大凡感寒之類可用六經(jīng)辨證，病溫之類可參三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，目前似成外感病辨治的一般通例和基本法則，然臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)代環(huán)境下，有為數(shù)不少外感病癥，卻有寒溫病變夾雜而至的情況，獨(dú)用六經(jīng)辨證或但守三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血均有辨證不切、用方局限的尷尬，因而診治療效也就不高，甚至成為臨床外感病中的疑難證候之列。對(duì)此，秉承已故名譽(yù)院長(zhǎng)姚荷生先生寒溫溝通的學(xué)術(shù)思想，在匯通寒溫辨證綱領(lǐng)的基礎(chǔ)上，采取寒溫合方的變通之法，似能部分地解決一些問(wèn)題。
1、寒溫合方的含義與意義
1）寒溫合方之義
寒溫合方，此指?jìng)脚c溫病方聯(lián)合運(yùn)用。而其聯(lián)合運(yùn)用的前提，是寒溫辨證方法的融會(huì)貫通。
傷寒方；如麻杏薏甘湯、麻杏甘石湯、小柴胡湯、苓桂術(shù)甘湯、葛根芩連湯、麻翹赤豆湯( 杏仁、桑白皮、姜棗) 等。
溫病方：銀翹馬勃散( 射干、牛蒡子) 、上焦宣痹湯( 郁金、枇杷葉、射于、自通草、淡豆豉) 、加減葦莖湯( 杏仁、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、滑石) 、杏仁湯( 杏仁、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、滑石) 。
2）寒溫合方的意義
寒溫合方的目的，就在于匯通寒溫辨證論治方法，應(yīng)對(duì)和解決臨床寒溫夾雜為病的情況。如在外感發(fā)熱病變之中，不只有感寒而取溫散、病溫而宜清涼的一般病證，且確有不少屬于感寒動(dòng)溫、寒溫并發(fā)的特殊病證，尤其對(duì)一些按常法辨治而未能取效的疑難發(fā)熱，寒溫合辨、寒溫合方不失為解決難題的有效途徑。臨床所常見(jiàn)的寒溫錯(cuò)雜證有：
風(fēng)寒外感，內(nèi)動(dòng)濕熱——疑難發(fā)熱
上焦?jié)駸?，?fù)感風(fēng)寒——反復(fù)咳嗽
痰飲郁熱，招引外寒——頑同咳喘
外受風(fēng)濕，內(nèi)生濕熱——慢性鼻炎
2、寒溫合方的配伍與示范
針對(duì)上述寒束于外，熱蘊(yùn)于內(nèi)，濕夾其中的局面，治法不僅要辛溫之劑治其外寒、涼苦之劑清其內(nèi)熱，更要注意配合芳香、淡滲之劑，化其兼夾之濕，以芳香宣濕助其透表于上、以淡滲利濕助其泄熱于下。
病因寒熱同俱，制方理當(dāng)溫涼并用，然用藥不可堆砌，當(dāng)內(nèi)外分工明確，一般溫藥宜取其辛散外達(dá)，清涼也不可過(guò)分苦寒凝重，否則寒郁熱蘊(yùn)之勢(shì)不得透達(dá)，發(fā)熱不易清退干凈。至于寒溫比例如何，又當(dāng)辨證權(quán)衡內(nèi)外多少與主次而定。
常用合方及其證治要點(diǎn)舉例如下：
①麻杏薏甘湯合銀翹馬勃散( 麻薏銀馬湯)
————手太陰少陰，外感風(fēng)寒、內(nèi)動(dòng)濕熱
————寒熱咳嗽，咽痛舌紅，脈浮濡數(shù)
②葛根芩連湯合銀翹馬勃散( 葛芩銀馬湯)
————手陽(yáng)明少陰，濕熱受風(fēng)，風(fēng)熱偏重
————寒熱額痛，咽痛舌紅，脈浮滑數(shù)
③麻翹赤豆湯合杏仁湯( 麻翹赤杏湯)
————手太陰，外感風(fēng)寒、內(nèi)動(dòng)濕熱
————寒熱咳嗽，氣促發(fā)疹，脈浮數(shù)
④麻杏甘石湯合加減葦莖湯( 麻石杏薏湯)
————手太陰表里，風(fēng)寒郁熱、內(nèi)動(dòng)痰濕
————寒熱咳嗽，氣促痰鳴，脈滑數(shù)
⑤小柴胡湯合杏仁湯( 柴胡杏仁湯)
————手少陽(yáng)太陰，外感風(fēng)寒、內(nèi)動(dòng)濕熱
————寒熱顳痛，咳嗽氣促，脈弦數(shù)
⑥小柴胡湯合上焦宣痹湯( 柴胡宣痹湯)
————手少陽(yáng)上焦，風(fēng)濕郁熱
————惡風(fēng)頭痛，咽梗胸悶，脈弦緩
⑦苓桂術(shù)甘湯合溫膽湯( 苓桂溫膽湯)
————足太陰手少陽(yáng)，寒飲郁熱
————咳嗽背泠，脘痞口干苦，脈弦滑
⑧瓜蔞薤白半夏湯合上焦宣痹湯( 胸痹宣痹湯)
————手少陽(yáng)太陰，痰濕郁熱
————胸悶背痛，咽梗氣短，脈滑寸沉
如：柴胡杏仁湯之配伍，在病因上，取小柴胡湯以辛散外來(lái)之風(fēng)寒，取杏仁湯以清透內(nèi)伏之濕熱；在病位上，取柴胡宣發(fā)少陽(yáng)上焦氣機(jī)以助營(yíng)衛(wèi)外達(dá)，取桑、杏、蔻仁宣降太陰肺衛(wèi)清氣以助濕熱透解；在病機(jī)上，取黃芩配半夏之辛開(kāi)苦降、滑石配茯苓之甘涼淡滲，分別清利分消少陽(yáng)、太陰兩經(jīng)蘊(yùn)生之濕熱，余藥梨皮、甘草，一以護(hù)肺津、一以安胃氣，防其熱久不退而暗耗津氣。
3、寒溫合方的運(yùn)用舉例
1）：麻杏薏甘湯合杏仁湯治疑難上感案
胡某某，男，56歲，2004年10月15日就診。
主訴：咳嗽10余天。
10余天前，因貪涼引發(fā)感冒發(fā)燒，伴怕冷、咳嗽、咽痛。自服銀翹VC、阿摩西林，發(fā)熱、咽痛緩解，但咳嗽不止，略有頭痛惡風(fēng)，轉(zhuǎn)診中醫(yī)，甲醫(yī)曾按感冒風(fēng)寒郁熱，與柴胡湯加葛根、防風(fēng)、桔梗之類3劑，頭痛、咳嗽轉(zhuǎn)輕，但咽痛加重，發(fā)熱見(jiàn)升；乙醫(yī)則以感冒風(fēng)熱夾濕，與銀翹馬勃散合杏仁湯4劑，咽痛好轉(zhuǎn)、發(fā)熱轉(zhuǎn)低，但咳嗽復(fù)劇，惡風(fēng)復(fù)顯。轉(zhuǎn)來(lái)本診室時(shí)，咳嗽較緊，怕風(fēng)突出，問(wèn)有低熱，咽微梗痛，無(wú)鼻塞，口略干，飲水不多，身體倦軟，食欲欠佳，二便尚可，形體壯胖。舌略紅，苔白略粗緊，脈稍動(dòng)數(shù)，寸浮帶滑。
辨證：外感風(fēng)寒，內(nèi)動(dòng)濕熱，相搏于手太陰肺經(jīng)
選方：麻杏薏甘湯合杏仁湯，外散太陰之風(fēng)寒，內(nèi)清肺經(jīng)之濕：麻黃6克、杏仁10克、薏苡仁15克、生甘草5克、連翹10克、白蔻仁6克、茯苓15克、大腹皮6克、桑葉6克、黃芩6克、滑石l O 克( 包煎) ，3劑。
復(fù)診：咳嗽大減。惡風(fēng)近除，汗出熱退凈，咽癇不顯，但仍有梗感，喉中有痰，體能食欲也好轉(zhuǎn)。舌尖略紅，苔白略厚，脈寸浮滑。外寒里熱均退，痰濕朱盡，上方去麻黃、黃芩、滑石、大腹皮，加化橘紅l O 克、浙貝10克，再進(jìn)3劑善后。
【按語(yǔ)】本例因受冷感冒出現(xiàn)寒熱咳嗽，本屬風(fēng)寒在表無(wú)疑，但與傷寒方辛溫發(fā)散，咳嗽見(jiàn)退的同時(shí)，卻使咽痛、發(fā)燒抬頭，伴見(jiàn)身體倦軟、食欲欠佳，是原本內(nèi)有濕熱之故。轉(zhuǎn)用溫病清透濕熱之方，也屬有的放矢，但咽痛、熱退之時(shí)，咳嗽、惡風(fēng)復(fù)劇，乃是外寒未罷，一味清涼則有涼伏閉肺之偏。故當(dāng)知本病是感寒引動(dòng)溫病，寒溫并發(fā)之證，單從傷寒、或單溫病立論，都不能盡得其全，論治不免會(huì)治此失彼，效難適中。最后，醫(yī)從寒溫可以相兼發(fā)病的觀點(diǎn)，采用寒溫合方的辦法，溫散與清利并用，則達(dá)到新感伏邪內(nèi)外并除的效果。
例2：柴胡杏仁湯積熱感寒發(fā)燒案
李某，男27歲，就診時(shí)間：2004年12月12日。一天前因食狗肉較多，夜間燥熱踢被受涼，次日晨起醒來(lái)忽覺(jué)頭痛頭昏，身體作冷，繼覺(jué)全身躁熱，測(cè)體溫高39．4℃，伴身疲乏力，問(wèn)有汗出，頭痛以兩顳連及前額為主，略有噴嚏，咳嗽咯痰，心煩，口苦口粘，口干欲冷飲，納呆，小便黃，大便軟；舌質(zhì)淡紅，苔厚膩稍黃；脈浮滑稍數(shù)。既往史：平素喜吃葷食。分析病情后認(rèn)為，此屬積熱體質(zhì)，復(fù)受寒風(fēng)，引發(fā)濕熱內(nèi)盛，病位以少陽(yáng)、太 陰為主。處方可以柴胡杏仁湯加減：柴胡12克、黃芩10克、法半夏l O 克、杏仁15克、白蔻仁8克( 后下) 、桑葉12克、滑石15克( 包) 、茯苓15克、大腹皮l O 克、連翹10克、薏苡仁15克、佩蘭10克，4劑，水煎服，囑其熱未退時(shí)，日一劑、夜一劑。后未見(jiàn)復(fù)診，以電話追蹤，得知：服藥后，第二日清晨，開(kāi)始汗出熱退，服盡余劑，諸癥消失。
【按語(yǔ)】本病先冷后熱、兩顳頭痛、口苦心煩，是少陽(yáng)感寒郁火之征，咳嗽、咯痰、口粘，口干、頭昏、乏力、間有汗出、納呆，是太陰熱為濕郁、肺經(jīng)為主，故治以柴胡杏仁湯。小柴胡湯去參、姜、棗，是慮其內(nèi)有濕熱而不宜甘溫，杏仁湯加薏苡仁、佩蘭，是從脾助肺，加強(qiáng)化濕。
例3：葛根芩連湯合銀翹馬勃散治上感頭痛案
楊某某，女，6歲，就診時(shí)間：2004／10／20
主訴：發(fā)熱怕冷半天昨晚受涼，今早出現(xiàn)頭痛、咽痛，怕冷，中午體溫38．5℃?，F(xiàn)：頭痛，兩側(cè)前額為主，搖則痛劇。咽癢、咽痛，略干。發(fā)熱怕冷。偶咳，無(wú)痰，二便平。今日未解大便。舌尖稍紅，苔淡黃薄。
脈浮數(shù)寸顯。咽鮮紅，扁桃體Ⅱo診斷：三陽(yáng)寒風(fēng)郁熱，陽(yáng)明為主，熱偏重。方藥：葛根芩連湯合銀翹馬勃散加減：葛根12克、黃芩l O 克、薄荷8克、秦艽10克、生甘草3克、連翹10克、銀花12克、牛蒡子6克、浙貝8克。4劑
復(fù)診時(shí)間：04／10／23。服上劑，寒熱已退，現(xiàn)咳嗽呈陣咳，痰不多，咽痛，無(wú)鼻塞。近三天大便未解。腹微脹。納食可。舌苔淡黃厚。脈寸浮。咽偏紅，扁桃體Ⅱo。診斷：風(fēng)寒已解，痰熱未清。方藥：杏仁湯加減：杏仁6克、黃芩6克、連翹6克、蔻仁3克、化橘紅6克、法夏6克、茯苓10克、桑葉6克、枳殼6克、僵蠶6克、浙貝6克、生甘草3克。4劑而愈。
通過(guò)類似上述寒溫合方實(shí)際運(yùn)用，不僅能在臨床上夠提高對(duì)一些外感疑難病癥的辨治療效，還能在理論上提升對(duì)整個(gè)外感病變發(fā)病機(jī)理與辨治規(guī)律的認(rèn)識(shí)。
1．能體會(huì)到外感疑難發(fā)熱，與因人因地因時(shí)而異的關(guān)系。如寒溫夾雜型高熱好發(fā)于年輕體壯而感寒者，或好發(fā)于多食肥甘而夾滯者，尤其好發(fā)于東南之域而受濕者，故疾病之好發(fā)，未必皆以人體之虛實(shí)以為別。
2．寒溫并發(fā)的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)經(jīng)典理論認(rèn)為：傷寒與溫病雖然統(tǒng)屬外感病變，然傷寒多為新感即發(fā)之病，溫病則有伏邪與新感兩種。同時(shí)新感寒溫兩邪固然難得，但溫邪先伏于內(nèi)、新寒復(fù)感于外者卻累見(jiàn)不鮮，如秋后伏暑為病，即是暑濕先伏于夏，秋后復(fù)因新涼外加，內(nèi)外引動(dòng)而發(fā)，此即為感寒動(dòng)溫、寒溫并發(fā)之病是也。驗(yàn)之臨床，急重發(fā)熱之中，以此類發(fā)病較急，疑難發(fā)熱之中，屬于此類為數(shù)不少。如：風(fēng)寒外感、內(nèi)動(dòng)濕熱之疑難發(fā)熱：濕熱蘊(yùn)伏于手太陰肺，風(fēng)寒復(fù)感于手少陽(yáng)上焦，
肺臟與上焦比鄰，風(fēng)寒與濕熱相引，內(nèi)外并發(fā)而成少陽(yáng)相兼太陰、寒溫夾雜之證。其所以少陽(yáng)風(fēng)寒易于引動(dòng)太陰濕熱者，以少陽(yáng)三焦為水火兩行之道路，風(fēng)寒犯及少陽(yáng)，樞機(jī)以有不利，既可郁火助熱，也可滯水助濕，而三焦之上段與肺相鄰，肺中內(nèi)伏之濕熱，即可得火郁水滯之助而乘時(shí)發(fā)難。
3．能領(lǐng)會(huì)到溫病伏邪的實(shí)際存在。即感寒病溫，絕不僅僅是簡(jiǎn)單的郁陽(yáng)化熱的問(wèn)題，而是確有濕熱內(nèi)伏以為響應(yīng)，以南方水土濕熱較重之地，濕屬陰，必得陽(yáng)氣而后升，所以盛夏熱甚濕生，濕熱或于夏日感寒觸發(fā)，或潛伏體內(nèi)而成伏暑，于秋冬為寒引動(dòng)。而陰陽(yáng)之邪，寒熱相反，分爭(zhēng)較劇，內(nèi)外之邪，相引并發(fā)，齊頭并進(jìn)，故病勢(shì)既急且重。
4．能體會(huì)到傷寒學(xué)與溫病學(xué)的深層聯(lián)系。如感寒病溫，不僅寒溫之邪可以互動(dòng)，而且六經(jīng)與三焦可以互通，如少陽(yáng)風(fēng)寒可受之在上，上焦?jié)駵赜胁偬?，少?yáng)之上焦與太陰之肺經(jīng)，在胸脅地帶存在聯(lián)系，柴胡杏仁湯正是應(yīng)此而組方，和解少陽(yáng)樞機(jī)以發(fā)汗解表，苦辛寒法以清宣肺氣、清透中上焦內(nèi)伏之濕熱。這不僅是經(jīng)方合用時(shí)方之范例，也是六經(jīng)辨證與三焦辯證融會(huì)溝通的范例。
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
