)黃的時候，陽明濕熱發(fā)黃是濕熱互結(jié)，郁熱擾心，同樣也可以出現(xiàn)心煩的重證，心中懊憹。
所以在《傷寒論》中，出現(xiàn)心中懊憹的一共有4 個方證，這就是梔子豉湯證、大陷胸湯證、大承氣湯證和陽明濕熱發(fā)黃證。
因此在臨床上，當(dāng)你遇到一個心煩的重證，反復(fù)顛倒，心中懊憹的這種病人的時候，就可以考慮到它是屬于梔子豉湯證呢，還屬于大陷胸湯證呢，還是大承氣湯證，還是屬于濕熱發(fā)黃證，那你要辨證區(qū)別。
其它癥狀，在《傷寒論》原文中，調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證中沒有提到，小承氣湯的適應(yīng)證也沒有提到，大承氣湯的適應(yīng)證提到了不少，這主要是陽明燥熱內(nèi)結(jié)，影響了其它臟器功能的失調(diào)，陽明燥熱內(nèi)盛，肺和大腸相表里，所以陽明實(shí)熱迫肺，可以出現(xiàn)微喘。
這里你看，短氣而喘，微喘直視，喘冒，出現(xiàn)了喘，那是陽明燥熱迫肺所造成的，迫是壓迫的迫，陽明燥熱迫肺所造成的。
那么出現(xiàn)了頭暈?zāi)垦＃熬褪谴暗拿?，這個冒是怎么回事呢？這是陽明燥熱循徑上擾清竅的表現(xiàn)，這個冒就是頭暈?zāi)垦?，冒字我們在?br> 面曾經(jīng)講過，引《說文解字》：“冒，蒙而前也”，就是頭上戴一個頭巾，把眼睛都蒙上，摸著黑往前走，那摸著摸著，轉(zhuǎn)上兩圈他不就頭暈了嘛，所以在這里引申為頭暈。這個頭暈，是陽明濁熱循經(jīng)上擾清竅所造成的。直視，目中不了了，睛不和，這是下焦肝腎陰精被傷，目睛失養(yǎng)的表現(xiàn)，這個直視，目中不了了，睛不和是一個什么樣的癥狀表現(xiàn)呢？一會兒我們還要學(xué)習(xí)這個原文，在學(xué)習(xí)原文的時候我詳細(xì)給大家談，就是這個人眼睛沒有神，兩個眼睛呆滯凝視而無神，那是下焦肝腎陰傷，陰精不能上養(yǎng)清竅的表現(xiàn)。
可見大承氣湯適應(yīng)證中的這些其它癥狀都是陽明燥熱損傷，或者影響到其他臟器功能失調(diào)的一種表現(xiàn)，迫肺造成喘，濁熱上擾清竅見到頭暈，燥熱下傷肝腎之陰，目睛失養(yǎng)，見到直視，目中不了了，睛不和，而不是陽明的熱邪傳到了其它經(jīng)了，只是陽明燥熱影響到其它臟腑功能的失調(diào)。
以上這組癥狀，我們充其量說它是陽明里熱盛，我們不能夠斷然的使用下法，所以只有結(jié)合腹部的實(shí)證表現(xiàn)我們才可以判斷這是里實(shí)證，才可以用下法。下面的腹部的實(shí)證表現(xiàn)，包括腹部癥狀，包括大便，包括小便，包括飲食，這些都屬于腹部實(shí)證的表現(xiàn)。
從腹脹滿的角度來說，調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證腹?jié)M的程度最輕，原文說它“腹微滿、腹脹滿”。三個承氣湯證，陽明腑實(shí)證之所以出現(xiàn)腹?jié)M，那是燥熱阻滯，腑氣不暢的一種表現(xiàn)，調(diào)胃承氣湯講的是“腹微滿、腹脹滿”，小承氣湯的適應(yīng)證呢，“腹大滿不通”，顯然它提出的腹?jié)M的程度要比調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的腹?jié)M的程度要重得多，而大承氣湯適應(yīng)證它不僅有氣滯的問題，它也有血脈不和的問題，所以它說“腹脹，腹?jié)M”。氣不利則滿，血不和則痛，所以下面談到了“繞臍痛、腹?jié)M痛”。它有了腹痛，更有“腹?jié)M不減，減不足言”，這樣明顯的實(shí)證表現(xiàn)，肚子脹，二十四小時持續(xù)存在。即使有減輕的話，這種減輕也是微不足道的。這是典型的陽明腑氣壅滯的一種實(shí)證的特征，所以我們用腹?jié)M、腹痛這一組相比較，最重的腹部的實(shí)證表現(xiàn)是大承氣湯證，其次腹脹滿的程度比較重的，是小承氣湯證，腹脹滿的程度最輕的，是調(diào)胃承氣湯證?？墒菑臒岬慕嵌葋砜茨?，調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證蒸蒸發(fā)熱，24 小時持續(xù)發(fā)熱，里熱熾盛的狀態(tài)，而小承氣湯適應(yīng)證的狀態(tài)并不是特別重的，或者是可以是發(fā)熱，或者可以是接近于大承氣湯適應(yīng)證的日晡所發(fā)潮熱。所以根據(jù)這些癥狀，我們就可以推斷出來調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證是以熱為主，小承氣湯的適應(yīng)證是以腑氣不暢為主。
大便的情況，調(diào)胃承氣湯提到了“不吐不下”，不吐，是沒有承氣湯使用的禁忌證，以后我們會嘗到“陽明病，其人嘔多不可下，下之則死”， 陽明病嘔多的不可以下，那言外之意陽明病本身沒有嘔吐，這一點(diǎn)我以后會強(qiáng)調(diào)，陽明腑實(shí)證本身沒有嘔吐，如果有嘔吐的話，你不能夠冒然用承氣湯瀉下，所以不吐是沒有承氣湯的禁忌證，不下是說它沒有大便。
小承氣湯的適應(yīng)證，它的大便情況提到了大便硬，這是燥熱阻結(jié)所造成的，也有的地方提到了下利，這是燥熱下迫所造成的，關(guān)于下利一會兒我還要專門談燥熱下迫的問題。
大承氣湯的適應(yīng)證提到了大便難，大便硬，有燥屎，最多的條文中提到的是有燥屎，還提到了不大便，大便乍難乍易，還提到了自利清水、色純青。自利清水、色純青，古人把它叫做熱結(jié)旁流，我覺得叫熱結(jié)旁流不好理解，容易讓人誤解為這是個腸梗阻，實(shí)際上陽明腑實(shí)證不是個腸梗阻。為什么會有出現(xiàn)這種下利清水、色純青呢？是燥熱太盛。
陽明熱燥傷津有三種途徑，一種途徑是逼迫津液外越，逼迫津液外越，我們所熟知的多汗，陽明燥熱，逼迫津液外越，大家都知道這是多汗，這是陽明燥熱傷津的第一種途徑，也是最常見的一種途徑。
陽明燥熱內(nèi)盛還可以逼迫津液下泄，就是我們這里所說的下利清水、色純青。下是個動詞，就是拉，利得就是稀，拉的是??；清就是便、排，排的是什么呢？水，排的是水，所以這個清字不是個形容詞。這個水是什么顏色呢，色純青，是一種青綠色的，所以我覺得這個病人，或者是腸液的大量的丟失，或者是膽汁排到腸道以后，和腸液混和起來排出體外，所以這不應(yīng)當(dāng)是燥屎阻結(jié)在腸管，旁邊有個小孔，從旁邊流下來的水，而是體內(nèi)燥熱內(nèi)盛，機(jī)體就要逼迫津液外越，逼迫津液外越就表現(xiàn)為多汗，逼迫腸液下泄就表現(xiàn)為下利清水、色純青。
我以前曾經(jīng)提到過半透膜這個概念，發(fā)汗的方法就是利用我們皮膚這個半透膜，通過發(fā)汗把肌膚的毒素排出體外，其實(shí)腸壁也是個半透膜，人體自身就有一種排除邪氣的功能。當(dāng)毒熱、燥熱內(nèi)盛的時候，通過腸壁分泌大量的腸液，把一些毒熱帶出體外，所以下利清水、色純青，是機(jī)體排熱的一種表現(xiàn)，和那個自汗出是一樣的，和多汗是一樣的，只不過這種下利清水、色純青丟失了大量的腸液，特別容易導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂，因此它的預(yù)后，亡陰失水是顯然易見的。所以在《傷寒論》中，把它當(dāng)作一個下焦陰傷、亡陰失水的重證，后世醫(yī)家把它叫做熱結(jié)旁流，有的老師把它叫做上結(jié)下流。我想這個結(jié)字我們不用，而是燥熱內(nèi)盛，逼迫津液下泄，它就會表現(xiàn)了下利清水、色純青，或者表現(xiàn)了下利，像小承氣湯這個下利，也是燥熱逼迫津液下泄，迫使腸液分泌增加把這些東西排出去，那么這就是下利。
有的人說調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證就是沒有大便，小承氣湯適應(yīng)證就是大便成硬條，大承氣湯的適應(yīng)證就是大便成屎球。你粗的一聽，好像有道理，從大便的性狀來描述，三個承氣湯適應(yīng)證中燥結(jié)的不同程度，可是仔細(xì)一想，大便沒有排出來的時候，你怎么知道是屢屎條呀還是屎球呀，你用了承氣湯瀉下，排出來之后，那干稀夾雜一塊下來了，病人拉的全是稀的東西，你怎么判斷它是屎球還是屎條呀？所以這個方法，不是鑒別臨床使用三個承氣湯的方法，而仲景這里提到不大便也罷，大便硬也罷，有燥屎也罷，不應(yīng)當(dāng)是批是具體的大便的性狀，而應(yīng)當(dāng)是指的燥熱的程度，燥結(jié)的程度，我們就是根據(jù)全身的癥狀來判斷它。
《傷寒論》中的大便硬，有燥屎，不大便，只是講它燥結(jié)的程度，有輕重的差別。
三承氣湯的鑒別，我們還沒有講完，我們休息一會兒繼續(xù)講。
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