經(jīng)方合方應(yīng)用的目的是為了適應(yīng)更為復(fù)雜的病
證。因臨證所見(jiàn)的復(fù)雜病證遠(yuǎn)多于單一病證, 故合方應(yīng)用的機(jī)會(huì)也遠(yuǎn)多于單一方。合方應(yīng)用源于 《傷寒論》, 書(shū)中共有 3首合方, 即桂枝麻黃各半湯、 桂枝二越婢一湯、 柴胡桂枝湯, 分別是桂枝湯與麻黃湯、 越婢湯、小柴胡湯的合方。提示桂枝湯是合方應(yīng)用的基本方。
以桂枝湯或其類方配合其他經(jīng)典名方治療多種慢性頑固性疾病, 取得了較好的臨床療效。
1 、桂枝湯合導(dǎo)痰湯治療中風(fēng)后遺癥
顧某, 男, 48歲。初診日期: 2009年 8月 6日。
患者于 2009年初中風(fēng) (腦梗死 ), 經(jīng)住院治療后病情控制而出院, 但仍語(yǔ)言謇澀、 反應(yīng)遲鈍、 右側(cè)肢體輕度偏癱, 曾采用中醫(yī)湯劑與針灸治療, 但效果不顯。察患者體格壯實(shí), 膚色黃暗, 無(wú)光澤, 表情淡漠, 怕風(fēng)冷;自覺(jué)面部麻木、 耳朵折疊感, 髖關(guān)節(jié)緊張感, 大腿肌肉僵硬, 牙齦出血, 口黏; 舌淡而胖、 苔薄白、 舌尖微向左歪, 脈浮而軟?；颊邽轶w育老師, 平素運(yùn)動(dòng)量較大, 出汗多, 致陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)兩傷, 故見(jiàn)多汗、 怕風(fēng)冷、 舌淡、 脈浮而軟, 為桂枝湯方證, 是病之本; 語(yǔ)言欠清、 反應(yīng)遲鈍、 面麻、 口黏、肢體偏癱、 舌胖而歪, 為痰濁上蒙清陽(yáng)、 阻滯經(jīng)絡(luò)的征象, 是病之標(biāo), 故配入導(dǎo)痰湯。因病程長(zhǎng), 當(dāng)標(biāo)本同治。
處方: 桂枝 10g , 白芍藥 10g , 炙甘草 5g , 清半夏 15g, 茯苓 20g , 陳皮 6g , 連翹 15g, 枳實(shí) 6g , 姜竹茹 15g, 天南星6g, 炙遠(yuǎn)志 6g , 石菖蒲 15g。
二診 ( 8月 18日 ): 上方共服 12劑后, 面部麻木感、耳朵折疊感明顯緩解, 口黏消失, 其他癥狀未緩解。考慮到氣虛、 陽(yáng)不內(nèi)斂也當(dāng)兼故, 故改用桂枝加龍骨牡蠣湯 合導(dǎo)痰湯, 處方: 桂枝 10g, 白芍藥10g , 炙甘草 5g , 煅龍骨 15g, 煅牡蠣 15g , 生黃芪 15g, 法半夏 10g, 茯苓 15g , 陳皮 6g, 枳殼 6g , 天南星 6g , 連翹12g , 天麻 10g。
又服 12劑后, 患者語(yǔ)言謇澀、 反應(yīng)遲鈍、 髖關(guān)節(jié)緊張感等癥狀明顯緩解, 大腿肌肉僵硬開(kāi)始松解, 肢體活動(dòng)較前靈活。遂在此方基礎(chǔ)上加減治療, 半年后, 除天氣變化時(shí)有肢體不適感外, 所有癥狀消失, 反應(yīng)靈敏,且怕冷感明顯減輕, 體質(zhì)明顯增強(qiáng), 恢復(fù)正常上班。后改用桂枝加黃芪湯與五苓散、 當(dāng)歸芍藥散的合方, 每?jī)扇?1劑善后。
（按）本例患者初起按中風(fēng)后遺癥的常規(guī)方法治療無(wú)效, 于就診時(shí)仔細(xì)詢問(wèn)病情, 再根據(jù)其典型的體質(zhì)特征與臨床癥狀, ‘’有是證, 用是方 ‘’的原則進(jìn)行處方,很快取效。提示臨床處方時(shí)一定要抓方證, 不能按病索方。
2、桂枝湯合黃芩湯、 四逆散、 四妙丸治療慢性腹瀉
張某, 男, 21歲。初診日期: 2010年 4月 7日。
患者腹瀉 1年余, 每天約 4次, 同時(shí)伴臍下 2寸部位疼痛, 痛則欲瀉, 多于半夜至凌晨發(fā)作; 尾骶部酸脹,睪丸脹痛 (噴嚏時(shí)亦痛 ), 陰囊潮濕, 受涼后陰囊緊縮,陰部抽痛, 下蹲按揉方緩解; 乏力, 口干, 心煩, 小腿酸脹無(wú)力, 畏冷喜熱; 察體格較壯, 情緒焦燥, 膚色黑暗,掌色暗紫, 平時(shí)少汗; 舌淡紫, 苔根黃膩而干, 脈沉而細(xì) 弦。
從體格分析, 患者非典型的桂枝湯方證 (自汗、 肢冷等 ), 但病程長(zhǎng), 腹瀉無(wú)里急后重感, 且伴乏力、 怕陰冷、 遇寒陰囊緊縮抽痛、 舌淡紫等, 已呈現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)不足的征象, 故仍應(yīng)以桂枝湯治其本。腹痛而口干是黃芩湯的指征; 少汗、 掌色暗紫、 脈沉細(xì)弦是陽(yáng)郁的征象,故配入四逆散; 陰囊潮濕, 小腿酸脹無(wú)力, 苔根黃膩是下焦?jié)駸嶂? 故配入四妙丸。處方: 桂枝 10g, 白芍藥15g , 炙甘草 10g , 柴胡 15g, 枳實(shí) 12g, 黃芩 10g , 蒼術(shù)15g , 黃柏 10g , 生薏仁 15g, 川牛膝 15g, 生姜 5片, 大棗3枚。5劑。
二診 ( 4月 12日 ): 服第 1劑藥后腋窩開(kāi)始出汗; 服5劑藥后便前腹痛明顯緩解, 大便轉(zhuǎn)為每天 2次, 早晚各 1次, 凌晨不再腹瀉; 其他癥狀未緩解。隨改用桂枝加芍藥 (附子 )湯合四妙丸、 內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯。處方: 肉桂 10g , 白芍藥 20g , 炙甘草 6g , 當(dāng)歸 10g , 熟附子 10g , 蒼術(shù) 30g, 黃柏 10g , 生薏苡仁 15g, 茯苓 15g, 川牛膝 15g,生姜 5片, 大棗 3枚。 5劑。
患者藥后自覺(jué)身體及四肢冷感明顯好轉(zhuǎn), 大便每日 2次, 基本成形, 便前腹痛消失, 唯小腹尚有輕微不適或發(fā)脹感。
（按）臨床常用桂枝湯及其類方配四妙丸治療腰腿痛、 慢性盆腔炎、 慢性前列腺炎等, 大多能取得良好療效。
3、桂枝加龍骨牡蠣湯合選奇湯、 玉屏風(fēng)散治療頑固性失眠
朱某, 男, 50歲。初診日期: 2008年 2月 20日。
患者有失眠史 10余年, 近 1年來(lái)失眠加重, 入睡
難, 每夜僅能睡 1～2h , 曾用大量中西藥物, 效果不明顯。除失眠外, 就診時(shí)見(jiàn)體形中等, 愁容滿面, 憔悴, 對(duì)治療毫無(wú)信心; 面色黃暗無(wú)華, 鼻頭暗紅, 有瘡癤; 平素汗多, 因復(fù)視而視力下降; 鼻塞流黃涕, 受涼后加重, 偶有頭疼; 心煩, 下肢涼, 小腿轉(zhuǎn)筋, 大便易溏; 舌淡紅, 苔根薄膩, 脈浮大少力。有鼻竇炎及鼻息肉手術(shù)史。患者面色黃暗無(wú)華、 多汗、 下肢冷、 大便溏及舌質(zhì)淡紅、 脈浮大少力均為典型的桂枝湯與玉屏風(fēng)散方證;鼻頭暗紅色癤瘡, 鼻塞流黃涕, 受涼后加重, 為痰熱內(nèi)郁, 是李東垣選奇湯的方證。處方: 桂枝 10g, 白芍藥10g , 炙甘草 6g, 煅龍骨 15g , 煅牡蠣 15g, 防風(fēng) 10g , 羌活6g , 黃芩 12g, 清半夏 10g , 生黃芪 10g , 白術(shù) 10g, 葛根15g , 生姜 3片, 小紅棗 5枚。水煎服, 每日 1劑。
二診 ( 2月 27日 ): 服藥 5劑后, 患者每夜可入睡 4～5h , 且視力明顯改善, 黃涕減少, 鼻部瘡癤腫消痛止, 小腿轉(zhuǎn)筋止。予上方去葛根, 再服10劑。
三診 ( 3月 12日 ): 患者與初診時(shí)判若兩人, 神清氣爽, 面色紅潤(rùn); 每夜已能睡 6～7h , 復(fù)視好轉(zhuǎn), 鼻塞、 黃涕減少, 下肢已不涼, 大便成形。在原方基礎(chǔ)上加丹參、 金銀花。囑視情況間斷服藥。后隨訪稱勞累后失眠時(shí)有反復(fù), 但服用本方一二劑即能改善, 十余年頑疾告愈。
（按）臨床上桂枝湯配玉屏風(fēng)散的情況較多, 常用于治療過(guò)敏性鼻炎、 體虛反復(fù)感冒等。選奇湯出自李東垣 《蘭室秘藏 》, 原方由甘草、 羌活、 防風(fēng)、 黃芩四藥組成 (一方有半夏 ), 治療‘’眉骨痛不可忍‘’, 常用于外有風(fēng)寒、 內(nèi)有痰熱的頭痛、 鼻竇炎, 效佳。
4、桂枝加芍藥湯合保和丸治療慢性濕疹
崔某,女, 11歲。初診日期: 2007年 12月 12日。
患者因反復(fù)發(fā)作牙齦腫痛 1年來(lái)診, 并有慢性濕疹多年, 已輾轉(zhuǎn)就診于數(shù)家醫(yī)院皮膚科治療, 但療效不顯, 目前仍在服用中藥 (為清熱燥濕、 祛風(fēng)止癢類藥 )。此次來(lái)診, 求治牙齦腫痛。
刻下癥見(jiàn): 皮膚白, 體形偏瘦, 手足冷, 掌色紫暗;
唇紅, 左上牙齦紅腫明顯, 口臭; 雙上肢肘關(guān)節(jié)外側(cè)部位 (手陽(yáng)明大腸經(jīng)循行部位 )各有一大小約 4cm × 4cm皮疹, 左小腿外側(cè)前緣 (足陽(yáng)明胃經(jīng)循行部位 )有一大小約 5cm × 8cm皮疹, 右小腿外側(cè)后緣 (足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行部位 )有兩塊約 3cm × 4c m 大小皮疹, 局部皮膚增厚, 色暗紅, 有明顯抓痕、 少量血痂與滲液, 瘙癢難忍,夜晚入睡后加重; 汗出多, 時(shí)胃痛, 喜甜食; 舌質(zhì)紅、 苔薄白而干, 脈浮滑。膚白、 肢冷、 多汗, 是典型的桂枝湯方證; 而牙齦腫痛、 唇紅與特殊的皮疹部位, 提示陽(yáng)明經(jīng)濕熱食積。陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)兩傷是病之本, 食積陽(yáng)明是病之標(biāo), 病程已久,當(dāng)標(biāo)本同治。因病在里, 且常有胃痛, 故以桂枝加芍藥湯治其本, 以丹溪保和丸加黃芩治其標(biāo)。處方: 桂枝6g, 白芍藥 12g , 生甘草 6g , 神曲 15g, 焦山楂 15g , 茯苓10g , 清半夏 10g, 陳皮 6g, 連翹 15g , 黃芩 10g , 生姜 3片, 小紅棗 4枚。5劑, 水煎服, 每日 1劑。并囑停服其他藥物。
二診 ( 2008年 1月 9日 ): 服上方 1劑后牙齦腫痛即明顯減輕; 5劑后完全消腫, 口臭消失, 出汗減少, 皮疹瘙癢感緩解; 因感冒而停用上方數(shù)日, 皮疹瘙癢加重而復(fù)診, 上方加山梔 10 g 、 萊菔子 10 g 。
三診 ( 1月 23日 ): 上方連續(xù)服 14劑后, 四肢皮疹面積明顯縮小, 上肢皮疹消退已近七成, 色轉(zhuǎn)淡紅, 瘙癢繼續(xù)減輕。因夜間磨牙, 出汗仍偏多。故原方去陳皮, 加煅龍骨 15g 、 煅牡蠣15g、 厚樸 10g、 紫蘇梗 10g 。
患者服用上方 20劑后, 牙齦腫痛再未發(fā)作, 兩肘皮疹完全消失, 雙腿少量皮損。再服藥 15劑, 皮疹完全消失, 隨訪 1年未復(fù)發(fā)。
（按）桂枝湯或其類方配保和丸除治療上述病證外, 臨床還常用于反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍、 唇周皰疹、 面部痤瘡, 多能取得良好效果。
5、桂枝加厚樸杏子湯合半夏厚樸湯治療哮喘
陳某, 女, 49歲。初診日期: 2008年 3月 9日。
患者哮喘反復(fù)發(fā)作 10余年, 加重 1個(gè)月, 長(zhǎng)期用
氨茶堿?？滔掳Y見(jiàn): 形體肥胖, 面色紫暗, 目睛突出; 胸悶, 喘憋, 夜間難以平臥, 咳嗽甚, 喉間痰鳴; 心煩, 惡寒多汗, 手足冷; 皮膚干燥, 下肢肌膚甲錯(cuò), 小腿易抽筋,便干、 解出無(wú)力; 舌紫暗、 苔白膩, 脈浮弱。患者形體肥胖、 面色紫暗, 類麻黃湯體質(zhì), 但惡寒多汗、 手足冷、 脈浮弱說(shuō)明陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)已傷; 有哮喘史 10余年, 屬‘’喘家‘’, 故用桂枝加厚樸杏子湯為底方; 胸悶、喘憋、 喉間痰鳴、 苔白膩, 說(shuō)明痰氣交阻情況嚴(yán)重, 故配入半夏厚樸湯, 疏通其氣道。處方: 桂枝 10g, 白芍藥10g , 川厚樸 10g, 杏仁 10g , 制半夏 15g , 紫蘇梗 10g, 茯苓 15g, 炙甘草 5g, 生姜 6片, 大棗 6枚。5劑。
二診 ( 3月 17日 ): 服上方 1劑喘即平, 可以平臥安睡, 喉間哮鳴音明顯減少, 自行停服氨茶堿; 汗出較前減少, 惡寒止, 大便已不干, 且易解; 舌暗、 苔轉(zhuǎn)薄白, 脈弦寸弱。原方半夏減至 10g, 又連續(xù)服用 14劑, 哮喘發(fā)作完全控制。
（按）十多年前跟隨黃煌老師抄方時(shí), 老師曾告知: 半夏厚樸湯有良好的調(diào)節(jié)神經(jīng)功能作用, 但遇精神緊張、 情緒波動(dòng)即發(fā)病或癥狀加重一類的病證均可以考慮使用。哮喘也屬于心身類疾病, 故選用。此外,桂枝湯合半夏厚樸湯治療與情志相關(guān)的頑固性慢性腹瀉、 慢性胃炎等, 療效確切。
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