中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
1．診斷依據(jù)
( 1) 發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫紺。
( 2) 呈反復(fù)發(fā)作性。常因氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等因素誘發(fā)。發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等前兆。
(3)有過敏史或家族史。
( 4) 兩肺可聞及哮鳴音，或伴有濕噦音。
(5)血嗜酸性粒細(xì)胞可升高。
( 6) 痰液涂片可見嗜酸細(xì)胞。
(7)胸部X線檢查一般無特殊改變，久病可見肺氣腫征。
2．證候分類
( 1) 發(fā)作期
冷哮：喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶，咳痰稀白，面色晦滯，或有惡寒、發(fā)熱、身痛，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮緊。
熱哮：喉中哮鳴如吼，氣粗息涌，胸膈煩悶，咳嗆陣作，痰黃粘稠，面紅，伴有發(fā)熱、心煩口渴，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
虛哮：反復(fù)發(fā)作，甚者持續(xù)喘哮，咯痰無力，聲低氣短，動則尤甚，口唇爪甲紫紺，舌質(zhì)紫暗，脈弱。
( 2) 緩解期
肺氣虧虛：平素自汗，怕風(fēng)，常易感冒，每因氣候變化而誘發(fā)，發(fā)病前噴嚏頻作，鼻塞流清涕，舌苔薄白，脈濡。
脾氣虧虛：平素痰多，倦怠無力，食少便溏，每因飲食不當(dāng)而引發(fā)，舌苔薄白，脈細(xì)軟。
腎氣虧虛：平時(shí)氣短，動則為甚，腰酸腿軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，不耐勞累，下肢欠溫，小便清長，舌淡，脈沉細(xì)。
( 1) 發(fā)作期
炙麻黃6g，細(xì)辛3g，干姜5g，五味子3g
表寒明顯，加桂枝10 g，生姜5g；痰吐稠黃膠粘，炙麻黃減為3g，加黃芩1 g，桑白皮15g；痰濕盛者，加制半夏10 g，厚樸6g；痰鳴氣逆，加葶藶子10 g，白芥子10g；口唇青紫，加桃仁1 g，平地木15g；動則喘甚，加補(bǔ)骨脂15g，紫河車15g。
急性發(fā)作期方藥具有小青龍湯的架構(gòu)。小青龍湯出自張仲景《傷寒論》，日：“ 傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱，而咳? ? 小青龍湯主之。在《金匱要略》中也有“ 痰飲咳嗽"與“ 咳嗽，上氣病‘’證候典型者用小青龍湯的記載。小青龍湯其配伍集收、散、升、降為一體，共同達(dá)到解表散寒，溫化水飲的目的，為主治外感表寒、內(nèi)聚水飲的經(jīng)典方，癥見惡寒發(fā)熱，無汗，痰多而稀，或痰飲喘咳，不得平臥，舌苔白滑、脈浮等。因配伍精煉，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，是治療支氣管哮喘的有效經(jīng)典名方。
所含基本方( 炙麻黃、細(xì)辛、干姜、五味子) 包含為治療痰飲咳喘的兩個(gè)基本方法，即辛以散之，用麻黃、干姜、細(xì)辛散肺中之寒飲；酸以收之，用五味子收耗散之肺氣，哮喘發(fā)作的主要病理環(huán)節(jié)是痰阻氣閉，患者一般在咳喘基礎(chǔ)上兼見氣喘、胸悶之癥，細(xì)辛、干姜、五味子是張仲景治療咳喘藥物配伍的一個(gè)特點(diǎn)，即便有熱象或微汗，通過調(diào)整麻黃、干姜等辛溫藥的劑量，加上辛涼宣肺之品，即可防止過汗亡陽或辛溫燥熱之弊。近年來許多研究表明，該基本方具有止咳、平喘、抗炎、解熱、抗過敏等作用。麻黃始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為中品，味辛，微苦，歸肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫的作用，在發(fā)散風(fēng)寒藥中，麻黃的發(fā)汗作用最強(qiáng)，陶弘景評價(jià)麻黃是“ 傷寒解肌第一藥"，后世本草著作亦稱麻黃是“ 治感第一要藥"、“ 發(fā)表第一藥。其藥理作用廣泛，有非常顯著的松弛支氣管平滑肌，增加肺灌流量的作用，已經(jīng)見報(bào)道的作用包括發(fā)汗、利尿、鎮(zhèn)咳、平喘、抗過敏、解熱、抗過敏。細(xì)辛載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，味辛，性溫，祛風(fēng)散寒，止痛通竅，止咳平喘，有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。實(shí)驗(yàn)證明細(xì)辛揮發(fā)油對家兔因溫度刺激和傷寒、副傷寒A、B混合菌所引發(fā)的發(fā)熱均有抑制發(fā)熱與解熱作用；對醋酸所致小鼠腹痛、熱板法致小鼠足痛均有明顯的鎮(zhèn)痛作用，并能抑制蟾蜍坐骨神經(jīng)動作電位的傳掣。干姜大辛大熱，主溫中回陽，鎮(zhèn)痛抗炎成分主要是脂溶性姜酚類化合物。張氏等研究表明，干姜醚提物和水提物具有顯著鎮(zhèn)痛抗炎作用，作用可能與促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素釋放有關(guān)。五味子性酸、甘、溫，歸肺、心、腎經(jīng)，具有收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心之效。五味子提取物對多種敏感菌具有抑制或殺滅作用．五味子乙醇浸液對金黃色葡萄球菌、痢疾桿菌、霍亂球菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣英膜梭菌等具有抑菌作用，對多種真菌如白色念珠菌、大小孢子菌也有抑菌和殺菌作用。
(2)緩解期
炙黃芪20g，炒白術(shù)15g，防風(fēng)6g，炙麻黃5g，杏仁10 g，生甘草3g
倦怠無力，加黨參15g，山藥15g；五心煩熱、口干，加麥冬10 g，生地10g；畏寒肢冷，面色晄白，加制附片6g，肉桂3g（后下）。
對于緩解期，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為應(yīng)繼續(xù)吸入維持量糖皮質(zhì)激素，至少6個(gè)月，預(yù)防發(fā)作。哮喘病患者由于反復(fù)發(fā)作，長期患病，容易感冒，消瘦乏力，抵抗力差，激素只能改善癥狀，卻不能改善患者本身的體質(zhì)，通過中醫(yī)的辨證論治，根據(jù)病情分別補(bǔ)肺、補(bǔ)脾、補(bǔ)腎、化痰、治瘀、調(diào)肝等，糾正患者的特異性體質(zhì)，以極大地減少哮喘的復(fù)發(fā)。針對患者緩解期病癥的特點(diǎn)，用玉屏風(fēng)散、三拗湯加減，一方面扶正固本，另一方面始終不忘“ 夙根” 的存在，補(bǔ)中寓散，補(bǔ)瀉兼施。
“ 玉屏組合少而精，芪術(shù)防風(fēng)鼎足行"。玉屏風(fēng)散益氣固表，是“ 扶正固本"的經(jīng)典名方。哮喘患者LGE含量比正常人高數(shù)倍，LGE能結(jié)合機(jī)體的抗原破壞機(jī)體細(xì)胞，引起免疫性疾病?，F(xiàn)代藥理研究證明，玉屏風(fēng)散具有免疫雙向調(diào)節(jié)作用，能增加免疫球蛋白lgA含量，抑制lgE產(chǎn)生，給藥后患者血清IgE明顯下降，肥大細(xì)胞釋放致敏活性物質(zhì)受抑制。此外，還有抑制病毒的作用，為其治療反復(fù)呼吸道感染提供了藥理證據(jù)。黃芪中的黃芪總苷有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，能增強(qiáng)和調(diào)節(jié)體液免疫、細(xì)胞免疫功能，對頑固性細(xì)菌感染起著重要的作用；白術(shù)主要通過提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率和自然玫瑰花環(huán)形成率，促進(jìn)細(xì)胞免疫功能；防風(fēng)除有解熱抗炎作用外，還能提高機(jī)體免疫功能。該方具有雙向調(diào)節(jié)的藥物主要是黃芪，它在每一方劑中均有適當(dāng)?shù)慕M成含量，提高劑量不一定能提高機(jī)體的免疫功能，而且當(dāng)機(jī)體免疫功能過剩時(shí)，防風(fēng)和黃芪的作用是相輔相成的，共同使免疫功能降低并趨于正常，當(dāng)機(jī)體免疫功能降低時(shí)，則能使之升。
三拗湯出自《太平惠民和劑局方》，由麻黃、杏仁、生甘草組成?！?三拗"指所用三藥皆違常法而用，麻黃不去根節(jié)，杏仁不去皮尖，甘草不炙而生用，與古法相悖而行，故名“ 三拗湯"。本方從《傷寒論》麻黃湯去桂枝而成，宣肺平喘，化痰止咳，組方簡單，因哮喘的證型變化多端，故本方經(jīng)常加味使用。目前三拗湯組方中的單味藥的藥理研究報(bào)道很多，杏仁活性成分苦杏仁苷能被苦杏仁酶水解，產(chǎn)生的氰氫酸對呼吸中樞有抑制作用，使呼吸趨于安靜而達(dá)鎮(zhèn)咳平喘效應(yīng)。甘草具有促腎上腺皮質(zhì)激素作用，有抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)咳祛痰作用，含甘草苯駢呋喃，能抑制金黃色葡萄球菌、結(jié)核桿菌、白喉?xiàng)U菌等蛋白質(zhì)、核糖核酸的合成。
支氣管哮喘的治則治法
張仲景在《金匾要略》中首創(chuàng)痰飲病的治療原則“ 病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之一，創(chuàng)制射干麻黃湯、小青龍湯等。許叔微認(rèn)為哮喘因“ 肺竅中積有冷痰"，故設(shè)紫金丹治療哮喘。<丹溪心法》指出“ 未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急一，后代醫(yī)家遂把哮喘劃分為“ 未發(fā)’ ’ 和“ 既發(fā)"兩階段進(jìn)行治療。在這一思想的指導(dǎo)下，現(xiàn)代臨床治療哮喘按發(fā)作期、緩解期施以不同治法。急性發(fā)作期重在治標(biāo)，以祛邪為主，緩解期重在治本?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》教材(周仲瑛主編)將哮喘發(fā)作期證型分為冷哮、熱哮、寒包熱哮、風(fēng)痰哮、虛哮，分別予溫化宣肺、清化肅肺、祛風(fēng)滌痰、理氣活血等法，使用射干麻黃湯、小青龍湯、定喘湯、麻杏石甘湯、三子養(yǎng)親湯、平喘固本湯等經(jīng)典名方；緩解期證型分為肺脾氣虛、肺腎兩虛，補(bǔ)肺、健脾、益腎以扶正補(bǔ)虛，控制或減輕發(fā)作，以玉屏風(fēng)散、六君子湯、生脈地黃湯、金水六君煎等為常用。
楊氏用旋覆定喘湯治療支氣管哮喘急性發(fā)作期，處方：旋覆花9g，麻黃10 g，白果9g，全瓜蔞10 g，款冬花10 g，杏仁9g，桑白皮9g，黃芩6g，炙甘草6g，法半夏9g，木香10 g，陳皮10 g，茯苓15g。
近代觀點(diǎn)學(xué)說
( 1) 痰瘀伏肺學(xué)說
根據(jù)“ 久病入絡(luò)"、“ 久病必瘀"等理論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血瘀為哮喘發(fā)病的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。馮氏提出瘀血為哮喘的“ 夙根"。認(rèn)為：痰伏于肺，肺氣郁遏，氣機(jī)不暢可致肺臟血行不暢，進(jìn)而影響血行，導(dǎo)致血瘀，痰是瘀的基礎(chǔ)，瘀也能變生痰水，因果循環(huán)，結(jié)成窠臼，潛伏于肺，遂成支氣管哮喘之宿根；臨床上哮喘患者經(jīng)常見口唇紫紺，舌紫暗，胸脅痛，胸悶等瘀血征象，用活血化瘀方藥治療哮喘多有良效；血液流變學(xué)、甲皺微循環(huán)等微觀角度證實(shí)，多數(shù)哮喘患者的血液粘滯、凝聚性增高，全血比粘度、血漿比粘度等均增高，紅血球電泳時(shí)間延長。張氏等認(rèn)為無論是哮喘急性發(fā)作期還是緩解期，都可以靈活應(yīng)用活血化瘀法，而且應(yīng)將活血化瘀法貫穿哮喘病防治的全過程，將化瘀與治氣、消痰結(jié)合起來，祛除哮喘之“ 夙根"，以期達(dá)到治愈的目的。
( 2) 重視風(fēng)邪為患
何氏針對哮喘發(fā)作有突發(fā)勝、陣發(fā)性、反復(fù)性的特征，符合風(fēng)邪善行數(shù)變的致病特點(diǎn)，提出哮喘發(fā)作是由于外感六淫，尤以風(fēng)邪為主，風(fēng)盛痰阻則氣管痙攣，風(fēng)痰相搏，內(nèi)外和邪，發(fā)為哮鳴。晁氏等根據(jù)哮喘病人及家族中有哮喘、濕疹、蕁麻疹等病史，多發(fā)于冬春季節(jié)，有明顯季節(jié)性，發(fā)病前多有鼻癢、眼癢、噴嚏、咳嗽等先兆癥狀，且發(fā)病迅速，時(shí)發(fā)時(shí)止，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，與風(fēng)邪“ 善行而數(shù)變” 的性質(zhì)相符，因而重視風(fēng)邪為患。
( 3) 肝肺相干學(xué)說
憂思郁慮、憤懣惱怒等不良精神刺激是哮喘發(fā)作的誘因之一。肝氣郁結(jié)，疏泄失職，津液失布，凝而成痰，橫克脾土，釀液為痰。皆因肝郁而生之痰，可稱之。郁痰一，“ 郁痰竹上貯于肺，壅塞肺氣，遂發(fā)為哮病。若是怒傷肝，肝陽亢逆，陽動化風(fēng)，上沖于肺，木叩則金鳴：或七情郁結(jié)，陰血暗耗，血燥生風(fēng)，內(nèi)風(fēng)上擾，搖鐘而鳴。一老年哮喘患者，予宣肺平喘、溫肺化飲之品，二診后效果不顯，追問后得知患者因生悶氣后氣喘發(fā)作，遂加郁金、香附等疏肝理氣之品，7付后患者高興來訪。肝氣是通調(diào)全身氣體的樞紐，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)通暢，有利于呼吸自然，哮喘可平。
( 4) 肺胃相干學(xué)說
《靈樞· 口問》云：“ 谷入于胃，胃氣上注于肺"。《素問· 平人氣象論》指出：“ 胃之大絡(luò)，名日虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也。一充分說明了肺、胃在生理上緊密相連，肺胃之氣同主降的特性又在病理狀態(tài)下相互影響。胃主受納，脾主運(yùn)化，脾胃受傷，水液停聚生痰成飲，上逆于肺，發(fā)為咳喘。因此《內(nèi)經(jīng)》有“ 氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕"之說。任何邪氣引起胃失通降者都能影響肺的肅降功能，重者可致肺氣上逆，發(fā)生咳喘。臨床上常見到噯氣、泛酸、胸骨后有燒灼感的患者伴有咳喘癥狀。現(xiàn)代研究也認(rèn)為，胃食管返流能引起、加劇哮喘，哮喘患者易發(fā)生胃食管返流，兩者間形成惡性循環(huán)。哮喘合并胃食管反流、消化性潰瘍、慢性胃炎等疾病的患者，應(yīng)肺胃同治，采用和胃降逆、化痰平喘的方法可使哮喘很快得到控制。
( 5) 血虛發(fā)病學(xué)說
有些學(xué)者認(rèn)為，哮病的根本機(jī)制在于腎陽不足及由此產(chǎn)生的氣道脈絡(luò)痙攣，進(jìn)一步形成肺腎血虛。而肺腎血虛與哮病的關(guān)系主要表現(xiàn)在標(biāo)本兩途，就本而言，血為氣陽之母，與津精互生，故久病耗血不復(fù)則不利于氣陽津液之化生，從而影響正氣的旺盛。傳統(tǒng)對體虛易感者，偏于強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣而忽略了養(yǎng)血的重要性。養(yǎng)血之于哮病，非獨(dú)由于氣血互生之理，還在于血液同樣是人體正氣的一個(gè)組成部分而起著防御外邪入侵的作用。哮病之發(fā)主涉肺腎，肺血足，則衛(wèi)外固表之力倍增，腎血充，則可間接促進(jìn)陽氣生發(fā)。就標(biāo)而言，其血虛日久，不僅使陰液化生乏源，津血枯槁，可使脈道澀滯形成瘀血，與痰糾結(jié)則狹隘氣道，又可因血不榮脈而成為導(dǎo)致氣道攣急的主因之一。
