［例1］ 寒熱往來(lái)案
費(fèi)某某， 女，者自述1 0 日前淋雨后， 出現(xiàn)發(fā)熱，時(shí)有怕冷， 周身乏力， 口渴， 伴頭痛， 心煩， 舌紅， 苔薄黃， 脈弦細(xì)。診斷： 少陽(yáng)發(fā)熱。投以小柴胡湯加減：柴胡1 5 g， 黃芩1 0 g， 半夏1 0 g， 紅參1 0 g， 生石膏 （包煎）， 知母9 g， 竹葉6 g， 麥冬9 g， 羌活6 g， 甘草6， 砂仁6 g。4劑， 水煎服。2劑后諸癥減輕， 偶有發(fā)熱。復(fù)診效不更方， 囑其續(xù)服3劑， 病愈。
按）： 表邪離開(kāi)太陽(yáng)而尚未入陽(yáng)明之里， 在半表半里之間郁結(jié)， 三焦氣道不通， 陽(yáng)氣出入樞機(jī)不利， 邪向內(nèi)迫， 陽(yáng)氣不能出表而惡寒不發(fā)熱； 三焦不利， 肝膽氣機(jī)疏泄失常， 少火郁而膽火上擾則目眩； 少火郁內(nèi)擾動(dòng)心神則心煩； 郁火灼津， 不潤(rùn)口竅故口渴； 邪氣郁久耗傷正氣， 出現(xiàn)周身乏力。治當(dāng)著眼于 “ 和”?！秱摗?第1 0 1條 “ 有柴胡證， 但見(jiàn)一證便是， 不必悉具”。隨用小柴胡湯開(kāi)達(dá)膜原， 解氣郁， 發(fā)火郁。人參改用紅參以增強(qiáng)樞轉(zhuǎn)氣機(jī)功用； 此時(shí)已有津傷不可發(fā)汗散熱， 合竹葉石膏湯生津止渴， 清透內(nèi)熱；知母更助清內(nèi)之力； 以砂仁代粳米之粘膩， 顧調(diào)胃氣； 又加羌活一味入太陽(yáng)經(jīng)以引邪外出。全方樞轉(zhuǎn)氣機(jī)， 清透郁火， 透邪外出之用， 使內(nèi)外上下， 表里之氣通達(dá)和利， 諸癥自愈。
［例2］ 咳嗽案
黃某某， 男，感冒數(shù)天后出現(xiàn)咳嗽， 痰黃難咳， 伴胸脅脹痛， 口苦，舌苔薄黃， 脈弦數(shù)。診斷： 肝火犯肺型咳嗽。方以小柴胡湯加味： 柴胡1 2 g， 黃芩9 g， 黨參1 2 g， 干姜9 g，五味子6 g， 蒼術(shù)6g， 桔梗6g， 砂仁6g， 甘草3g， 瓜蔞1 5 g， 蘆根1 5 g。
3劑， 水煎服。復(fù)診訴咳嗽好轉(zhuǎn)，諸癥減輕， 痰粘難咳， 口干。原方加生石膏 （包），麥冬9 g。續(xù)服3劑， 藥后病減， 囑其日常調(diào)理，病愈。
按）： 太陽(yáng)表邪不愈， 邪氣深入， 客于少陽(yáng)， 樞機(jī)不利， 郁遏不達(dá)， 三焦不暢。上焦不通， 肺氣不展， 宣肅無(wú)權(quán)作咳； 上焦不通， 肺不行水， 津液不下， 停聚成痰。肝膽相表里， 與三焦共司相火， 邪客少陽(yáng)， 病久氣機(jī)不暢， 相火不得逾越， 木火刑金加重咳嗽； 又灼金成痰， 粘而難咳； 肝火循經(jīng)脅肋， 氣郁不達(dá)而生悶痛。邪在少陽(yáng)， 當(dāng)以疏和之。 《傷寒論》 第2 3 3條提出：“ 可與小柴胡湯， 上焦得通津液得下， 胃氣因和，身濈然汗出而解。 ” 小柴胡湯調(diào)和少陽(yáng)氣機(jī)， 解郁散火， 升清降濁， 使得上焦得通， 氣順咳止； 枳殼、 桔硬一升一降， 和解少陽(yáng)之法， 提肺氣通腑氣， 氣機(jī)順達(dá)；五味子斂肺止咳； 瓜蔞暢氣寬胸滌痰； 蒼術(shù)走而不守， 運(yùn)脾行津以祛痰； 病久火灼津傷， 加蘆根生津止渴； 加麥冬滋陰潤(rùn)肺， 又降逆清火， 利咽喉； 石膏一味使肺中郁熱盡去。全方調(diào)肝理肺， 使氣機(jī)條暢， 痰瘀不生， 逆氣自平。
［例3］ 失眠案
俞某某， 女，失眠半月余， 自覺(jué)胸悶， 煩躁， 小便不利， 舌紅苔薄白， 脈弦數(shù)。診斷： 肝火內(nèi)擾型失眠。治以小柴胡湯加減： 柴胡1 2 g， 黃芩9g， 半夏9g， 桂枝6g， 遠(yuǎn)志9， 龍骨3 0 g， 牡蠣3 0 g， 黨參5 g， 酸棗仁3 0 g， 茯苓1 5， 夜交藤3 0 g， 砂仁6g， 甘草6g。3劑， 水煎服。9月1 3日復(fù)診述睡眠改善， 遂自行服藥5劑， 諸癥好 轉(zhuǎn)。
按）： 少陽(yáng)主肝膽與三焦， 司相火， 唯調(diào)達(dá)通暢則不郁不結(jié)?；颊咂剿匦那橐钟簦?久則氣機(jī)升降失常，肝失疏泄， 少火郁則不伸， 而成病理之火?；鹦匝咨?， 肝火上擾心神， 心神被擾， 煩躁不得眠。少火郁結(jié)， 疏轉(zhuǎn)不利， 膽熱內(nèi)郁不能外達(dá)則胸悶。三焦氣機(jī)不暢， 不能通利水道， 運(yùn)行津液功能下降， 下焦失司則小便不利。病在少陽(yáng)， 治宜宣暢樞機(jī)。小柴胡湯寒溫并用， 攻補(bǔ)兼施， 以疏肝解郁， 扶正驅(qū)邪。急則治標(biāo)， 龍骨、 牡蠣重鎮(zhèn)安神； 茯苓、 遠(yuǎn)志交通心腎， 以養(yǎng)心神； 酸棗仁養(yǎng)心安神， 三藥共奏滋養(yǎng)心神之功；茯苓又淡滲利水， 桂枝入心與膀胱經(jīng)， 交通上下， 通陽(yáng)化氣利小便， 重在調(diào)和。全方標(biāo)本兼治， 安內(nèi)解外， 上下并調(diào)。
柯韻伯曾云： 小柴胡湯 “ 少陽(yáng)樞機(jī)之劑， 和解表里之總方”。其 “ 和”法得到歷代醫(yī)學(xué)的認(rèn)同和發(fā)揮，擴(kuò)大了治療范圍。少陽(yáng)為樞： 樞者， 運(yùn)轉(zhuǎn)門(mén)戶(hù)之樞軸。樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)，動(dòng)而不窮。太陽(yáng)主一身之表為諸經(jīng)藩籬， 陽(yáng)明主胃腸病在三陽(yáng)之里， 而少陽(yáng)處于太陽(yáng)和陽(yáng)明之間， 主膽與三焦。肝膽相照， 天人相應(yīng)， 人體肝膽之氣應(yīng)春木， 隨木性喜升發(fā)條達(dá)而主疏泄， 蘊(yùn)涵啟陳之機(jī)， 具有推動(dòng)人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)， 促進(jìn)新陳代謝的作用。正如周學(xué)海所云：“ 凡臟腑十二經(jīng)之氣化， 必籍肝膽之氣
鼓舞之， 始能條暢而不病。 ” 手少陽(yáng)三焦是一身氣機(jī)運(yùn)行通道， 三焦升降協(xié)同肝膽之疏泄， 調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行， 助水谷運(yùn)化而布達(dá)氣血津液。 《中藏經(jīng)》 云：“ 三焦者， 總領(lǐng)五臟六腑， 營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)， 內(nèi)外左右上下之氣也。 ”膽者，“ 中精之府”， 其液潤(rùn)煦上下， 又為 “ 中正之官”， 處事公允， 不交上下， 不偏不倚， 乃臟腑氣機(jī)樞紐。三焦被譽(yù)為 “ 中瀆之府”， 既化之運(yùn)， 調(diào)節(jié)升降，為水火陰陽(yáng)氣血之通道。肝膽三焦的特性充分反映了少陽(yáng)其位適中， 于體于用不失偏頗。少陽(yáng)以三焦為道路， 內(nèi)而臟腑， 外而腠理， 其生發(fā)活動(dòng)， 流通暢達(dá)。 《素問(wèn) · 陰陽(yáng)類(lèi)論》 稱(chēng)之為 “ 游部”； 它以肝膽之氣化溫煦長(zhǎng)養(yǎng)人體， 不亢不熱， 猶如日之初升， 故為 “ 少火”。是少火， 為游部， 必須順達(dá)條暢， 不郁不結(jié)， 方能和調(diào)內(nèi)外， 榮左養(yǎng)右， 導(dǎo)上宜下， 臟腑經(jīng)絡(luò)之氣隨之進(jìn)行內(nèi)外上下不斷的運(yùn)動(dòng)變化。少陽(yáng)為樞， 就其部位外鄰太陽(yáng)之表， 內(nèi)近陽(yáng)明之里， 半表半里為交通要地； 論其實(shí)質(zhì)就在于肝膽與三焦氣機(jī)暢達(dá)。
和解少陽(yáng)： 邪犯少陽(yáng)， 樞機(jī)不利是少陽(yáng)病的主要病機(jī)特點(diǎn)。少陽(yáng)為樞， 其受邪失去斡旋之功， 氣機(jī)運(yùn)行不暢， 一則郁， 一則結(jié)。郁而化火， 結(jié)則煩滿(mǎn)痞硬， 是為少陽(yáng)病的二大病理特點(diǎn)。張仲景針對(duì)少陽(yáng)部位及其特性， 精心配制小柴胡湯， 組方七味藥物，柴胡、 黃芩、 人參、 半夏、 甘草、 生姜、 大棗。方中柴胡微苦寒涼， 入少陽(yáng)經(jīng)， 具升發(fā)之力， 疏肝解郁， 而透達(dá)內(nèi)外。 《本草經(jīng)解》 曰：“ 柴胡輕清， 升大膽氣， 膽氣調(diào)達(dá)， 則十一從之宣化， 故心腹腸胃中有結(jié)氣， 皆能效也。 ”半夏性味辛苦溫燥， 取其開(kāi)結(jié)之力， 解半表半里郁結(jié)。黃芩苦寒， 苦降氣， 寒清熱， 以清少陽(yáng)之郁火。
邪犯少陽(yáng)， 此時(shí)驅(qū)邪外出已不象解表那么容易， 若從半表半里祛邪須加扶正之品。人參， 甘溫入脾， 起到了扶正祛邪之用。從其配伍來(lái)看， 半夏柴胡合用， 一辛一苦， 一寒一熱， 一陰一陽(yáng)， 開(kāi)散升發(fā)， 通泄升降二者互寓， 相輔相成， 使肝膽三焦氣機(jī)上下升降樞轉(zhuǎn)通暢。氣為血帥， 氣行血運(yùn)， 氣血安和， 標(biāo)病自除。少陽(yáng)病火郁邪結(jié)是病變核心， 辛開(kāi)苦降就成了小柴胡湯和解法的核心環(huán)節(jié)。柴胡黃芩二者， 辛味可透， 寒涼可清， 清里透外， 郁結(jié)悠久散， 使表里之氣因樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)而和達(dá)通利， 構(gòu)成了小柴胡湯和解的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
方中甘草、 大棗、 生姜伍以人參， 甘溫補(bǔ)中， 鼓舞胃氣， 以助少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)。陳修園說(shuō)：“ 小柴胡湯參棗， 是補(bǔ)胃中之正氣以樞轉(zhuǎn)”， 體現(xiàn)了和解法的整體要求， 即開(kāi)郁散結(jié)， 清透里外之時(shí)， 振奮陽(yáng)氣促使疾病向愈。
少陽(yáng)為樞， 為一身之交通要地， 和則不爭(zhēng)， 和則順達(dá)。小柴胡湯，“ 和”在治則， 扶正又驅(qū)邪， 升達(dá)少陽(yáng)生氣，疏解氣郁， 開(kāi)郁調(diào)氣而利升降之樞， 從而達(dá)到運(yùn)轉(zhuǎn)表里， 斡旋升降， 布達(dá)氣血， 陰陽(yáng)自調(diào)之功。 “ 和” 在用藥， 寒溫并用， 攻補(bǔ)兼施。故臨證遇邪結(jié)少陽(yáng)之證，經(jīng)方加減， 靈活運(yùn)用， 必得異病同治之效。
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