1、大柴胡湯治療腫瘤未手術(shù)患者便秘
患者， 女， 54歲， 2013年8月23日初診， 就診時胰腺癌確診不到1個月， 因腹部增強CT見腫瘤大小約7.0 cm×4.2 cm， 腹腔干動脈、 肝總動脈、 脾動脈及胃十二指腸包繞其中， 故無法行手術(shù)切除。 時癥見劍突下、 左下腹痛， 乏力納差， 眠欠安， 小腹脹， 大便秘結(jié)，3～4日一行。 舌紅， 苔白， 脈浮緩。 四診合參， 辨證屬肝氣郁結(jié)、 毒邪內(nèi)蘊證。 予大柴胡湯加減， 方藥組成： 柴胡10 g， 大黃10 g， 枳實10 g， 白芍10 g， 赤芍10 g， 法半夏15 g，黃芩10 g， 炙甘草6 g， 半枝蓮15 g， 草河車15 g， 白花蛇舌草30 g， 夏枯草10 g， 茯苓10 g， 川楝子15 g， 延胡索15 g， 何首烏藤30 g。 1劑/d， 水煎服。 持續(xù)服用半月后腹痛較前緩解， 大便日一行， 酌加白術(shù)10 g， 黃芪15 g， 健脾補中。 后排便規(guī)律，1次/d， 質(zhì)軟成形， 睡眠改善。 仍以上方調(diào)理善后。
按）： 大柴胡湯為發(fā)表攻里、 和解少陽、 通下里實之劑，“傷寒發(fā)熱， 汗出不解， 心中痞硬， 嘔吐而下利者， 大柴胡湯主之。 ” 許多消化系腫瘤患者在未行手術(shù)治療時易出現(xiàn)心下痞滿、 食后腹脹、 大便秘結(jié)等癥狀， 均為腫瘤毒邪熾盛， 壅阻氣機所致。 本例腫瘤患者正氣未虛， 癌毒毒邪較重， 聚而成形，阻塞氣機而致其運行不暢， 出現(xiàn)劍突下痞硬， 大便不暢， 故以大柴胡湯為基礎(chǔ)發(fā)表攻里、 通下里實， 加以草河車、 白花蛇舌草抗癌解毒之劑， 配合延胡索、 川楝子行氣止痛， 后期加入益
氣健脾之品增強機體免疫力。 周仲瑛教授曾指出惡性腫瘤的病機主要為濕、 痰、熱、 瘀、 毒諸邪交結(jié)， 耗損正 氣， 尤其是中晚期癌癥多為虛實雜夾， 臨床上難以用一證一方概括， 故多以復(fù)法大方應(yīng)之。 針對主要證候， 或消瘤抗癌，或減毒增效， 或緩解主癥， 或姑息支持。 郁仁存教授認為 “內(nèi)虛” 是疾病發(fā)生的關(guān)鍵， 如果正氣充實， 外在致病因素就無法侵入體內(nèi)導(dǎo)致疾病的發(fā)生， 如果正氣虛弱無法驅(qū)邪外出， 使邪氣留于機體內(nèi)， 影響臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液等的正常功能， 使機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變， 從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。 而脾胃為后天之本， 氣血生化之源， 在五臟之中， 脾胃功能尤為重要， 對其他四臟起滋養(yǎng)作用， 春夏秋冬四季皆賴土氣之滋養(yǎng)。 故在抗癌抑瘤同時應(yīng)輔以健脾益氣， 復(fù)增黃芪、 白術(shù)即為此意。
2、麻黃附子細辛湯合濟生腎氣丸治療腫瘤患者腹水
患者， 男， 82歲， 胰腺癌。2013年11月12日初診。 就診時腹
部CT符合胰腺癌表現(xiàn)， 上腹部血管受侵。CT見肝腎間隙探及深約7.6 cm液性暗區(qū)， 脾腎間隙探及深約5.6 cm液性暗區(qū)， 報大量腹水。 腹圍108 cm。 時癥見乏力， 畏寒， 食欲尚可， 進食量少， 上腹隱痛， 偶有腰背部放射痛， 腹部脹滿， 食后及下午加重， 眠可， 小便調(diào)， 大便日1行。 舌暗紅有裂紋， 少苔少津， 脈沉
細。 四診合參， 辨證屬脾腎陽虛、 瘀毒水飲互結(jié)證。 予麻黃附子細辛湯合濟生腎氣丸加減， 方藥組成： 炙麻黃10 g， 黑附片30 g， 細辛6 g， 生地黃24 g， 山茱萸12 g， 山藥10 g， 牡丹皮9 g， 澤瀉9 g， 茯苓9 g， 肉桂10 g， 懷牛膝10 g， 車前草15 g， 赤芍10 g， 葶藶子30 g， 大棗6枚， 干姜皮10 g， 水紅花子10 g， 冬瓜皮30 g。 1劑/d， 水煎服， 持續(xù)服用1月， 腹脹較前減輕。 復(fù)查腹部CT： 脾腎間隙及肝腎間隙液性暗區(qū)均較前降低約5 cm， 腹水量較前明顯減少，腹圍為90 cm，續(xù)用上方。
按）： 麻黃附子細辛湯為溫經(jīng)解表之劑，“太陽證發(fā)熱， 脈當浮， 今反沉； 少陰證脈沉， 當無熱， 故曰反也。 熱為邪在表，當汗， 脈沉屬陰， 又當溫， 故以附子細辛湯溫少陰之經(jīng)， 以麻黃散太陽之寒而發(fā)汗， 以細辛溫腎經(jīng)表藥， 聯(lián)屬其間， 是汗劑之重者。 ”臨床上晚期消化系統(tǒng)腫瘤患者有大量腹腔積液者不在少數(shù)。 究其緣由， 為腫瘤毒邪內(nèi)蘊日久， 耗傷先后天之精氣， 脾腎受損； 脾主運化， 脾氣虧虛， 運化水濕功能受損， 出現(xiàn)身重膚腫等水濕浸漬等癥。 腎主水， 在調(diào)節(jié)體內(nèi)水液平衡方面起極為重要的作用， 體內(nèi)水液的潴留、 分布與排泄， 主要靠腎氣的 “開” 和 “闔” 。 腎氣虧虛， 導(dǎo)滯水濕內(nèi)停， 形成鼓脹。 該患者水飲內(nèi)停， 脘腹脹滿， 腹大如鼓， 符合太陽膀胱蓄水證，而其舌暗紅有裂紋， 少苔少津， 脈沉細， 觀其舌脈又屬于少陰之里寒證， 四診合參符合麻黃附子細辛湯證， 故以此方為基礎(chǔ)， 應(yīng)用汗法， 溫經(jīng)解表， 發(fā)汗利尿， 緩解腹脹。 患者雖以水腫腹脹為主要表現(xiàn)， 但究其根本， 仍為腫瘤進展耗傷先后天所致， 所以遵從治病求本這一中醫(yī)臨證治療準則， 在麻黃附子細辛湯的基礎(chǔ)上加濟生腎氣丸溫補腎陽、 利水消腫。 濟生腎氣丸由金匱腎氣丸化裁而來， 二者均有溫補腎陽之功效。 但臨床遣方時， 金匱腎氣丸偏重補腎助陽， 用于腎陽不足證， 濟生腎氣丸在金匱腎氣丸的基礎(chǔ)上增加了牛膝、 車前子， 從而增強了利水消腫的作用， 對于腎陽不足、 水濕內(nèi)停所致的腎虛水腫、 小便不利諸癥更為適宜。 再予車前草、 葶藶子、 水紅花子、 冬瓜皮等利水化濕之品， 使水道通利， 正氣得充， 腹脹緩解。
3、桃核承氣湯治療腸癌患者不完全腸梗阻
患者， 女， 42歲， 結(jié)腸癌。 2013年11月12日初診。 就診時結(jié)腸癌根治術(shù)后， 術(shù)后病理乙狀結(jié)腸中分化腺癌， 接受XeLox方案5周期、 希羅達單藥1周期化療后， 為求全面復(fù)查前來就診。入院時癥見乏力， 雙四肢末端麻木， 大便2日一行， 色黃質(zhì)干，小便調(diào)， 夜寐多夢。 入院1周后因進食冷奶酪后出現(xiàn)中上腹絞痛劇烈， 腹部脹滿， 無排氣排便， 強迫臥位， 嘔吐， 嘔吐物為胃內(nèi)容物， 予急查立臥位腹平片見不完全腸梗阻表現(xiàn)。 舌暗苔薄白， 脈沉細， 辨證為腸道濕熱、 瘀毒內(nèi)阻證。 西醫(yī)予補液抑酸治療， 中藥予桃核承氣湯加減， 方藥組成： 桃仁10 g， 大黃
12 g， 桂枝6 g， 芒硝6 g， 甘草6 g， 藤梨根15 g， 土茯苓15 g， 雞血藤30 g， 赤芍10 g， 半枝蓮15 g， 法半夏15 g， 川芎10 g， 炒白術(shù)10 g， 北柴胡10 g。 1劑/d， 水煎服， 持續(xù)服用4 d， 出現(xiàn)排氣排少量細便， 基本無腹痛癥狀， 腹脹較前也有明顯好轉(zhuǎn)， 未再出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象。 復(fù)查立臥位腹平片見不完全腸梗阻較前緩解。
按）： 桃核承氣湯為泄熱逐瘀之劑，“太陽病不解， 熱結(jié)膀胱， 其人如狂， 血自下， 下者愈。 外解已， 但少腹集結(jié)者， 乃可攻下， 宜桃核承氣湯。 ” 臨床上腸癌患者術(shù)后常出現(xiàn)完全或不完全腸梗阻， 屬中醫(yī)下焦蓄血證， 為傷寒外證不解， 熱結(jié)下焦所致。 腫瘤術(shù)后耗氣傷津， 小腸受盛化物和大腸傳導(dǎo)功能受損， 氣機運行不暢， 腸蠕動乏力， 故而出現(xiàn)梗阻。 此患者中年女性， 因過食生冷， 誘發(fā)不完全腸梗阻。 癥見腹痛劇烈， 其人如狂， 且舌脈可見熱毒、 瘀血內(nèi)阻， 以桃核承氣湯， 逐內(nèi)瘀泄內(nèi)熱， 從根源上緩解腹痛， 改善梗阻癥狀。 急則治標， 緩則治本是中醫(yī)的一個重要治療法則， 腫瘤患者臨證施治時尤其特殊之處， 即為面對急癥患者時主要以及時緩解其因腫瘤引發(fā)的并發(fā)癥為主， 但也不應(yīng)忽視對腫瘤的抑制， 因為腫瘤并發(fā)癥之 “標” 給患者帶來的痛苦實質(zhì)根結(jié)于腫瘤進展之 “本” ，所以應(yīng)當標本兼顧， 才能從長遠角度緩解患者的痛苦， 延長患者生存期。 故輔以藤梨根、 土茯苓、 雞血藤抗癌解毒， 予赤芍、 川芎行血通經(jīng)， 半枝蓮、 法半夏清熱解毒、 消腫止痛。 在治腸梗阻之標的同時， 不忘兼顧抗腫瘤之本。 桃核承氣湯是治療熱結(jié)下焦、 高熱出血等急危重癥的良方， 故而凡因瘀、 熱、火、 實所致之證， 可分清主次， 辨證論治， 隨證予桃核承氣湯加減用藥。
臨床在腫瘤患者并發(fā)癥的治療上應(yīng)用經(jīng)方時多常隨證而施， 急則治標， 緩則治本， 但更多是標本兼顧。 腫瘤患者多有其自身體質(zhì)特點， 體內(nèi)常毒邪熾盛， 或是仍有余毒。 故此時多辨病與辨證相結(jié)合治療， 常輔以抗癌解毒中藥， 再進行六經(jīng)辨證， 隨證施藥， 改善其癌因性并發(fā)癥。 有時甚至可以達到如湯沃雪、 立竿見影的效果， 故而其在處理腫瘤臨床癥狀方面日益受到醫(yī)者的肯定和重視。
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