間質(zhì)性肺疾病(i ntersti ti all ungdi sease，ILD)是眾多具有不同程度炎癥和纖維化的急、慢性肺疾病，其最終病理結(jié)局肺纖維化，因缺乏有效的治療手段而病死率極高。近十年來，多數(shù)學(xué)者嘗試用中醫(yī)藥治療本病，雖然目前處于探索階段，但已顯示出了良好的前景，進(jìn)一步研究有著十分重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。
絡(luò)病學(xué)說，《內(nèi)經(jīng)》發(fā)其端，漢代張仲景《金匱要略》“ 血痹” 諸方見其用，清代葉天士倡其法而集大成，但應(yīng)用“ 絡(luò)病理論” 來指導(dǎo)肺病的治療尚不多見。立足于中醫(yī)理論，結(jié)合現(xiàn)代研究成果，在十余年臨床和實(shí)驗(yàn)研究肺纖維化工作基礎(chǔ)上，以絡(luò)病理論為指導(dǎo)，認(rèn)為本病的病位在肺絡(luò)、基本病機(jī)為肺絡(luò)痹阻、提出通補(bǔ)肺絡(luò)法治療肺纖維化的觀點(diǎn)。
1．絡(luò)病理論概述
1．1絡(luò)脈涵義
絡(luò)脈，《中醫(yī)大辭典》中釋為“ 由經(jīng)脈分出的網(wǎng)絡(luò)全身的分支。廣義的絡(luò)脈又包十五絡(luò)，絡(luò)脈及孫絡(luò)幾部分，其中緊連十二正經(jīng)及任督脈的分支共十四條，加上‘脾之大絡(luò)’合稱十五絡(luò)；則十五絡(luò)分出的網(wǎng)絡(luò)全身的分支稱為絡(luò)脈，即狹義的絡(luò)脈。由絡(luò)脈分出的更細(xì)的分支稱為孫絡(luò)，絡(luò)脈以十五絡(luò)為主體，也包括孫絡(luò)、血絡(luò)、浮絡(luò)等，有溝通經(jīng)脈，運(yùn)行氣血，反應(yīng)和治療疾病的作用?！?在研究文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，認(rèn)為絡(luò)脈雖有廣義和狹義之分，絡(luò)病理論中的絡(luò)主要指廣義之絡(luò)，它遍布全身，通徹內(nèi)外表里，無處不到在體表頭面者為浮絡(luò)，屬陽絡(luò)范疇，如《靈樞·經(jīng)脈》中說“ 經(jīng)脈十二者，伏行于分肉之間，深而不見者，??諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也” ；分布于體內(nèi)，位于深部者，屬陰絡(luò)范疇，隨其分布區(qū)域不同而稱為心絡(luò)、肝絡(luò)、腎絡(luò)、脾絡(luò)、肺絡(luò)、胃絡(luò)、腦絡(luò)等，即葉天士所云“ 陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)” ，而經(jīng)脈介于兩者之間，形成浮絡(luò)一經(jīng)脈一臟腑絡(luò)三個層次。
1．2絡(luò)脈的生理功能
絡(luò)脈內(nèi)至臟腑、外至四肢肌腠、蹊谷肉節(jié)，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯，無所不至，具有溝通表里內(nèi)外，貫通營衛(wèi)氣血津液，濡灌臟腑組織等功能。
1．3絡(luò)病特點(diǎn)
絡(luò)病是指邪入十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)、血絡(luò)等發(fā)生的病變，由于經(jīng)脈是營衛(wèi)氣血津液輸布環(huán)流的通路，且體內(nèi)分布廣泛、分支最多，邪客絡(luò)脈易影響絡(luò)中氣血津液的通行輸布，致使絡(luò)失通暢或滲灌失常，出現(xiàn)絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)虛不榮、絡(luò)脈絀急等病理變化。絡(luò)病具有發(fā)病部位廣泛、不易傳變、多為有形之積滯、熱邪易傷陽絡(luò)、久病入陰絡(luò)等特點(diǎn)。
2．肺纖維化屬絡(luò)病范疇
肺纖維化中醫(yī)不載其病名，但大多數(shù)醫(yī)家根據(jù)臨床表現(xiàn)而將其歸為“ 喘證” 、“ 痰飲” 、“ 咳嗽” 、“ 肺瘺” 、“ 肺脹” 、“ 肺痹” 、“ 短氣” 等疾病，屬于中醫(yī)絡(luò)病范疇。
2．1肺纖維化病位在肺絡(luò)
考肺絡(luò)之義，大約有三：其一為肺內(nèi)血管，如清· 沈金鏊所說“ 咳血者，火乘金位，肺絡(luò)受傷” 中的肺絡(luò)似指肺內(nèi)的小血管：其二為肺內(nèi)氣管一支氣管系，如清· 陳平伯“ 濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚至不得眠者，暑邪入于肺絡(luò)” 中所說的肺絡(luò)似指支氣管；其三為肺內(nèi)淋巴管，邵長榮發(fā)現(xiàn)在矽肺的發(fā)病過程中，一部分吞噬有矽塵的細(xì)胞可堆積在支氣管、血管分叉處的微小淋巴組織內(nèi)，并充塞淋巴管。肺絡(luò)能運(yùn)行氣血，深入肺臟，聯(lián)絡(luò)臟腑，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺內(nèi)的下呼吸道和肺內(nèi)毛細(xì)血管的功能相似，我們的動物模型病理研究發(fā)現(xiàn)。病變部位不僅在肺泡壁，而且累及細(xì)支氣管和小血管，因此認(rèn)為肺絡(luò)似指肺內(nèi)的終末性細(xì)支氣管以下的呼吸道和肺內(nèi)的毛細(xì)血管。
2．2肺絡(luò)痹阻是肺纖維化的基本病機(jī)
究肺絡(luò)痹阻之因，多因肺腎虧虛致絡(luò)中氣血不足，或因邪毒入絡(luò)，肺絡(luò)中血行遲滯、絡(luò)脈失養(yǎng)，痰瘀互結(jié)阻于絡(luò)中而成。絡(luò)脈是氣血津液輸布環(huán)流的樞紐和通路，而氣機(jī)通暢、絡(luò)道無阻是其維持功能正常的前提，肺絡(luò)痹阻則影響絡(luò)中氣血運(yùn)行及津液的輸布，從而產(chǎn)生一系列的絡(luò)脈阻滯的病理變化，肺絡(luò)痹阻則氣血不通，故肺失其主氣、司呼吸和朝百脈、主治節(jié)的功能，而為咳嗽、為呼吸困難、為唇舌紫紺；四肢百骸不得氣血濡養(yǎng)而為消瘦、為杵狀指等；肺病虛損，病窮及腎，則腎氣虛弱，不能納氣歸元，氣浮逆于上，則為喘促，動則尤甚等。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺纖維化的病位主要在肺泡壁，肺泡壁的上皮細(xì)胞和毛細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞也發(fā)生病變，有時小氣道和小血管也被累及。細(xì)支氣管領(lǐng)域和肺泡壁的纖維化導(dǎo)致肺的順應(yīng)性降低和限制性通氣障礙；細(xì)支氣管的炎變和肺小血管的閉塞引起通氣血流比例失調(diào)和彌散能力的下降，最終發(fā)生低氧血癥和呼吸衰竭，與肺絡(luò)痹阻的表現(xiàn)極為相似?！?邪即入絡(luò)，易入難出，勢不能脫然無累” ，肺纖維化病程久，纏綿難愈，與“ 久病入絡(luò)” 、“ 廢棄沉疴” 、“ 經(jīng)年累月” 等病邪入絡(luò)后臨床表現(xiàn)纏綿難愈、常規(guī)治療很難取效的絡(luò)病表現(xiàn)頗為相似?？傊?，肺絡(luò)痹阻多因肺腎虧虛致絡(luò)中氣血不足，或因邪毒入絡(luò)，肺絡(luò)中血行遲滯、絡(luò)脈失養(yǎng)，痰瘀互結(jié)阻于絡(luò)中，正謂“ 最虛之處，便是容邪之處” ，絡(luò)愈虛則邪愈滯。而成虛實(shí)夾雜、正虛邪戀之候，治療非易，此言其常證。略論變證，若久病及心，心陽虛衰則為心悸為水腫為喘脫；若因外感，變證蜂起，為呼吸窘迫為喘脫，甚則陰陽離決而亡。
3．通補(bǔ)肺絡(luò)法治療肺纖維化初探
3．1用藥凡例
肺絡(luò)痹阻為肺纖維化的基本病機(jī)，則通肺絡(luò)法自為應(yīng)對治法，但“ 通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，通也；調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通．無非通之之法也” 。結(jié)合先賢絡(luò)病理論，肺纖維化的具體治法為：①絡(luò)虛最宜通補(bǔ)
對于肺絡(luò)痹阻之肺纖維化，“ 通補(bǔ)為宜，守補(bǔ)則謬” ，“ 治當(dāng)通補(bǔ)絡(luò)脈” 。所謂通補(bǔ)，“ 初補(bǔ)氣血之中，必佐宣行通絡(luò)之治” ，但應(yīng)分陰血、陽氣虧虛之不同。絡(luò)虛屬陰血虛者，“ 絡(luò)虛則熱” ，治‘’宣通經(jīng)絡(luò)，佐清營熱” ，“ 甘緩理虛” ，但“ 久病已入血絡(luò)，兼之神怯瘦損，辛香剛燥，決不可用” ，宜“ 通血絡(luò)潤補(bǔ)，勿投燥熱劫液” ，遵張景岳“ 善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽助而泉源不竭，治宜“ 辛甘潤溫之補(bǔ)” ，藥用當(dāng)歸、熟地、阿膠、白芍、麥冬、南北沙參、山萸肉、枸杞子、女貞子、首烏等，其中沙參“ 甘淡而寒．其體輕虛，專清肺氣，因而益肺與腎” ，麥冬“ 補(bǔ)肺金而安肺氣” “ 定喘大有奇功” 、“ 助胃補(bǔ)腎，故治贏瘦、短氣” ，“ 去瘀生新” 、“ 能散熱結(jié)而下逆氣也” 。陽氣虛者當(dāng)以甘溫益氣，必“ 辛甘溫補(bǔ)，佐以流行經(jīng)絡(luò)” ，藥用黨參、黃芪、白術(shù)、黃精、山藥、仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、補(bǔ)骨脂、已戟天，其中黨參“ 力能補(bǔ)脾益胃、潤肺生津、鼓舞清陽、振動中氣” ，黃芪“ 補(bǔ)正氣之虛” “ 內(nèi)資經(jīng)脈，外資肌肉” ，“ 逐五臟間惡血” 并適當(dāng)配伍陳皮、厚樸等行氣之品。
②絡(luò)痹唯宜辛通
《本草經(jīng)疏》云“ 五味之中，惟辛通四氣” ，葉天士云“ 氣辛則通” 、“ 辛香流氣” 、“ 辛香走竄” 、“ 非辛香無以入絡(luò)” ，故治肺絡(luò)痹阻“ 當(dāng)辛以通之” ，蓋肺絡(luò)痹阻因于痰瘀互結(jié)者，辛之能行氣破血逐痰，若兼熱毒者，辛之可潤。辛以通絡(luò)，雖有氣血之分，但氣中有血，血中有氣，兩者相互儲存，不可分割，故行氣與活血不可截然分開，正如《內(nèi)經(jīng)》所云“ 疏其血?dú)?，令其條達(dá)，以致和平” ；痰濁宜逐，但更應(yīng)“ 善治者，不治痰而治氣” 、“ 痰兼肺脾” 、“ 虛痰補(bǔ)腎” 等不治痰而治痰之本?；邓幇胂木哂谢瞪⒔Y(jié)之功，“ 能消痰涎，開胃健脾??下肺氣，主咳結(jié)??氣虛而有痰者，加而用之” ，“ 半夏色白而味辛，故能為肺經(jīng)燥濕之藥。? ? 辛中帶澀，故能疏而又能斂也。又辛之?dāng)?，與酸之?dāng)坎煌釀t一主于斂，辛則斂之中有發(fā)散之意，尤與肺投合也” ，唯其宜生用其效方宏，一般劑量9～15g并無僨事者，病情緩解后可用法半夏；并根據(jù)痰的性質(zhì)配以它藥，如熱痰合黃芩、桑白皮、蒲公英、銀花等，如半夏配黃芩則治“ 火痰、老痰” ；濕痰陳皮、半夏、厚樸、茯苓等；燥痰合沙參、麥冬、紫菀、杏仁等；寒痰合桂枝、附子等。對于活血藥，根據(jù)病情的輕重緩急和活血化瘀藥作用強(qiáng)弱而擇優(yōu)選用，對于阻痹肺絡(luò)之瘀血，非三棱、莪術(shù)等破血之品不能為功，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出“ 三棱氣味俱淡，微有辛意；莪術(shù)味微苦，氣微香，亦微有辛意，性皆微溫，為化瘀要藥??若細(xì)核二藥之區(qū)別，化血之力三棱優(yōu)于莪術(shù)，理氣之力莪術(shù)優(yōu)于三棱” ，兩者相伍，兼理氣化瘀兩能，對于瘀血內(nèi)阻之病，大有良效。在臨床使用兩者破血消堅(jiān)之力頗強(qiáng)，若人久服，必至氣短、乏力，故須與黨參、黃芪、沙參、麥冬等扶正之藥相伍，方無克消正氣之弊，正如張錫純所言‘’一切血凝氣滯之證，若與參、術(shù)、芪諸藥并用，大能開胃進(jìn)食，調(diào)血和血” 、“ 若治瘀血積久過堅(jiān)硬者??必以補(bǔ)藥佐之??不但氣血不受傷損，瘀血之化亦較速” 。
③搜剔絡(luò)邪藉蟲類
宿疾久病，肺絡(luò)中痰瘀沉錮，或經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗血凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，已不是一般草木之品所能取效，必以“ 飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪” 的蟲類藥以“ 搜剔絡(luò)中混處之邪” ，松透病根，從而達(dá)到“ 血無凝著，氣可宣通” 的目的，常用藥物有蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶等，其中蜈蚣辛溫、全蝎辛平，均具有通絡(luò)散結(jié)之功，其中蜈蚣“ 走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處，皆能開之” ，全蝎“ 走臟腑，行經(jīng)絡(luò)” ?！?為蜈蚣之伍藥，其力相得益彰也” ，兩者相伍，大能搜剔軟化肺絡(luò)中膠結(jié)之痰瘀，以行“ 搜剔絡(luò)中混處之邪”之功。
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