桂枝人參湯 由桂枝、 炙甘草、 白術(shù)、 人參、 干姜組成, 具有溫中散寒、 兼以解表的功效, 用以治療太陰病誤下而成太陰虛寒兼有表證。謹(jǐn)守病因病機, 結(jié)合肺脾病的病理變化規(guī)律、 辨證施治原則, 再根據(jù)具體病證的不同而靈活化裁, 效果良好。
治療肺脾虛的理論依據(jù)
肺脾兩臟具有互相資生、 互相協(xié)調(diào)的作用。如脾在中焦, 主運化,主升清, 將水谷精微上輸于肺, 助長肺氣旺盛, 故有‘’土生金‘’之說。肺在上焦, 主呼吸, 主宣發(fā)和肅降, 肺氣充足能促進脾氣的正常運作。若出現(xiàn)病變, 則相互影響, 如久病不愈損傷脾胃, 或藥物使用不當(dāng)均可損害脾胃,導(dǎo)致脾胃的運化受到影響, 升降失職, 脾失健運,津液代謝出現(xiàn)障礙, 水濕停滯而生痰, 脾的宣發(fā)和肅降受到干擾, 逐漸出現(xiàn)咳喘痰多等癥。若肺病失治誤治, 病情遲延不愈, 日久則肺氣虛弱, 肺氣虛弱則影響全身氣機的調(diào)節(jié), 從而導(dǎo)致脾的運化功能失調(diào)或逐漸使脾氣虛弱, 脾胃升降功能失常, 氣機郁滯, 脾胃和諧平衡運作的環(huán)境受到破壞, 痰濕滯留, 從而出現(xiàn)脘腹脹滿、 腹痛、 噯氣、 納呆、 便溏等癥。再從臨床上看, 一些慢性氣管炎、 咳喘病、 肺氣腫或經(jīng)常感冒患者, 可經(jīng)常見到脾肺陽虛的證候, 如咳喘痰多, 痰色白而清稀, 氣短乏力, 疲倦, 四肢不溫, 便溏, 納呆, 嚴(yán)重者還會出現(xiàn)水腫等癥。
從方藥配伍上分析,桂枝人參湯溫中散寒, 兼以解表, 善治肺脾兩虛的病變。方中人參與桂枝合用, 桂枝辛甘溫, 既可發(fā)汗解肌, 又可溫通經(jīng)脈, 助陽化氣; 人參甘微苦微溫, 大補元氣, 補脾益肺, 《珍珠囊》載: 治肺胃陽氣不足、 肺氣虛促、 短氣、 少氣、 補中 ……兩者合用, 各盡所能,正如《醫(yī)宗金鑒》所言: 桂枝得人參大氣周流, 氣血足而百骸理; 人參得桂枝通行內(nèi)外, 補營陰而益衛(wèi)陽。 陰陽調(diào)和, 土能生金, 氣血兩旺。干姜、 白術(shù)和炙甘草同用, 則脾胃肺經(jīng)同治。干姜是溫中散寒、健運脾陽、 溫肺化寒痰的必用藥。若飲食生冷, 脾陽虛弱, 寒從內(nèi)生,干姜能溫而化之。而張仲景在《傷寒論》中, 凡是脾腎陽虛,或痰飲咳嗽, 都釆用干姜辛熱溫陽,散里寒。而白術(shù)是健脾補氣、利水濕的常用藥, 誠如《本草匯言》所曰: 脾虛不健, 術(shù)能補之; 胃虛不納, 術(shù)能助之。 脾虛水停痰飲內(nèi)盛, 白術(shù)不但能補氣健脾, 配伍干姜后, 還能溫脾化飲, 使脾陽生而痰飲化。炙甘草補中益氣, 調(diào)和諸藥。諸藥合用, 具有溫中散寒、 健脾益氣、 兼以解表之功?！秱l(fā)微 ．太陽篇》中說:炙草、 白術(shù)、 人參、 干姜以溫胃而袪寒, 桂枝助脾以發(fā)汗, 而外證及里痞俱解矣。 從臨床上看, 確實如此。只要是脾肺虛寒的病證, 皆可釆用本方治療。值得注意的是, 本方與桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯是有分別的, 不可不知, 正如《傷寒論本旨 ． 卷九》曰：相傳有以桂枝加芍藥生姜新加人參湯, 名桂枝人參湯者。然彼加芍藥姜棗以調(diào)營衛(wèi)為主; 此無棗芍, 而加白術(shù)、 干姜,以溫脾胃為主也。 由名醫(yī)學(xué)者的經(jīng)驗可知,桂枝人參湯不但是表里同治的良方, 而且是治脾胃病脾陽虛的經(jīng)典方。
臨床上應(yīng)用的診斷依據(jù)
根據(jù)專家學(xué)者的經(jīng)驗,再結(jié)合臨床而知, 呼吸系統(tǒng)疾病如慢性支氣管炎、 支氣管哮喘、 慢性肺源性心臟病、 阻塞性肺氣腫等, 若反復(fù)發(fā)作不能根治, 病情發(fā)展至一定程度, 會出現(xiàn)肺脾兩虛兼有陽虛的癥狀, 如咳喘短促無力, 吐痰色白而清稀, 或有泡沬狀, 語聲低微, 自汗心悸, 疲倦乏力,兩手冰冷, 納呆, 大便稀溏, 舌質(zhì)淡,苔薄白, 脈沉遲等,皆可釆用本方化裁治療。而消化系統(tǒng)疾病如消化性潰瘍、 慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎, 若病情發(fā)展至脾胃虛寒時, 會見到腹痛綿綿, 喜溫喜按,泛吐清水, 神疲, 四肢不溫, 大便稀溏而次數(shù)多, 舌質(zhì)淡, 苔薄白,脈沉細, 均可選用本方加減治療。
病證結(jié)合隨證化裁用藥
病證結(jié)合用藥雖是老生常談, 但郄實用, 為臨床解決不少疑難問題, 因為每一種病都有其不同的特點, 就拿呼吸系統(tǒng)疾病中的慢性支氣管炎、 支氣管哮喘、 慢性肺源性心臟病來說, 雖然以上 3 種病在其發(fā)展變化過程中都有可能出現(xiàn)肺脾兩虛的證候, 但慢性支氣管炎以咳嗽、 咯痰、 伴有喘息、 且每年發(fā)作持續(xù) 3 個月以上為其特點。久病肺氣虛, 肺病及脾, 子耗母氣, 脾失健運, 肺脾兩虛, 這是應(yīng)用桂枝人參湯為基本方的證候;若兼有惡寒, 咳嗽痰多色白而清稀, 喉癢, 四肢冰冷, 口不渴, 可合三拗湯加減; 咳而胸悶, 痰多, 口淡不渴, 可合二陳湯化裁; 若兼有神疲乏力, 短氣, 咳而遺尿, 這在年邁婦人較為常見, 還有大便稀溏, 可合四神丸加減;若痰熱壅肺, 則清熱化痰宣肺止咳處理。
支氣管哮喘以反復(fù)發(fā)作的咳喘、 胸悶、 氣促伴有哮鳴音為主要證候, 多在早晨或晚間發(fā)病。一般來說, 伏痰是通過外邪而誘發(fā), 外邪客于肺, 使肺氣上逆, 宣降失職, 痰鳴氣促。脾虛失運, 腎失蒸騰氣化, 津液凝聚成痰, 上貯于肺, 三者互為影響, 但以肺脾關(guān)系最為密切。若咳嗽氣短, 痰色白而清稀, 四肢冰冷, 大便稀溏,用本方合麻黃湯化裁; 咳而痰多而黏, 胸悶, 本方合三子養(yǎng)親湯加減; 若兼有熱, 加黃芩; 若久咳不愈, 可加細辛、五味子、半夏、 補骨脂；若平日易感冒而反復(fù)發(fā)作,本方合玉屏風(fēng)散出入;若動則喘息更甚, 腰酸軟, 神疲,本方合金匱腎氣丸化裁。此外, 本病患者大多數(shù)都伴有氣管敏感, 除了對癥治療外, 還要加入抗敏感藥物,如全蝎、 蟬蛻、 地龍等。
肺源性心臟病則以反復(fù)咳喘、 咯痰、 水腫, 還有不同程度的紫紺, 且年紀(jì)比較大, 本病除了肺脾兩臟受病之外, 心腎兩臟也無可避免。肺病久治不愈, 進而累及脾, 脾失運化,痰濕內(nèi)停。兩者形成惡性循環(huán)。久病肺脾己虛, 外邪誘發(fā)咳喘, 痰多如泡沬樣, 惡風(fēng)寒, 肢體酸楚,口唇紫紺, 口淡。治宜宣肺散寒, 溫化痰飲, 還要結(jié)合本病口唇紫紺、 血液黏稠度偏高的特點, 而加上行血活血藥, 可用本方合小青龍湯加上桃仁、 川芎等化裁。
消化系統(tǒng)疾病中的消化性潰瘍和潰瘍性結(jié)腸炎,在其病發(fā)過程中, 除了常見的證型外, 也會出現(xiàn)脾陽虛的癥狀, 切勿一見炎病就用清熱解毒消炎藥。如消化性潰瘍, 無論是外邪侵犯, 或飲食失節(jié), 還是脾胃素虛,均可導(dǎo)致脾胃陽虛而犯病, 若出現(xiàn)脘腹隱痛, 空腹為甚, 喜溫喜按,口泛清痰涎, 疲倦乏力等, 皆可用溫中健脾、 和胃止痛的桂枝人參湯合丁香杮蒂湯加延胡索、 田七、 臺烏藥等化裁; 若久病入絡(luò), 痛有定處, 加失笑散;若胃酸過多去桂枝,加入制酸藥如烏賊骨、 瓦楞子等。
潰瘍性結(jié)腸炎是難治性疾病, 常反復(fù)發(fā)作, 由多種因素致病, 然脾胃虛弱也不容忽視, 脾陽虛不能溫化水谷, 清濁不分,下走大腸, 故見大便稀溏而次數(shù)多, 稍進油膩則加重, 食后腹脹, 疲倦乏力, 四肢冰冷, 用溫中健脾、 固澀止瀉的方法治之, 釆用桂枝人參湯合四神丸進退, 方中桂枝換肉桂則更佳。小腹脹滿加平胃散; 腹痛甚加芍藥甘草湯, 但芍藥量要大; 還可加上延胡索、 田三七、 臺烏藥行氣活血止痛。
1 某男, 40 歲, 2002 年 3 月 16 日初診。主訴咳喘反復(fù)發(fā)作已 30 年, 加重 5d。30 年以來時愈時發(fā), 未能根治, 患者痛苦不堪, 經(jīng)西醫(yī)診為：支氣管哮喘。每到冬春季節(jié)天氣寒暖變化， 稍有不慎， 感受風(fēng)寒之邪而誘發(fā)?？淘\: 咳喘頻作, 呼吸急促, 胸悶, 不能平臥, 張口抬肩, 吐白色泡沬痰, 惡風(fēng)寒, 無汗, 兩手冰冷,疲倦乏力, 大便稀溏。舌質(zhì)淡, 苔白滑, 脈浮緊。證屬肺脾陽虛, 痰涎阻肺, 兼感受風(fēng)邪。治宜溫化痰飲,宣肺平喘, 方用桂枝人參湯合三拗湯化裁: 桂枝、 麻黃、北杏仁、 制半夏各 9g, 白術(shù)、 黨參各 15g, 細辛、 五味子、全蝎各 3g, 干姜、 炙甘草各 5g，每日 1 劑, 水煎服。服上 2 劑后咳喘減輕, 夜臥轉(zhuǎn)佳, 后續(xù)以上方加減治療 8 劑, 諸癥緩解。為防復(fù)發(fā), 從調(diào)補肺脾腎方面入手, 用六君子湯合金匱賢氣丸加減調(diào)理善后。
按）：《時方妙用 ．哮證》: 哮喘之病, 寒邪伏于肺俞, 痰窠結(jié)于肺膜, 內(nèi)外相應(yīng), 一遇風(fēng)寒暑濕燥火六氣久傷即發(fā) ……，本病與素體虛弱, 痰飲內(nèi)伏, 風(fēng)寒誘發(fā)相關(guān)。病發(fā)期針對病因病機以袪邪為主, 但有寒熱虛實之分。而本案既有肺脾兩虛, 痰飲內(nèi)伏, 又有風(fēng)寒外邪, 遵循仲景‘’病痰飲者, 當(dāng)以溫藥和之‘’的原則, 釆用桂枝人參湯合三拗湯加減, 一方面溫運脾陽以化痰飲, 另一方面三拗湯驅(qū)除風(fēng)寒之邪, 消除致病之因, 使脾得健運, 肺得宣發(fā)肅降, 氣血流通, 和諧運作, 痰飲自消。待病情緩解后, 則調(diào)理脾腎為主, 兼補肺氣, 使體質(zhì)增強, 減少復(fù)發(fā)。此外, 若患者病情危重, 面色紫紺,大汗淋漓, 呼吸因難, 單純中藥治療效果不太理想, 應(yīng)到醫(yī)院治療, 以免延誤病情。
2 某男, 29 歲, 2003 年 11 月 20 日初診。主訴胃脘部疼痛反復(fù)發(fā)作已 2 年, 加重 2d?？淘\: 右上腹隱隱作痛, 以饑餓和晚上為甚, 輕度壓痛, 喜溫, 喛氣,泛吐清水, 倦怠無力, 四肢冰冷, 大便溏薄, 2 次/ d。舌質(zhì)淡, 苔薄白, 脈沉緩。X 線檢查確診為十二指腸潰瘍。證屬脾胃虛寒, 胃氣上逆。治宜溫中散寒, 和胃降逆。方用桂枝人參湯合丁香杮蒂湯化裁: 桂枝、 干姜、 白術(shù)、 柿蒂、 半夏、 延胡索、 田七、 枳殼各 9g, 黨參15g, 炙甘草、 公丁香各 5g。水煎服。3 劑后, 右上腹疼痛己緩解。續(xù)以前方加減調(diào)理 1 個月而愈。
按 ）：《靈樞 ．小針解》有云：‘’言寒溫不適 ……而病生于腸胃。‘’ 飲食不節(jié), 或過服寒涼藥物皆可導(dǎo)致脾胃受傷。本案患者正值盛年, 大多數(shù)醫(yī)者以為不是虛寒證, 不敢用干姜類藥物,這是藥未中病而纏綿難愈的原因之一。此外, 患者病情稍為緩解, 就飲食生冷, 啤酒、汽水、 雪糕全都入口,病情自然會反復(fù)發(fā)作。針對患者的致病原因, 分析病機, 因人制宜, 審因論治, 常中有變, 釆用桂枝人參湯溫中健脾, 散寒止痛; 丁香柿蒂湯和胃降逆而止嘔。諸藥合用, 恰到好處, 故能向愈。
