慢性腎炎蛋白尿
蛋白尿形成的一個重要原因是腎小球濾膜對蛋白質(zhì)的通透性增加，以致原濾過較小的蛋白質(zhì)大量漏出。同時蛋白尿也是慢性腎炎的實驗診斷指標(biāo)之一，中醫(yī)典籍中無相應(yīng)記載，時老認(rèn)為可根據(jù)其表現(xiàn)，歸于“ 精氣下泄” 的范疇。其病因病機(jī)和治法探討可以以此為基礎(chǔ)，結(jié)合慢性腎炎的其他表現(xiàn)而展開?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的蛋白質(zhì)是構(gòu)成人體和維持生命活動的基本物質(zhì)，與中醫(yī)學(xué)所謂的“ 精氣” 、“ 清氣” 、“ 精微"的概念類似。中醫(yī)認(rèn)為，“ 精氣” 等宜藏不宣泄，《素問· 六節(jié)臟象論》云：“ 腎者，主蟄，封藏之本，精之處也"，張景岳解釋道：” 腎者，胃之關(guān)也，位居亥子，開竅二陰，而司約束，“ 《素問· 上古天真 論》日：“ 腎者，主水，受五臟六腑之精而臧之” ；中醫(yī)認(rèn)為牌又主統(tǒng)攝升清，如《素問· 經(jīng)脈別論》日：“ 飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?…… ? ” ，《素問· 經(jīng)脈別論》云：“ 脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛” ( 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》45頁) ，《靈樞· 決氣篇》日：“ 上焦開發(fā)，宣五谷味、熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉” ( 《靈樞經(jīng)》75頁) ，又說明肺具有輸精、布精之功能。若腎不藏精，或脾不攝精，肺不布精，便可致精氣下泄而出現(xiàn)蛋白尿。
綜上所述脾、肺、腎氣化功能失調(diào)和蛋白尿有密切的因果聯(lián)系，時老認(rèn)為導(dǎo)致人體臟腑功能失調(diào)而出現(xiàn)蛋白尿的原因可以從正虛和邪實兩大方面考慮：從正虛而言，時老認(rèn)為不外氣血陰陽虧損和臟腑功能失調(diào)。不論是氣血虛弱，還是陰陽不足，均可影響肺、脾、腎三臟的輸精、攝精、藏精的功能。由于人體是一個有機(jī)的整體，臟腑相連，所以其它臟腑的病變亦可影響脾肺腎，致脾不攝精，腎不藏精，肺不布精?！端貑枴?經(jīng)脈別論》云：“ 飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散津，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱? ……? ” 表明飲食精微的吸收輸布與各臟腑有關(guān)。如肝臟失常，疏泄失司，中則侮土，脾不升清，精微下陷；《格致余論》謂：“ 主閉減者腎也，主疏泄者肝也"，若肝失疏泄，能致腎不閉藏，精氣外泄。說明肝之疏泄失常可以形成蛋白尿。又如肺氣胰郁，宣降不利，脾氣上輸之清氣不得歸于肺而布散全身，徑走膀胱，亦可形成蛋白尿。由上可見，蛋白尿的形成機(jī)理與各臟腑的病變都有聯(lián)系。
從邪實而言，時老認(rèn)為最主要的有濕熱、風(fēng)邪、瘀血等。這些因素的提出，主要來是自臨床經(jīng)驗的總結(jié)，至于這些因素和慢性腎炎蛋白尿究竟孰因孰果，不可一概而論，當(dāng)具體問題具體分析。蛋白尿形成過程中，濕熱較多見，其原因有：( 1) 蛋白尿的形成多有一個演變過程，故病程較長，濕郁日久，易從熱化而成濕熱。( 2) 患者因臟器虛損，易反復(fù)感染，所謂感染，多與中醫(yī)的濕熱或熱毒有關(guān)。( 3) 許多病人久服助陽生熱之品，有助濕化熱之弊，故濕熱內(nèi)蘊(yùn)也貫穿于尿蛋白的演變過程。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，則壅滯三焦氣機(jī)升降失常，脾胃失其升清降濁之能，導(dǎo)致精微下泄而致蛋白尿。瘀血，也是蛋白尿形成的重要原因之一，由于慢性腎炎病程日久，蛋白尿纏綿難愈，所以符合“ 久病入絡(luò)” ，“ 病久必瘀” 的傳統(tǒng)理論。而瘀血既成之后，又往往使蛋白尿頑固難消，非活血化瘀不可以耿效。
1、臨床應(yīng)用
時老認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿的治療可分為二種情況：一是蛋白尿與腎炎的其他表現(xiàn)如水腫、血尿、高血壓、腎功能損害等并存，此時的治療方法，當(dāng)以這些可見之證為主要依據(jù)進(jìn)行辨證論治，往往隨著這些癥候的改善，蛋白尿也告消失；二是其他表現(xiàn)不明顯，或經(jīng)治消失而蛋白尿不愈的患者，此時應(yīng)根據(jù)全身的表現(xiàn)認(rèn)真辨析蛋白尿的發(fā)生機(jī)理予以相應(yīng)的治療。下面對臨床常用的治法列舉數(shù)種以說明。
（1）健脾法
【適應(yīng)證】：本法主要用于慢性腎炎蛋白尿?qū)儆谄馓撊跽?，臨床表現(xiàn)有面色淡黃，納差乏力，腹脹痞滿，大便稀散，脈象緩弱，可用健脾之法。
【仲景治法】：《傷寒雜病論》為醫(yī)方之祖，治雜病之宗，仲景可謂為中醫(yī)臨床辨證
論治開辟法門，現(xiàn)就健脾法簡單介紹如下：
1）健脾和營法：營衛(wèi)之氣出中焦，之所以能熏膚充身澤毛，必賴脾胃之氣以滋生，尤怡《金匱翼· 虛勞篇》中云：“ 胃乃衛(wèi)之源，脾乃營之本” ，故脾胃實為營衛(wèi)之根本，而桂枝湯為內(nèi)調(diào)脾胃，振奮中焦，外調(diào)營衛(wèi)，解肌驅(qū)風(fēng)之第一方。
2）建中補(bǔ)虛法：脾胃中州之虛，容易招致肝木橫克，《傷寒論》( 100條) 云：“ 傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中痛，先與小建中湯” ( 《傷寒論》39頁) ，為治療中寒里虛，土弱木克開創(chuàng)先例。
3）調(diào)和脾胃法：脾胃同居中焦，脾主濕，胃主燥，燥濕共濟(jì)是其常。若病者濕熱并存，則痞滿自生，治以半夏瀉心湯之法。
4）溫脾理中法：《傷寒論》(273條)日：“ 太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”( 《傷寒論》88頁) ，其病機(jī)即是《素問· 至真要大論》“ 諸濕腫滿，皆屬于脾” ( 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》188頁) 之意，治宜培土溫中以勝濕，理中湯為治。
【臨證發(fā)揮】：后世醫(yī)家豐富了健脾用藥之法，如《古今名醫(yī)方論》益氣健脾，行氣溫中的香砂六君子湯，《太平惠民和劑局方》益氣健脾，滲濕止瀉的參苓白術(shù)散等；若中氣下陷之證明顯，見頭暈乏力、腹脹下墜、便意頻頻等，可用健脾升提法，方如李東垣《脾胃論》的補(bǔ)中益氣湯等。
【驗案舉例】：熊某，女，11歲，1983年10月18同初診，門診病歷號071。1982年7月16同體檢時發(fā)現(xiàn)尿蛋白( ++) ，無浮腫，活動后及感冒后明顯?，F(xiàn)尿蛋白( ++) ，鏡檢( 一) ，易疲乏，常感冒，咽痛，納差，大便偏稀，日1～2次，小便調(diào)，舌胖大、質(zhì)稍紅、苔薄白。辨證為脾氣虛弱，擬益氣健脾法，方用參苓白術(shù)散加減：黨參12克，茯苓15克，白術(shù)10克，扁豆10克，陳皮10克，山藥10克，苡米10克，蓮肉l O 克，蓮須10克，金櫻子10克，芡實15克。服上藥12劑，查小便蛋白痕跡。后曾因感冒或換方尿蛋白出現(xiàn)( +) ，續(xù)予參苓白術(shù)散加減，尿蛋白復(fù)轉(zhuǎn)陰。至1985年5月復(fù)診時，尿蛋白仍為陰性。
2、補(bǔ)腎法
【適應(yīng)證】：補(bǔ)腎法用于慢性腎炎蛋白尿伴有腎虛見者，臨床表現(xiàn)為腰膝酸軟，耳鳴，耳聾，遺精，早泄，發(fā)脫，齒落等癥狀。
【仲景治法】：
1）溫腎利水法：《傷寒論》(316條)日：“ 少陰病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者??真武湯主之"( 《傷寒論》98頁) ，治療腎陽虧虛，水泛內(nèi)停之證。
2）滋陰利水法：《傷寒論》(319條)云：“ 少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠，豬苓湯主之"( 《傷寒論》99頁) ，治療腎陰虧虛，水熱互結(jié)之證。
3）溫補(bǔ)腎氣法：《金匱要略· 血痹虛勞病脈證并治》云：“ 虛勞腰痛，少腹 拘急，小便不利，八味腎氣丸主之”( 《金匱要略》23頁) ，此方可謂為后世丌創(chuàng)了溫補(bǔ)腎精之法門。
【臨證發(fā)揮】：后世醫(yī)家極大豐富了補(bǔ)腎用藥之法，如錢乙《小兒藥證直訣》在治療腎陰虛者，見腰膝酸軟或痛、五心煩熱、咽干口燥、小便黃少、舌紅少苔、脈細(xì)或細(xì)數(shù)等，宜滋補(bǔ)腎陰，方如六味地黃丸；張介賓《景岳全書》在治療腎陽虛者見腰膝冷痛、畏寒肢冷、小便清長、夜尿數(shù)多、舌體胖嫩、脈弱等，治宜溫補(bǔ)腎陽，右歸丸之類；汪昂《醫(yī)方集解》在治療腎氣不固或兼腎精虧損者，表現(xiàn)為腎虛而無明顯寒熱之象，如腰膝酸軟、尿后余瀝、小便清長等，治之當(dāng)益氣固腎，金鎖固精丸；以及《洪氏集驗方》的水陸二仙丹等。時老認(rèn)為，如果腎陰不足兼中氣虧虛者，可用參芪地黃湯加減化裁。
【驗案舉例】：
病例一
周某，男，33歲，1985年11月5日就診，病歷號349。1984年體檢發(fā)現(xiàn)尿異常，曾在外院經(jīng)腎穿診斷為系膜增殖性腎炎。目前咽干，口渴不多飲，腰酸疲乏，納可，小便短黃，大便調(diào)，舌紅苔微黃膩，脈弦細(xì)?；灒簝?nèi)生肌酐清除率(CCr)試驗77m l ／m i n，血壓140／90m m ／H g，尿蛋白( ++) ，高倍視野紅細(xì)胞O ～1個、白細(xì)胞O ～1個。辨證
屬氣陰兩虛夾濕熱，宜益氣養(yǎng)陰佐清利，方用參芪知柏地黃湯加減：黨參15克，黃芪15克，知母10克，黃柏10克，生地15克，山萸肉10克，山藥10克，云苓l
5克，丹皮10克，澤瀉10克，砂仁6克。服藥月余，諸證改善，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。后以此方加減調(diào)理一年，痊愈出國。
病例二
王某，男，26歲，因腰痛2年余而住院，病歷號35027。病程中曾出現(xiàn)浮腫。入院時，血壓110／80m m Hg，下肢浮腫不明顯?；灒耗虻鞍?+＋+)，高倍視野紅細(xì)胞O ～1個、白細(xì)胞O ～1個、透明管型l ～2個，酚紅排泄( PSP) 試驗90％( 2h) ，白蛋白2．19％，膽固醇32m g％。診斷為慢性腎炎。入院后因面色恍白，畏寒肢冷，口不渴，腰痛脈虛，舌淡而潤，以金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣湯加黃芪調(diào)理4月，蛋白減至( ++) 。停用黃芪，單純以補(bǔ)腎為主，尿中蛋白又增至( +++) 。經(jīng)再度用黃芪合桂附八味( 后改為附子湯合黃芪) 1月余，尿蛋白微量，其他指標(biāo)辦好轉(zhuǎn)而出院。
3、治肺法
【適應(yīng)證】：治肺法用于慢性腎炎蛋白尿而有肺經(jīng)病變者，臨床表現(xiàn)為咳嗽，惡風(fēng)
等癥狀，此患者多兼有表證，易患外感等。
【仲景治法】：．詳見于下篇《急、慢性腎炎的從風(fēng)論治》之中。
【臨證發(fā)揮】：若肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，見有自汗惡風(fēng)易感冒者，宜益氣祛風(fēng)固表，方如《醫(yī)方類聚》的玉屏風(fēng)散加味；若肺陰不足，而見干咳少痰、音啞咽干而痛、或痰中帶血、潮熱盜汗等，當(dāng)益肺養(yǎng)陰，方如《醫(yī)部全錄》的麥味地黃湯等。
【驗案舉例】：
劉某，男，20歲，1986年3月4日就診，病歷號774。尿檢異常一年余，無浮腫，腰酸痛，咽干痛，口干欲飲，大便干，2天一次，尿中蛋白（＋＋＋），高倍視野紅細(xì)胞 2～3個，白細(xì)胞0～ 6個，診斷為慢性腎炎普通型。舌紅苔薄，脈弦細(xì)，乃肺腎陰虛，擬滋養(yǎng)肺腎法，方宗麥味地黃湯加減：麥冬15克，五味子10克，生地30克，山萸肉10克，山藥10克，丹皮10克，茯苓15克，澤瀉5克，忍冬藤30克，野菊花15克。服藥一周，尿檢正常。后以此方加減治療余年，尿檢一直正常。
4、治肝法
【適應(yīng)證】：治肝法用于慢性。腎炎蛋白尿而有肝臟病變者，臨床表現(xiàn)為情緒易怒，或抑郁不暢，伴兩脅脹滿，納呆，不欲食，脈弦等癥狀。
【仲景治法】：《傷寒雜病論》中有關(guān)治肝之法，有方可循，有法可效，現(xiàn)加以簡單歸納如下：
1）疏肝理脾法：肝性疏泄喜條達(dá)，肝郁則氣滯影響及脾，導(dǎo)致肝脾不和，產(chǎn)生腹痛泄利下重等癥，正是木邪侮土，肝氣不舒的表現(xiàn)，《傷寒論》( 318條) 云：“ 少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”( 《傷寒論》99頁) 。此方臨床用于肝氣郁滯者多驗。
2）柔肝緩急法：肝屬剛臟，肝性強(qiáng)急，《傷寒論》(29條)日：“ 傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急??若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸” ( 《傷寒論》18頁) 。本方長于滋陰養(yǎng)血，和營止痛，是緩肝之劑的首選方。
3）溫肝通絡(luò)法：肝主藏血，若血虛寒凝不能溫煦經(jīng)脈，則手足厥寒而脈細(xì)欲絕，《傷寒論》351條“ 手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之” 。
【臨證發(fā)揮】：時老認(rèn)為在治療慢性腎炎蛋白尿中常用的有疏肝法、養(yǎng)肝法、平肝法。若蛋白尿而見情致抑郁、胸脅脹痛、善嘆息，或月經(jīng)不調(diào)、脈弦等肝郁之證，治用疏肝法，方如《景岳全書》的柴胡疏肝散，或《太平惠民和劑局方》逍遙散等；若見脅痛、眼目干澀、視物模糊、月經(jīng)量少、或煩躁潮熱等肝血或肝陰不足者，又當(dāng)養(yǎng)肝血或滋肝陰，方如四物湯加枸杞、牛膝等，或用《麻疹全書》的杞菊地黃湯加減；若見頭暈失眠、腰痛膝軟、多夢易怒、顏面潮紅、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)、血壓升高等陰虛陽亢之證，則當(dāng)平肝潛陽，方如《通俗傷寒論》的羚角鉤藤湯等加減使用。時老在臨床中曾有用四逆散合小陷胸湯治愈慢性腎炎蛋白尿兼痰熱的病例。也有用逍遙散治愈兼見肝郁氣滯者。
5、祛風(fēng)法
【適應(yīng)證】：祛風(fēng)法用于慢性腎炎蛋白尿由于風(fēng)邪侵襲而長期不愈，或由于風(fēng)邪外襲而加重、復(fù)發(fā)者，多伴有外感癥狀
【臨證發(fā)揮】：時老認(rèn)為祛風(fēng)法當(dāng)辨明兼夾證而使用，風(fēng)寒者當(dāng)祛風(fēng)散寒，方如《攝生眾妙方》的荊防敗毒散之類；風(fēng)熱者應(yīng)當(dāng)疏散風(fēng)熱，方如《溫病條辨》的銀翹散、桑菊飲，或銀蒲玄麥甘桔湯( 經(jīng)驗方) 等；風(fēng)濕者則用祛風(fēng)勝濕、升陽益胃法，常用藥物有羌獨活、防風(fēng)、豨薟草、川芎、蒼術(shù)、升麻、柴胡以及昆明山海棠、雷公藤等。
【驗案舉例】：劉某，男，6歲，1987年3月31日就診，病例號1065。1985年4月2日因全身浮腫而住某院治療，診為腎病綜合征而用激素。激素減至l O 毫克時復(fù) 發(fā)。1986年9月又服激素每同30毫克?，F(xiàn)己減1／4片，尿蛋白仍波動在( +) ～( +++) ，目前無浮腫，但咽部不適，口干喜飲、尿黃、舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)，擬滋養(yǎng)肺腎，用麥味地黃湯加減。尿蛋白仍難消失，后又因感冒而鼻血衄、流濁涕、風(fēng)熱之象更顯，用銀蒲玄麥甘桔湯加減以疏風(fēng)清熱利咽。銀花15克，生甘草3克，桔梗3克，薄荷3克( 后下) ，麥冬12克，焦楂曲各10克，白茅根30克。以此為基礎(chǔ)方，加減調(diào)治月余，終于蛋白轉(zhuǎn)陰。
6、活血法
【適應(yīng)證】：瘀血是慢性。腎炎最常見的兼夾證，臨床表現(xiàn)為肌膚甲錯，舌質(zhì)紫黯，脈澀不暢等證。
【仲景治法】：仲景在《傷寒雜病論》中開創(chuàng)了治療瘀血證的先河，現(xiàn)加以簡單歸納如下：
1）活血化瘀，通下瘀熱法：《傷寒論》(106條)日：“ 太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈??但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃仁承氣湯” (《傷寒論》41頁) ，用于治療下焦蓄血證，經(jīng)加減化裁可以治療多種瘀血病癥。
2）祛瘀生新，緩中補(bǔ)虛法：《金匱要略· 血痹虛勞病脈證并治》“ 五勞虛極贏瘦，腹?jié)M不能食，食傷、憂傷、飲傷? ? 內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目暗黑，緩中補(bǔ)虛，大黃蟪蟲丸主之” ( 《會匱要略》24頁) ，所謂正以扶其虛，潤以濡其于，蟲以動其瘀，通以去其閉。
3）溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀法：此法可以用于沖任虛寒，瘀血阻滯之證，《金匱要略· 婦人雜病脈證并治》“ 問日：婦人年五十所，病下利數(shù)十同不止，暮即發(fā)熱，少腹罩急，腹?jié)M，手掌煩熱? ? 其證唇干口燥，故知之，當(dāng)以溫經(jīng)湯主之” ( 《金匱要略》84頁) 。臨床上亦可治療寒凝瘀血之證。
【臨證發(fā)揮】：時老認(rèn)為如果瘀血癥狀突出，亦可靈活加減，扶正祛瘀，方如補(bǔ)
中益氣湯合桂枝茯苓丸或《醫(yī)林改錯》的血府逐瘀湯等；如果瘀血與水濕相合，濕瘀互結(jié)，則更使病情纏綿難已，癥見水腫尿少，腰痛固定，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑、瘀點等，可用當(dāng)歸芍藥散，桂枝茯苓丸合五苓、五皮治之。
【驗案舉例】：艾某，女，53歲，1984年11月27日就診。1983年11月因浮腫而尿蛋白(＋＋＋)，曾服激素治療，水腫消退，尿蛋白仍在(＋＋＋)～(++++)。1984年7月腎圖示雙腎功能輕度受損，血清尿素氮( BU N ) 29m g％，血清肌酐( Cr)1．33m g％，二氧化碳結(jié)合力(C02一CP)40．2體積％，白蛋白／球蛋白(A／G)＝3．35／3．33，膽固醇329～ 600m g％，血壓190／110～170／90m gH g，并有5年肝炎史，合并脂肪肝。診斷為腎病綜合征Ⅱ型恢復(fù)期。目前腰痛乏力，心慌胸悶，心前區(qū)疼痛，下肢輕度浮腫，畏寒，口粘口干，飲水不多，納差惡心，大便稀，尿短黃，舌紅、苔薄黃，脈小滑，擬益氣滋腎佐清利。藥后效不顯，尿蛋白無改變，脈見沉細(xì)，舌質(zhì)暗紅，擬活血利水法，當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸10克，赤芍15克，川芎10克，白術(shù)l O 克，茯苓15克，澤瀉15克，懷牛膝10克，車前子15克( 包) ，桑寄生12克，川斷12克，黨參12克，生芪30克，陳皮10克。服藥7劑，諸證減輕，尿蛋白微量。繼以上方加減治療，病情穩(wěn)定，蛋白轉(zhuǎn)陰。
以上列舉了時振聲教授常用的幾種治法，但實際上蛋白尿的治法還有許多，時老曾在1977年將其歸納為十法，即健脾益氣、溫補(bǔ)脾腎、滋養(yǎng)腎陰、補(bǔ)脾固腎、氣血雙補(bǔ)、陰陽雙補(bǔ)、活血化瘀、清熱化濕等。臨床上有時幾種癥候同時并見，需要根據(jù)證情數(shù)法合用，不可拘泥。關(guān)于具體應(yīng)用，仍需“ 觀其脈證，知犯何逆，隨證治之” 。
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