北京 中醫(yī)藥大學(xué)趙 紹 琴 教 授， 三代 御 醫(yī)之
后， 著名 溫 熱 病 專 家 。臨 證 運(yùn) 用 梔 子 豉 湯 頗多， 并獨(dú)具匠心。他認(rèn)為梔子苦寒而性宣陽，能 泄六 經(jīng) 之 邪 熱 ， 通 利 三 焦 之 氣 郁 ， 宣 中 有清 ， 苦 泄 折 熱 而 又 宣 暢 郁 結(jié) ； 淡 豆 豉 辛 苦 微寒， 具 解表、 宜陽、 化濕 之 功， 宣展 氣機(jī) 而 開郁 ， 透邪外達(dá)而不傷 陰， 有火郁發(fā)之之 能。梔子豉湯兩藥相須為用， 宣降相 因， 清 透并舉， 功效 稱奇 。在溫病邪 在衛(wèi) 分而將化 熱入里之時(shí)用之。苦宣(梔、 豉性味 苦寒而性 輕宣， 謂之 苦宣) 透散， 宣泄郁熱 ， 使邪達(dá)郁開， 從而遏 制熱邪向縱深方向發(fā)展 ， 謂 之為 “苦宣折熱 ?？嘈蹮崤c諸多溫病治法相 合而用， 又可治療溫病衛(wèi)、 氣、 營 、 血各 階 段 的多 種病證 ， 臨證 收 效 甚廣 。
1、以苦宣折熱 為主的臨床 運(yùn)用
1）熱郁 上焦膈 中證
患 者身熱微 惡風(fēng) 寒， 心煩 懊 悵 ， 起臥 不
安， 身 汗 或無 汗 ， 口渴 或 不 渴， 欲 吐 不得 吐 ， 舌苔微黃， 脈動(dòng)數(shù)， 寸部尤盛 。病 由溫?zé)嵝皻庥魷辖?膩 中， 胸膈氣 阻不 利 ， 熱郁 不 散， 燥 擾心神。治宜苦宣折熱。用梔子豉湯： 梔子5 枚， 配香豆豉 18g， 先煮梔子， 后納香豉， 意在取香豉輕清宣透氣機(jī)而暢胸膈 ， 開達(dá)氣郁而除煩擾。
若衛(wèi)分之邪未凈者， 梔子 用梔子皮， 加薄
荷、 牛 蒡 子宣 肺疏 衛(wèi)， 或 加 金銀 花 、 連 翹、 桑 葉等， 以增清透邪 熱之功。若嘔吐較甚 者， 可加竹茹， 以降逆止嘔， 若腑氣不通 ， 酌加通腑泄熱之 品， 俟腑氣一通則有 利于胸膈 氣機(jī)宣 暢。
2） 火郁 證
患 者形寒 戰(zhàn) 慄， 如喪神 守， 心煩 急 躁 ， 但 頭汗出， 面色蒼 白， 夜寐夢多， 四肢逆冷， 脈象沉伏 ， 舌 紅 形 瘦 ， 甚 則 紫 絳 起 刺 。 此 非 漫 散 之熱， 亦非充斥三焦之火熱， 乃郁閉之 郁熱。其外 達(dá)之 路 不通 ， 不可 純 用 苦寒 瀉火 ， 因?yàn)a火 只能 清 漫散、 充 斥于 三 焦 之 火熱 ， 無 宣郁 開 閉 之力， 且寒則澀而不流， 愈使氣機(jī) 閉塞不通 ， 內(nèi)郁之熱無外 達(dá)之路?？嗤接迷?熱之昧， 欲 通其郁， 則傷陰助熱， 郁仍不開， 陽氣不得宜通， 熱勢更甚 應(yīng) 苦宣折熱 ， 則 郁開 熱 透 而 愈。 以梔子豉湯合升降散治療
3）暑濕郁 阻肺 胃證
病 家身熱 不揚(yáng)， 頭 暈 昏沉， 一 身 痠軟 乏
力， 咳嗽胸 悶 ， 脘 痞腹 脹 ， 心煩 口干， 舌 白苔 膩而潤、 質(zhì)紅， 兩脈弦滑略 數(shù)， 右脈 明顯濡 (趙老經(jīng)驗(yàn) ： 脈形 邊緣 不清 或散 漫無 邊者 為濡 脈 。下同) 滑， 按之略數(shù) 。暑熱 濕邪外 迫， 從 衛(wèi) 分 而 至肺 胃， 暑濕 初感 在上 中二焦 ， 中宮 郁 滯 不通 ， 陽氣遏阻 不行 。治 當(dāng)輕 揚(yáng) 宣 解 ， 疏 表 化 濕 。用 梔子豉湯加味治療。藥如炒梔子、 香豆豉、 嫩 前胡 、 象 貝母 、杏 仁 泥、枇 杷 葉、 保 和 丸 、鮮 蘆 根等 。
驗(yàn)案舉 隅
張某 ， 女 ， 19歲。 1991 年 1 月 10 日來 診 。訴低熱半年。始起于 1990 年 7 月 中旬 長途騎車疲勞 ， 煩 渴 而大量飲 冰 汽水 之 后 。 曾在 西 醫(yī)院住院，多種檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。曾用抗生素治 療， 體 溫 降而 復(fù) 升 刻 診： 身 熱 (T ： 37. 1℃ ～ 38 ℃ ) ， 午 后 較 甚 ，時(shí) 有 寒 戰(zhàn)， 頭 暈 不痛， 口干不欲飲， 食欲不振， 一身 痠 軟無力， 大便干結(jié)， 小便短赤， 舌白苔膩， 脈象濡軟， 按 之細(xì)數(shù)。處以： 淡豆豉 10g， 炒梔子 6g， 前胡 6g， 杏仁 lO g， 枇 杷 葉 10g， 柴 胡 6g， 川 楝 子 6g， 丹 參10g， 茅 根 、 蘆 根 各10g， 水 紅 花 子 10g ， 焦 山 楂，麥 芽， 神 曲各 1 0g 。7 劑， 水煎服 。
藥后體 溫降 至正 常 繼服 行 氣 開 郁 方 ： 炒
梔 子 6g， 炒 枳 殼 10g， 旋 覆 花 10g， 焦 山 楂 、 麥芽、神曲各10g， 水紅花子1 0g， 茅根、 蘆根各 10g。7 劑 ， 水煎服 。
藥后身熱未作． 體溫正常， 食振力增， 基本
痊愈。
（按）：患者暑 日長途 騎車 之后 ， 又狂飲冰水 ，外 冒暑 邪， 內(nèi)積 水 濕， 暑 濕 阻 中， 蘊(yùn)郁 不 散，中陽郁遏 ， 氣機(jī)不展 ，升 降失 調(diào) ， 故 現(xiàn)身 熱 頭暈 ，納呆便干 ， 苔膩脈 象濡 軟 細(xì) 數(shù)。治 療 用苦 宣 折熱法 ， 輕 清泄 熱 ， 宣郁 疏 化 加 宣肺 理 氣 之 杏仁、 枇 杷 葉 、前 胡 以增 宣 郁化 濕之 力； 疏 肝 理氣， 化瘀之柴胡、 川楝子、 丹參、 焦三仙舒調(diào) 氣機(jī) ， 以復(fù) 中焦升降之能 ； 茅 根 、蘆 根、水紅花 子 為宣 陽、 疏 化、 利濕之品 。郁 開熱 退 之后 ， 繼服 行氣開郁藥劑， 調(diào)暢氣機(jī) ， 以固其本。
2、苦宣折熱 與其他治 法配合的 臨床運(yùn) 用
1）苦宣折熱合辛涼清解
患者身熱 咳嗽、 咯 痰 不 爽， 心悸 少寐 ， 口干欲 飲 ， 無汗便 干， 苔 薄膩 黃 ， 脈象 濡 滑 而數(shù) 。此為溫 邪 侵 襲， 肺 衛(wèi) 郁 閉， 初入氣 分 ， 郁 熱 為患 。治宜 苦 宣 折熱 與 辛 涼清 解 合法 ， 宣郁 疏 衛(wèi) ， 開通肺衛(wèi) ， 表 散邪氣 ，辛可 開郁 ， 涼 能清 熱， 郁 開熱清并 苦宣 折熱， 表清 里和 ， 營衛(wèi) 通 暢 ， 津 液 布行 ， 微 汗 而 愈。 用 梔 子 豉 湯 與銀 翹 散 合 方 加減 ，常用 ：梔子 （或梔子皮 ) 、 香 豆豉、 金 銀花、 連翹 、薄荷、 炒 牛蒡 子、 竹 葉、 杏仁 、 蘆 根 等 。若 咳痰 不 爽， 頭 目不清 ， 則用 梔 子 豉 湯合桑 菊飲 加減 ，常用 藥 ： 梔 子 、豆 豉、 桑 葉、 菊花 、 杏 仁、 蘆根 、 竹茹 、 白蒺 藜等。
2） 苦宣折熱合辛寒清氣
患者 高熱煩躁 ， 不惡 寒但惡熱 ， 口渴 引飲 ，神 志 有 時(shí) 不 清， 舌 糙 老 且 干 燥 無 液 ， 脈 象 洪數(shù)。此為熱邪熾盛 于氣分 陽明， 邪熱 熏蒸， 上擾 心神 ， 正盛 邪實(shí) ， 正邪 斗爭 激烈 ， 即 以辛 寒 清氣， 大清 陽明經(jīng)氣熱， 同用 苦 宣折熱， 宣透熱邪， 疏 散郁 遏， 以使氣分 之 熱上 下分 行 ， 透 散外出， 防其熱熾火郁 ， 深入營血。以白虎湯 與梔子豉湯 合方應(yīng)用，常用 藥： 生 石膏、 知母、 連翹、 金 銀 花． 淡 豆 豉、 炒 梔 子、 竹 葉、 茅 根 、 蘆 根等 。
3）苦宣折 熱合 清營涼血
患者身熱惡寒、 頭痛心煩， 口渴咽干， 咳嗽
少痰 ， 肌 膚發(fā)斑 ，甚則 吐血 、 衄 血、 便 血 ． 舌 絳 干裂 ， 舌苔 黃根厚 ， 脈 象滑 數(shù) ， 按之 尤 甚 。此 為 伏氣 溫 病 ， 郁 熱 從 內(nèi) 向外 而 發(fā) ， 或 兼 感 新 邪 為患 ， 形 成衛(wèi)氣 營血表里 同病 之證 。治療 應(yīng)疏 衛(wèi)宣郁 ， 氣 營兩 清， 既清泄燔 灼 氣 營 之 邪熱 ， 又遵循 透 熱 轉(zhuǎn) 氣 ， 開 郁 達(dá) 邪 ， 引 邪 外 出 之 治 療 原則 ， 清透并 舉 ， 宣 泄 相 因， 以 免 治 療 上 出 現(xiàn) 偏頗 ， 顧 此失彼 。即以苦宣折熱 參入清 氣 涼 營之中， 以達(dá)清 宣熱 邪 ， 表 里 同治 的 目的 。常 用 梔子 豉湯 與 加 減 玉 女 煎 合 方 進(jìn) 退 ， 藥 如 ： 淡 豆豉、 炒梔 子、 生石 膏、 知 母、 玄 參、 生 地 黃、 麥冬 、 蟬蛻 、 僵 蠶、 片姜 黃、 杏仁、 枇把葉等 。
4） 苦 宣折熱合苦寒 瀉下
病 家 身 熱 驟 升 ， 心 煩 急 躁， 甚 或 懊 憹 不寐， 咽紅腫痛， 口渴欲 飲 ， 小 溲 短 赤， 大便 干結(jié) ， 2 ～ 3 日一行 。舌紅起 刺， 苔黃且 干 根厚 ，脈 象 滑 數(shù)， 或 浮滑 數(shù)， 兩 寸 尤甚 。此 屬 風(fēng) 溫 蘊(yùn)熱郁阻氣分 ， 陽明腑 實(shí) ， 積 熱 上蒸 ， 邪 已從衛(wèi) 分入氣分 ， 病在上 中二 焦 ， 既 有無 形 之 郁熱 ， 又 有有形之腑 實(shí)。治宜清宣 蘊(yùn)郁 之 熱 邪 ， 通 下 積 阻之腑 實(shí) ， 使熱 散郁 開， 氣 機(jī) 流 暢 ， 腑 氣 通 行 ， 腑實(shí)泄 下 ， 郁 遏 驅(qū) 散 ， 此 亦 有 利于 郁 熱 的 宣解 ，兩者 兼 顧 ， 相 須 為 用 。清 宣 郁 熱 用 苦 宣 折 熱法，取梔子豉 湯，通 泄腑 實(shí) ， 用 涼膈 散 ， 同時(shí)具有 涼 膈 清 泄 的 作 用 ，常 用 藥： 淡 豆 豉 、 炒 梔子、 薄荷 、 黃芩、 連 翹、 竹葉 、 大 黃、 芒 硝 、 生 甘 草等 。
5）苦宣折熱合益氣和 胃
溫 病 后 期 ， 身 熱 大 減 ， 神 疲 乏 力 ， 食 欲 不振 ， 舌紅 口干 ， 脈 象 沉 軟或 細(xì) 數(shù) 。此 為 溫 熱 邪氣退而 未凈 ， 正氣受損 ， 脾 胃不振 ， 運(yùn)化 無力 ，津液受傷， 不致濡潤 ，治宜輕清宣透未凈之余熱， 開郁 暢達(dá)遏 滯之氣機(jī)； 益氣扶助受損之正氣 ， 和 胃滋 養(yǎng)虧耗之 津液 。用 梔 子 豉 湯 加益 氣和胃之品。前者清宣余熱 ， 后 者扶正調(diào)中。常用藥 ： 香豆豉、 炒 梔 子、 沙參、 茯 苓、 山 藥、 麥冬 、 石斛 、 天 花粉、 知 母等。
6）苦宣折 熱合 溫 中通 陽
病家 初起 身熱不甚 ， 頭暈沉 重， 面色萎 黃 ，胸 悶 不舒 ， 惡 心欲 嘔 ， 周 身 痠楚 乏 力 ， 大 便略 溏 ， 小 溲 短 赤 。服 用 寒 涼 ， 身 熱 加 重 ， 神 志 不清， 大便 溏 泄 ， 周 身乏 力 ， 小溲 短 少， 兩 脈 濡 軟略 數(shù) ， 舌 白苔 膩 ， 舌 邊 尖 紅 絳 。 此 為 濕 溫 患者， 誤用寒涼， 陽氣受傷， 濕阻不化， 遂成冰伏之勢 ， 且逼邪 入營 。須溫 中通 陽 ， 以釋 冰伏 ， 苦宣折 熱， 輕清 宣泄 ， 開 郁 化 濕 ， 調(diào) 暢氣機(jī) ， 以使三焦通 利， 病 情向愈 。用梔 子豉 湯加 溫 中通 陽之 味 。藥 如： 香 豆豉 、 炒梔 子、 白蔻 仁、 鮮煨 姜(或干姜末) 、 白芷、 焦蒼術(shù)、 杏仁、 半夏、 厚樸、藿香葉、 菖蒲 、 郁金等。若面 浮肢腫， 周身痠楚， 舌苔滑 潤， 加荊 芥、 防風(fēng) 、大豆 黃卷、 茯 苓皮 ； 若惡 心 嘔 吐 ， 大 便 溏 泄 ， 加 黃 連、 陳 皮、 葛根 、 竹茹 。
驗(yàn) 案舉 隅
孫某 ， 男 ， 35 歲 ， 1991 年 3 月 6 日來 診
。訴反 復(fù)高 低熱 半年?；颊?去年夏末秋初赴海濱旅游返來， 身熱始作 (T： 39 ℃ ～ 40 ℃ ) ， 伴寒戰(zhàn)、 汗 出、 口渴 。住 院檢 查 僅是 膽 汁 引 流 發(fā) 現(xiàn)有感 染 ， 診 為膽道感染 。使 用抗生 素、 激 素． 利膽藥治療， 體溫偶有下降， 但時(shí)時(shí)升高 (最高 41℃ ， 最低 37．6 ℃ ) 。曾用清熱利濕 中藥治療，效亦 不顯 ?？?診 ： 身熱 不 已 (體 溫 39． 7 ℃ ) ， 頭痛心煩， 口渴引飲， 汗出肌膚潮潤， 一身無力，大 便 干結(jié) ， 3 ～ 4 日一 行 ， 小 溲短 赤， 舌 紅 干瘦 ， 苔 白， 脈象濡滑且 數(shù)。病 雖 半 年 ， 仍 在 陽 明氣分 ， 先用宣熱清氣通腑方法。生石膏 30g， 知母 10g， 黃芩 10g， 淡豆 豉 10g ， 炒 梔 子6g ， 大 黃3g， 玄 明 粉 2g( 沖 )， 茅根 、 蘆根各 10g。 3 劑 ， 水煎服，
藥后身熱漸退（體溫 38．6 ℃ ) ， 汗出漸少，大便干結(jié)， 溺赤， 舌象 同前， 脈仍濡滑， 按之細(xì)數(shù)， 繼用前法。生石膏 40g， 知母 l5g， 甘草 10g，沙參 10g， 淡豆豉 10g， 炒梔子 6g， 杏仁 10g， 瓜蔞仁 30g， 大黃 3g， 玄明粉 1．5g( 沖 )， 天花粉 10g，茅 根 、 蘆根 各 10g。7 劑， 水煎服 。
藥后身熱 已退， 渴飲消失， 汗少便通， 舌紅
苔 白， 脈 象濡 滑。再 以宣 郁 暢 中方 法。炒 梔子6g， 知母 10g， 杏仁 10g， 枇杷葉 10g， 沙參 10g， 天花粉 10g， 茅 根 、 蘆 根各 10g， 焦 山楂 ， 麥 芽、 神 曲各 10g。 7 劑 ， 水 煎 服 。 藥 后 身 熱 未 作 ， 汗 出 已止 ， 二便調(diào) 暢 ， 納食正 常 隨訪 3個(gè) 月 未復(fù) 發(fā)。
（按）：病家外出海 濱 旅 行 ， 感 受 濕 熱 邪 氣， 而其 年 壯 體盛 ， 素 體 陽氣 盛 ， 則 濕熱 之 邪 易 從 熱化 ，治用 西藥 寒涼， 氣機(jī) 被 郁 ， 熱 不 外 達(dá)； 清 熱利 濕之 法 ， 未 能 順 應(yīng) 病 勢 ， 因 勢 利 導(dǎo)， 故 亦 罔效 。此屬 濕熱 之邪 ， 入 里從 熱 而 化， 郁 熱 于 陽明經(jīng) 腑 ， 滯 留不 去。 陽 明氣 分 ， 正 盛 邪 實(shí) 病勢 向外 ， 可冀 因勢 利 導(dǎo) ， 宣解 郁 熱 ， 因 熱 勢 較甚 ， 亦不可不辛寒清氣；腑 實(shí)便秘 ， 熱熾津傷，亦 須 苦寒瀉 下 ， 通腑 泄熱 以存 津液 ， 恐 津 傷 正損 ， 熱邪鴟 張， 深 入營血 。故 苦宣 折 熱 ， 與辛 寒清氣、 苦寒瀉下三法 同用， 分途并治。 藥后郁開熱解， 津液得存， 病情漸愈。
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