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柴胡理中湯由小柴胡湯合理中湯組成，具有溫運(yùn)中焦、樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)、疏肝行氣的功用，用于治療中焦虛寒、肝氣橫逆之證。脾胃升降為少陽(yáng)所主，疏暢少陽(yáng)可利脾胃之升降，故而本方對(duì)于脾胃虛寒，無(wú)肝氣橫逆者也可應(yīng)用。并且小柴胡湯伍以理中湯，雖有柴胡、黃芩、半夏之耗散而無(wú)傷正之虞，體現(xiàn)了“ 虛則行之” 的辨治法思想。


( 一) 少陽(yáng)與脾胃虛寒
仲景在《傷寒論》中明言中焦虛寒者不可與小柴胡湯，而小柴胡湯是少陽(yáng)病的主方?！秱摗?8條云：“ 得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫。醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。” 得病六七日，見脈遲浮弱、惡風(fēng)寒而手足溫，是太陰不足而有表證，此病在太陽(yáng)，虛在太陰，治當(dāng)溫中解表，醫(yī)不見查，而屢用攻下，使脾陽(yáng)更虛。脾虛失運(yùn)，受納無(wú)權(quán)，經(jīng)氣不利，水道不調(diào)，故不能食、頸項(xiàng)強(qiáng)而小便不利；邪在太陽(yáng)，寒濕阻滯，累及肝膽疏泄，氣機(jī)郁滯，膽汁外溢，故脅下滿痛而面目俱黃。治當(dāng)溫中化濕。嘔、脅下滿痛、不能食、渴、小便難，皆可見于小柴胡湯證，若因此而誤投以小柴胡湯，由于柴胡升散，黃芩苦寒，半夏辛燥，會(huì)更傷太陰，以致出現(xiàn)泄利下重、食谷則噦之證，因而禁用小柴胡湯。
而在其后的條文中又示對(duì)中焦虛寒而有柴胡證之人，小柴胡湯的運(yùn)用法。《傷寒論》100條云：“ 傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！?陽(yáng)脈澀，是中焦虛寒，氣血不足；陰脈弦，是邪入少陽(yáng)，少陽(yáng)氣盛。少陽(yáng)氣盛，逆乘脾土，故腹中急痛。當(dāng)治以小柴胡湯疏泄少陽(yáng)。但從《傷寒論》第98條可知，對(duì)此太陰不足之證，如果徑與小柴胡湯，則會(huì)更傷中氣，引邪深入，而變證叢生。故而仲景之治，先投以小建中湯以溫運(yùn)中焦，補(bǔ)其氣血，復(fù)其中氣，補(bǔ)太陰之不足，同時(shí)緩急止痛，扶正以助邪外出。而后再以小柴胡湯疏泄少陽(yáng)，則腹痛可愈。正如《傷寒尋源》中所說(shuō)：‘’中土虛餒，非甘不補(bǔ)；木受土克，非酸不安。必先以小建中湯，扶植中氣，土氣既實(shí)。若不差，再投以小柴胡湯，疏土中之木。用藥自有先后，非先以小建中姑為嘗試也?！?這種“ 先與小建中湯，再與小柴胡湯” 之舉，也體現(xiàn)了“ 先扶正再祛邪” 的虛則行之辨治法。
由以上兩條可知，對(duì)太陰不足者，小柴胡湯并非不可用?！秱摗?00條先以小建中湯復(fù)其太陰，使太陰可以受藥，再投以小柴胡湯之例，即示人以此種情況下的小柴胡湯運(yùn)用法。后世醫(yī)家將先后兩步合而為一，即為柴胡建中湯。


( 二) 少陽(yáng)與脾胃升降
脾胃居于中焦，脾為陰土，喜燥而惡濕，主運(yùn)化，主升清；胃為陽(yáng)土，喜濕而惡燥，主受納腐熟，主通降，兩者剛?cè)嵯酀?jì)，相互為用，是人體氣機(jī)升降的樞紐。脾胃升降是脾胃進(jìn)行正常生理活動(dòng)的基礎(chǔ)。脾胃升降正常，就能維持如《素問(wèn)· 陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō)的“ 清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑” 的正常升降運(yùn)動(dòng)，因而李東垣亦云。在人則清濁之氣皆從脾胃出” ?！端貑?wèn)· 經(jīng)脈別論篇》日：“ 食氣人胃，濁氣歸心，淫精於脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸於肺，肺朝百脈……??飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合於四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度以為常?！?這是對(duì)人體飲食消化、水液代謝過(guò)程的扼要概括。在這一過(guò)程中，脾升胃降起到了關(guān)鍵作用。飲食物通過(guò)胃的受納腐熟、脾的運(yùn)化吸收，其精微部分由脾的升清上達(dá)心肺，經(jīng)心肺的主脈功能，內(nèi)養(yǎng)臟腑、經(jīng)脈，外濡肌腠百?。欢闫蓜t由胃的降濁下輸腸腑以排出體外。故張錫純謂：“ 脾主升清，所以運(yùn)津液上達(dá)，胃主降濁，所以運(yùn)糟粕下行” ，李東垣謂：“ 脾宜升則健，胃宜降則和” ，秦伯未也說(shuō)：“ 胃主納，脾主運(yùn)，胃主降，脾主升，胃當(dāng)通，脾當(dāng)寧” 。由此可知脾為氣血生化之源，為后天之本，此種作用亦是在脾胃升降的過(guò)程中實(shí)現(xiàn)的。脾升胃降和暢，升降有序，清升濁降則脾胃功能正常，一旦脾胃升降失常，便會(huì)氣機(jī)逆亂而諸證叢生。即如《素問(wèn)· 陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō)：“ 清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生chen( 月真) 脹” ，因而“ 脾胃之病，當(dāng)辨其升降二字，蓋脾氣下陷而病，即不下陷而但不健運(yùn)亦病，胃氣上逆而病，即不上逆而但不降者亦病矣。”
《素問(wèn)· 陰陽(yáng)離合論》日：“ 三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！?“ 樞” 之本義，是指運(yùn)轉(zhuǎn)門戶之樞軸，如《說(shuō)文解字》云：“ 樞，戶樞也。戶所以轉(zhuǎn)動(dòng)開閉之樞機(jī)也?！?由此引申出運(yùn)轉(zhuǎn)、動(dòng)而不窮之義?！訇?yáng)為樞” 是以取類比象的方法，說(shuō)明少陽(yáng)的功能特點(diǎn)有如樞機(jī)而能調(diào)暢太陽(yáng)、陽(yáng)明表里陽(yáng)氣的升降出入，從而調(diào)節(jié)一身氣機(jī)。少陽(yáng)包括膽與三焦，膽腑附于肝，內(nèi)藏精汁，主疏泄而利胃腸。吳鞠通云：“ 蓋膽為少陽(yáng)，主升陽(yáng)氣之先，輸轉(zhuǎn)一身之陽(yáng)氣，體本陽(yáng)也．” 李東垣云：“ 膽者，少陽(yáng)春升之氣。春氣升則萬(wàn)化安，故膽氣春升，則馀臟從之，所以十一臟皆取決于膽也?！?故肝膽調(diào)節(jié)周身氣機(jī)，尤以膽為中心。且膽內(nèi)寄相火，宣布三焦，流暢通達(dá)，充斥表里，溫煦周身，正合樞之本性。三焦主氣化，決瀆水道，主持諸氣，游行相火，歷經(jīng)五臟六腑。因此三焦作為臟腑之間的聯(lián)系，氣化的處所，營(yíng)衛(wèi)水谷諸氣周流的通路，能加強(qiáng)各臟腑密切協(xié)作。由此可見，“ 少陽(yáng)為樞” 反映了少陽(yáng)為人體氣機(jī)升降出入之樞，具有促進(jìn)并調(diào)節(jié)內(nèi)外上下氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的作用。少陽(yáng)樞機(jī)的正常與否，對(duì)人體氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)具有十分重要的意義。若病至少陽(yáng)，則易致樞機(jī)不利，膽火失和，水道不通，上下蔓延，殃及臟腑，則正氣不能振奮以御邪，上下臟腑不能相濟(jì)，其原因不在正虛不舉，而在氣機(jī)不暢。
少陽(yáng)為人體一身氣機(jī)之樞，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)之升降出入，故脾胃之升降，實(shí)由少陽(yáng)所主。因而《素問(wèn)· 寶命全形論》云“ 土得木而達(dá)” ，周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆· 升降出入論》中云：。世謂脾為升降之本，非也，脾者，升降所由之徑也；肝者，升降發(fā)始之根也。” 李東垣在‘脾胃論》亦言：“ 脾升胃降，有賴少陽(yáng)之轉(zhuǎn)樞焉?！?由于脾胃升降由少陽(yáng)所主，故而治療脾胃升降失常之病證，可調(diào)暢少陽(yáng)之樞而利脾胃之升降，如東垣所說(shuō)：“ 膽氣不升，則飧泄、腸游不一而起。
調(diào)暢少陽(yáng)，以利脾胃升降，《傷寒論》中也有實(shí)例。如《傷寒論》中小柴胡湯證之喜嘔，柴胡桂枝湯證之微嘔，嘔乃胃氣上逆所致，以小柴胡湯開少陽(yáng)結(jié)氣，全身氣機(jī)通利，胃氣和降而嘔逆自除。再如230條的‘’不大便而嘔” ，亦是脾胃升降不利所致，服小柴胡湯后，嘔止便通，仲景釋之日“ 上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解” ，實(shí)是小柴胡湯疏達(dá)少陽(yáng)而利其樞機(jī)，樞轉(zhuǎn)氣活，則氣機(jī)調(diào)暢，臟腑暢利，正如劉渡舟教授所言：小柴胡湯擅開肝膽之郁，故能推動(dòng)氣機(jī)而使六腑通暢，五臟安和，陰陽(yáng)平衡，氣血調(diào)諧，故其功甚捷，而其治又甚妙。故無(wú)麻桂而能發(fā)汗，無(wú)硝黃而能通便，無(wú)芩術(shù)而能利水，無(wú)常山、草果而能治瘧。所謂不跡其形，而獨(dú)治其因，郁開氣活，其病可愈。





( 三) 柴胡理中湯臨證運(yùn)用
柴胡理中湯用于脾胃虛寒、肝氣橫逆之證，有較好的療效。但臨床上對(duì)只見脾胃虛寒，而不伴有肝氣橫逆者，用柴胡理中湯也能收到很好的效果，且優(yōu)于單純用理中湯。究其理，是由于少陽(yáng)對(duì)脾胃升降的調(diào)控作用。如李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中云：“ 夫元?dú)?、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽(yáng)上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實(shí)一也?！?明確指出了“ 生發(fā)諸陽(yáng)上升之氣” ，即少陽(yáng)之氣與脾胃之氣關(guān)系密切，故樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，即可升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣，以行春夏之令。本方以理中湯溫運(yùn)脾陽(yáng)，以小柴胡湯樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)而使脾胃之氣敷布周身，補(bǔ)而不滯，行而有度，內(nèi)在的蘊(yùn)含了仲景‘’虛則行之” 的學(xué)術(shù)思想，這是取得良好臨床療效的根本原因。這里的“ 虛” 是指脾胃之虛，用理中湯溫補(bǔ)脾胃，“ 行” 是指用小柴胡湯樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，行脾胃之氣，以柴胡升脾氣，以半夏降胃氣，使脾胃之氣升降有節(jié)，自然有利于脾胃虛寒證的恢復(fù)，這就是不伴有少陽(yáng)證的脾胃虛寒證用柴胡理中湯效果遠(yuǎn)比單純用理中湯要好的根本原因所在。
在辨證論治原則的指導(dǎo)下隨癥加減，主要加減法如下：陽(yáng)虛較重，畏寒、手足不溫者，加干姜、附子，黃芩可去之，或用少量；胃脘或腹部隱痛者，當(dāng)遵仲景小柴胡湯方后注：“ 去黃芩，加芍藥” ，同時(shí)酌加元胡、良姜、香附、小茴香；氣虛明顯者，加黃芪、四君；食滯噯腐加萊菔子、焦三仙；腹瀉者，加草果、厚樸。


案一：王某，女，61歲，2006年3月1日初診。飲食生冷即腹痛、腹瀉，伴見周身疼痛。習(xí)慣性便秘多年，時(shí)感胃腹撐脹，飯后加重。喜呃氣，口干，但飲多更覺(jué)口干難忍。身乏力，喜臥，懶動(dòng)，時(shí)感兩脅作脹。舌淡有齒痕，脈弦。辨證為脾胃虛寒，少陽(yáng)氣滯。治當(dāng)溫脾散寒，疏肝散滯。方藥：干姜5g，白術(shù)12g，黨參10g，云苓12g，柴胡6g，半夏8g，黃芩3g，焦三仙各15g，青陳皮各15g，赤白芍各15g，元胡12g，當(dāng)歸10 g，桃仁10g。前后共服9劑而諸證皆除。
患者脾胃虛寒。無(wú)力消磨水谷，故見腹痛、腹瀉。運(yùn)化無(wú)力，氣機(jī)郁滯，則胃腹撐脹。飯后更滯而撐脹加重。胃中濁氣不降，逆而上沖，則喜呃氣。少陽(yáng)樞機(jī)不利，津液失布，則口干便秘。肝氣橫逆，則見兩脅作脹。氣機(jī)阻滯，飲多水停，正津不布而口干難忍。營(yíng)衛(wèi)化生于中焦，脾胃虛弱，在表之營(yíng)衛(wèi)不和，氣血不調(diào)，肌肉失養(yǎng)則周身疼痛。身乏力、喜臥、懶動(dòng)、舌淡有齒痕皆是氣虛之象，脈弦示肝膽氣滯。治用柴胡理中湯加味，方中以理中湯溫運(yùn)脾陽(yáng)，小柴胡湯疏肝理氣、樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，加云苓健脾益氣，青陳皮行氣導(dǎo)滯，焦三仙消食助脾運(yùn)化，元胡行氣活血，赤白芍、當(dāng)歸、桃仁和血養(yǎng)血而止身疼痛，又可潤(rùn)腸而通便。是證既有脾胃虛寒，又有肝膽氣滯，治以柴胡理中而諸證皆愈。


案二崔某，男，24歲，2007年1月15日就診。吐瀉交作二日。昨日劇烈運(yùn)動(dòng)后飲冷過(guò)度，遂致上吐下瀉。瀉下清稀如水樣，夾雜不消化食物．胃中隱痛，腹脹，不欲飲食，乏力懶動(dòng)。舌淡苔滑，脈弦緩。證屬脾胃虛寒，升降逆亂．治當(dāng)溫運(yùn)中陽(yáng)，化濕止瀉。方藥：附子9g，干姜15g，白術(shù)15g，黨參15g，柴胡6g，黃芩6g，半夏9g，炙甘草9g，草果12g，厚樸12g，茯苓9g。服一劑而吐利止，續(xù)服3劑而痊愈。
患者運(yùn)動(dòng)后過(guò)度飲冷，中焦陽(yáng)氣大傷，脾胃失降失司，氣機(jī)逆亂故有諸見證。方中以理中湯加附子復(fù)其中焦陽(yáng)氣，小柴胡湯調(diào)暢少陽(yáng)，助脾胃升降，故一劑而吐利止，續(xù)服3劑而痊愈。是證無(wú)少陽(yáng)見證，而施之以小柴胡湯療效卓著，說(shuō)明了少陽(yáng)對(duì)脾胃升降的主導(dǎo)作用，也證實(shí)了“ 虛則行之” 的臨床療效。