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肺纖維化絡(luò)病治論
間質(zhì)性肺疾病(i ntersti ti all ungdi sease,ILD)是眾多具有不同程度炎癥和纖維化的急、慢性肺疾病,其最終病理結(jié)局肺纖維化,因缺乏有效的治療手段而病死率極高。近十年來,多數(shù)學(xué)者嘗試用中醫(yī)藥治療本病,雖然目前處于探索階段,但已顯示出了良好的前景,進(jìn)一步研究有著十分重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。
絡(luò)病學(xué)說,《內(nèi)經(jīng)》發(fā)其端,漢代張仲景《金匱要略》“ 血痹” 諸方見其用,清代葉天士倡其法而集大成,但應(yīng)用“ 絡(luò)病理論” 來指導(dǎo)肺病的治療尚不多見。立足于中醫(yī)理論,結(jié)合現(xiàn)代研究成果,在十余年臨床和實(shí)驗(yàn)研究肺纖維化工作基礎(chǔ)上,以絡(luò)病理論為指導(dǎo),認(rèn)為本病的病位在肺絡(luò)、基本病機(jī)為肺絡(luò)痹阻、提出通補(bǔ)肺絡(luò)法治療肺纖維化的觀點(diǎn)。


1.絡(luò)病理論概述
1.1絡(luò)脈涵義
絡(luò)脈,《中醫(yī)大辭典》中釋為“ 由經(jīng)脈分出的網(wǎng)絡(luò)全身的分支。廣義的絡(luò)脈又包十五絡(luò),絡(luò)脈及孫絡(luò)幾部分,其中緊連十二正經(jīng)及任督脈的分支共十四條,加上‘脾之大絡(luò)’合稱十五絡(luò);則十五絡(luò)分出的網(wǎng)絡(luò)全身的分支稱為絡(luò)脈,即狹義的絡(luò)脈。由絡(luò)脈分出的更細(xì)的分支稱為孫絡(luò),絡(luò)脈以十五絡(luò)為主體,也包括孫絡(luò)、血絡(luò)、浮絡(luò)等,有溝通經(jīng)脈,運(yùn)行氣血,反應(yīng)和治療疾病的作用?!?在研究文獻(xiàn)基礎(chǔ)上,認(rèn)為絡(luò)脈雖有廣義和狹義之分,絡(luò)病理論中的絡(luò)主要指廣義之絡(luò),它遍布全身,通徹內(nèi)外表里,無處不到在體表頭面者為浮絡(luò),屬陽絡(luò)范疇,如《靈樞·經(jīng)脈》中說“ 經(jīng)脈十二者,伏行于分肉之間,深而不見者,??諸脈之浮而常見者,皆絡(luò)脈也” ;分布于體內(nèi),位于深部者,屬陰絡(luò)范疇,隨其分布區(qū)域不同而稱為心絡(luò)、肝絡(luò)、腎絡(luò)、脾絡(luò)、肺絡(luò)、胃絡(luò)、腦絡(luò)等,即葉天士所云“ 陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)” ,而經(jīng)脈介于兩者之間,形成浮絡(luò)一經(jīng)脈一臟腑絡(luò)三個層次。

1.2絡(luò)脈的生理功能
絡(luò)脈內(nèi)至臟腑、外至四肢肌腠、蹊谷肉節(jié),猶如網(wǎng)絡(luò),縱橫交錯,無所不至,具有溝通表里內(nèi)外,貫通營衛(wèi)氣血津液,濡灌臟腑組織等功能。

1.3絡(luò)病特點(diǎn)
絡(luò)病是指邪入十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)、血絡(luò)等發(fā)生的病變,由于經(jīng)脈是營衛(wèi)氣血津液輸布環(huán)流的通路,且體內(nèi)分布廣泛、分支最多,邪客絡(luò)脈易影響絡(luò)中氣血津液的通行輸布,致使絡(luò)失通暢或滲灌失常,出現(xiàn)絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)虛不榮、絡(luò)脈絀急等病理變化。絡(luò)病具有發(fā)病部位廣泛、不易傳變、多為有形之積滯、熱邪易傷陽絡(luò)、久病入陰絡(luò)等特點(diǎn)。


2.肺纖維化屬絡(luò)病范疇
肺纖維化中醫(yī)不載其病名,但大多數(shù)醫(yī)家根據(jù)臨床表現(xiàn)而將其歸為“ 喘證” 、“ 痰飲” 、“ 咳嗽” 、“ 肺瘺” 、“ 肺脹” 、“ 肺痹” 、“ 短氣” 等疾病,屬于中醫(yī)絡(luò)病范疇。
2.1肺纖維化病位在肺絡(luò)
考肺絡(luò)之義,大約有三:其一為肺內(nèi)血管,如清· 沈金鏊所說“ 咳血者,火乘金位,肺絡(luò)受傷” 中的肺絡(luò)似指肺內(nèi)的小血管:其二為肺內(nèi)氣管一支氣管系,如清· 陳平伯“ 濕熱證,咳嗽晝夜不安,甚至不得眠者,暑邪入于肺絡(luò)” 中所說的肺絡(luò)似指支氣管;其三為肺內(nèi)淋巴管,邵長榮發(fā)現(xiàn)在矽肺的發(fā)病過程中,一部分吞噬有矽塵的細(xì)胞可堆積在支氣管、血管分叉處的微小淋巴組織內(nèi),并充塞淋巴管。肺絡(luò)能運(yùn)行氣血,深入肺臟,聯(lián)絡(luò)臟腑,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺內(nèi)的下呼吸道和肺內(nèi)毛細(xì)血管的功能相似,我們的動物模型病理研究發(fā)現(xiàn)。病變部位不僅在肺泡壁,而且累及細(xì)支氣管和小血管,因此認(rèn)為肺絡(luò)似指肺內(nèi)的終末性細(xì)支氣管以下的呼吸道和肺內(nèi)的毛細(xì)血管。

2.2肺絡(luò)痹阻是肺纖維化的基本病機(jī)
究肺絡(luò)痹阻之因,多因肺腎虧虛致絡(luò)中氣血不足,或因邪毒入絡(luò),肺絡(luò)中血行遲滯、絡(luò)脈失養(yǎng),痰瘀互結(jié)阻于絡(luò)中而成。絡(luò)脈是氣血津液輸布環(huán)流的樞紐和通路,而氣機(jī)通暢、絡(luò)道無阻是其維持功能正常的前提,肺絡(luò)痹阻則影響絡(luò)中氣血運(yùn)行及津液的輸布,從而產(chǎn)生一系列的絡(luò)脈阻滯的病理變化,肺絡(luò)痹阻則氣血不通,故肺失其主氣、司呼吸和朝百脈、主治節(jié)的功能,而為咳嗽、為呼吸困難、為唇舌紫紺;四肢百骸不得氣血濡養(yǎng)而為消瘦、為杵狀指等;肺病虛損,病窮及腎,則腎氣虛弱,不能納氣歸元,氣浮逆于上,則為喘促,動則尤甚等。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺纖維化的病位主要在肺泡壁,肺泡壁的上皮細(xì)胞和毛細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞也發(fā)生病變,有時小氣道和小血管也被累及。細(xì)支氣管領(lǐng)域和肺泡壁的纖維化導(dǎo)致肺的順應(yīng)性降低和限制性通氣障礙;細(xì)支氣管的炎變和肺小血管的閉塞引起通氣血流比例失調(diào)和彌散能力的下降,最終發(fā)生低氧血癥和呼吸衰竭,與肺絡(luò)痹阻的表現(xiàn)極為相似?!?邪即入絡(luò),易入難出,勢不能脫然無累” ,肺纖維化病程久,纏綿難愈,與“ 久病入絡(luò)” 、“ 廢棄沉疴” 、“ 經(jīng)年累月” 等病邪入絡(luò)后臨床表現(xiàn)纏綿難愈、常規(guī)治療很難取效的絡(luò)病表現(xiàn)頗為相似??傊?,肺絡(luò)痹阻多因肺腎虧虛致絡(luò)中氣血不足,或因邪毒入絡(luò),肺絡(luò)中血行遲滯、絡(luò)脈失養(yǎng),痰瘀互結(jié)阻于絡(luò)中,正謂“ 最虛之處,便是容邪之處” ,絡(luò)愈虛則邪愈滯。而成虛實(shí)夾雜、正虛邪戀之候,治療非易,此言其常證。略論變證,若久病及心,心陽虛衰則為心悸為水腫為喘脫;若因外感,變證蜂起,為呼吸窘迫為喘脫,甚則陰陽離決而亡。



3.通補(bǔ)肺絡(luò)法治療肺纖維化初探
3.1用藥凡例
肺絡(luò)痹阻為肺纖維化的基本病機(jī),則通肺絡(luò)法自為應(yīng)對治法,但“ 通之之法,各有不同。調(diào)氣以和血,通也;調(diào)血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通.無非通之之法也” 。結(jié)合先賢絡(luò)病理論,肺纖維化的具體治法為:①絡(luò)虛最宜通補(bǔ)
對于肺絡(luò)痹阻之肺纖維化,“ 通補(bǔ)為宜,守補(bǔ)則謬” ,“ 治當(dāng)通補(bǔ)絡(luò)脈” 。所謂通補(bǔ),“ 初補(bǔ)氣血之中,必佐宣行通絡(luò)之治” ,但應(yīng)分陰血、陽氣虧虛之不同。絡(luò)虛屬陰血虛者,“ 絡(luò)虛則熱” ,治‘’宣通經(jīng)絡(luò),佐清營熱” ,“ 甘緩理虛” ,但“ 久病已入血絡(luò),兼之神怯瘦損,辛香剛燥,決不可用” ,宜“ 通血絡(luò)潤補(bǔ),勿投燥熱劫液” ,遵張景岳“ 善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,則陰得陽助而泉源不竭,治宜“ 辛甘潤溫之補(bǔ)” ,藥用當(dāng)歸、熟地、阿膠、白芍、麥冬、南北沙參、山萸肉、枸杞子、女貞子、首烏等,其中沙參“ 甘淡而寒.其體輕虛,專清肺氣,因而益肺與腎” ,麥冬“ 補(bǔ)肺金而安肺氣” “ 定喘大有奇功” 、“ 助胃補(bǔ)腎,故治贏瘦、短氣” ,“ 去瘀生新” 、“ 能散熱結(jié)而下逆氣也” 。陽氣虛者當(dāng)以甘溫益氣,必“ 辛甘溫補(bǔ),佐以流行經(jīng)絡(luò)” ,藥用黨參、黃芪、白術(shù)、黃精、山藥、仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、補(bǔ)骨脂、已戟天,其中黨參“ 力能補(bǔ)脾益胃、潤肺生津、鼓舞清陽、振動中氣” ,黃芪“ 補(bǔ)正氣之虛” “ 內(nèi)資經(jīng)脈,外資肌肉” ,“ 逐五臟間惡血” 并適當(dāng)配伍陳皮、厚樸等行氣之品。

②絡(luò)痹唯宜辛通
《本草經(jīng)疏》云“ 五味之中,惟辛通四氣” ,葉天士云“ 氣辛則通” 、“ 辛香流氣” 、“ 辛香走竄” 、“ 非辛香無以入絡(luò)” ,故治肺絡(luò)痹阻“ 當(dāng)辛以通之” ,蓋肺絡(luò)痹阻因于痰瘀互結(jié)者,辛之能行氣破血逐痰,若兼熱毒者,辛之可潤。辛以通絡(luò),雖有氣血之分,但氣中有血,血中有氣,兩者相互儲存,不可分割,故行氣與活血不可截然分開,正如《內(nèi)經(jīng)》所云“ 疏其血?dú)?,令其條達(dá),以致和平” ;痰濁宜逐,但更應(yīng)“ 善治者,不治痰而治氣” 、“ 痰兼肺脾” 、“ 虛痰補(bǔ)腎” 等不治痰而治痰之本?;邓幇胂木哂谢瞪⒔Y(jié)之功,“ 能消痰涎,開胃健脾??下肺氣,主咳結(jié)??氣虛而有痰者,加而用之” ,“ 半夏色白而味辛,故能為肺經(jīng)燥濕之藥。? ? 辛中帶澀,故能疏而又能斂也。又辛之?dāng)?,與酸之?dāng)坎煌釀t一主于斂,辛則斂之中有發(fā)散之意,尤與肺投合也” ,唯其宜生用其效方宏,一般劑量9~15g并無僨事者,病情緩解后可用法半夏;并根據(jù)痰的性質(zhì)配以它藥,如熱痰合黃芩、桑白皮、蒲公英、銀花等,如半夏配黃芩則治“ 火痰、老痰” ;濕痰陳皮、半夏、厚樸、茯苓等;燥痰合沙參、麥冬、紫菀、杏仁等;寒痰合桂枝、附子等。對于活血藥,根據(jù)病情的輕重緩急和活血化瘀藥作用強(qiáng)弱而擇優(yōu)選用,對于阻痹肺絡(luò)之瘀血,非三棱、莪術(shù)等破血之品不能為功,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出“ 三棱氣味俱淡,微有辛意;莪術(shù)味微苦,氣微香,亦微有辛意,性皆微溫,為化瘀要藥??若細(xì)核二藥之區(qū)別,化血之力三棱優(yōu)于莪術(shù),理氣之力莪術(shù)優(yōu)于三棱” ,兩者相伍,兼理氣化瘀兩能,對于瘀血內(nèi)阻之病,大有良效。在臨床使用兩者破血消堅(jiān)之力頗強(qiáng),若人久服,必至氣短、乏力,故須與黨參、黃芪、沙參、麥冬等扶正之藥相伍,方無克消正氣之弊,正如張錫純所言‘’一切血凝氣滯之證,若與參、術(shù)、芪諸藥并用,大能開胃進(jìn)食,調(diào)血和血” 、“ 若治瘀血積久過堅(jiān)硬者??必以補(bǔ)藥佐之??不但氣血不受傷損,瘀血之化亦較速” 。

③搜剔絡(luò)邪藉蟲類
宿疾久病,肺絡(luò)中痰瘀沉錮,或經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗血凝痰,混處經(jīng)絡(luò),已不是一般草木之品所能取效,必以“ 飛者升,走者降,靈動迅速,追拔沉混氣血之邪” 的蟲類藥以“ 搜剔絡(luò)中混處之邪” ,松透病根,從而達(dá)到“ 血無凝著,氣可宣通” 的目的,常用藥物有蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶等,其中蜈蚣辛溫、全蝎辛平,均具有通絡(luò)散結(jié)之功,其中蜈蚣“ 走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處,皆能開之” ,全蝎“ 走臟腑,行經(jīng)絡(luò)” ?!?為蜈蚣之伍藥,其力相得益彰也” ,兩者相伍,大能搜剔軟化肺絡(luò)中膠結(jié)之痰瘀,以行“ 搜剔絡(luò)中混處之邪”之功。
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