1 實(shí)證 加減
1）邪熱入里而表證仍在
此證常見于慢性阻塞性肺部疾病 的患者， 素有痰 熱瘀阻， 因氣候異常， 或起居不慎 ， 感受外邪加重或引 起發(fā)作 。表現(xiàn)為咳嗽氣喘 ， 痰黃 白相間， 量多 ， 惡寒 、 發(fā) 熱 ， 頭痛鼻塞 ， 周身酸楚 ， 舌淡黃 ， 苔 白， 脈浮。治宜清 肺化痰行瘀 ， 兼 疏風(fēng)宣肺 ， 吾師多選用射 干、 麻黃 、 荊 芥 、 防風(fēng) 、 桑葉、 桑白皮 、 菊花 、 薄荷 、 冬瓜子 、 薏苡仁、 蘆 根 、 丹參、 平地木。若有咽癢 、 咽部不適者， 可加桔梗 、 木蝴蝶 、 生甘草 以清利咽喉。
2）里熱偏盛
若患者臟腑 陽(yáng)氣亢盛 ， 平時(shí)又喜食辛辣之品 ， 臨床 表現(xiàn)為一派熱象 ： 發(fā)熱 ， 口渴喜冷飲 ， 面赤 ， 咯黃稠痰， 量少 ， 舌紅 ， 脈數(shù)等。在 葦莖 湯的基礎(chǔ)上加麻杏 石甘 湯 ， 麻黃、 杏仁 、 生石膏 ( 先煎 ) 、 知母、 桑 白皮 、 大貝母 等。以苦寒之品宣泄肺熱 ， 又 因苦寒之品易損傷脾 胃 之氣 ， 故吾師認(rèn)為， 在熱退之后 ， 根據(jù)患者飲食情況 ， 可 酌加健運(yùn)脾 胃之品， 如谷芽 、 六曲、 陳皮等。
3）痰 熱壅肺
若邪熱犯肺， 熱邪灼傷肺津， 煉液成痰， 或患者宿 痰內(nèi)盛 ， 郁而化熱 ， 痰熱互結(jié)于肺 ， 以痰熱壅肺為主證 ，表現(xiàn)為發(fā)熱 、 咳喘 、 痰多黃稠者 ， 在 葦莖湯基礎(chǔ)上可選 加清金化痰湯 、 桑白皮湯 ， 藥用葦莖 、 桑 白皮 、 黃芩 、 黃 連 、 山梔、 紫蘇子 、 全瓜蔞 、 法半夏 、 橘紅、 桃仁、 杏仁、 薏 苡仁。痰熱易于損傷陰液 ， 故可酌加知母 、 麥冬、 蘆根 清熱化痰 ， 又可防痰熱傷陰。肺與大腸相表里 ， 肺失宣 降， 腸腑氣機(jī)不利 ， 或肺熱下移大腸 出現(xiàn)咳嗽氣喘 ， 便 秘， 納差， 舌紅， 苔黃燥。史師以“ 六腑以通為用， 以降 為順” 為治療原則 ， 選加小承氣湯 ， 瓜蔞仁 、 杏仁 、 萊菔 子 、 紫蘇子等 ， 通腑效果 良好 。
4）痰濕偏勝 ， 肺氣郁痹
若痰熱之邪痹 阻肺氣 ， 子病及母 ， 脾氣郁滯 ， 水液 運(yùn)化不利導(dǎo)致津液 內(nèi)停 ， 形成濕邪。痰濕俱為陰邪 ， 其 性重著黏滯 ， 與熱相蒸 ， 壅滯上焦 ， 肺氣不利 ， 出現(xiàn)咳聲 重濁 ， 或胸悶喘息 ， 痰多粘膩 色黃， 兼有嘔惡 ， 脘痞， 口 中粘膩 ， 納少 ， 身 困， 舌苔厚膩 ， 脈濡滑等癥狀 ， 故在清 肺化痰同時(shí)處方應(yīng)側(cè)重化痰化濕 ， 化濕方選用二陳湯 、 平 胃散為基礎(chǔ)進(jìn)行化裁。選藥 ： 制半夏 、 陳皮 、 蒼術(shù)、 茯 苓 、 藿香 、 厚樸 、 車前草。清肺化痰 ， 行瘀化濕并舉 ， 使 肺之清肅恢復(fù) ， 膀胱氣化正常 ， 則水道通調(diào) ， 濕有去路 ，肺痹得開。 若因“肺朝百脈” ， 肺氣瘀 滯影響氣血運(yùn)行 ， 以致 血液黏滯， 阻塞脈絡(luò) ， 癥見咳嗽喘息 ， 平臥后尤甚 ， 喉間 痰鳴， 胸悶 ， 苔黃膩質(zhì)暗紅 ， 舌下靜脈增粗 ， 脈弦滑。常 見于慢性肺源性心臟病患者， 治宜在清肺化痰 時(shí)重視 祛瘀平喘， 加用 白毛夏枯草 、 平地木 、 野養(yǎng)麥根、 丹參、 炙水蛭 、 澤漆 、 僵蠶等， 療效顯著。
2 虛證加減
臨床上如慢性支氣管炎 、 肺纖維化 、 支氣管擴(kuò)張的 患者 ， 病程較久 ， 痰瘀 內(nèi)阻， 易于化熱 ， 正邪交爭(zhēng)， 易耗 傷人體正氣 ， 若繼發(fā)感染 ， 則有邪盛正虛之象， 可形成 痰熱夾證兼見肺氣陰虛、 肺脾氣虛 、 肺 腎陰虛之證。若 兼有肺陰虛者， 癥見氣短 ， 咳聲低怯， 語(yǔ)聲低微 ， 乏力 ，舌淡 紅少苔 ， 脈細(xì)弱。選用生脈散 、 補(bǔ)肺湯加減。若兼 有脾氣虧虛者， 癥見咳聲低弱 ， 面白少華 ， 畏風(fēng) 、 神疲懶 言 ， 納少 ， 便溏 ， 脈弱者 ， 從“ 虛則補(bǔ)其母” 的理論出發(fā) ，側(cè)重益氣健脾 ， 同時(shí)兼顧肺氣不足補(bǔ)肺平喘， 加用六君 子湯和玉屏風(fēng)散。若兼有腎陰虧虛者 ， 癥見喘促氣急， 腰酸耳鳴、 口干咽燥 ， 舌紅苔膩質(zhì)干 ， 脈細(xì)數(shù)無(wú)力 ， 則加 用補(bǔ)益肺 腎之品 ， 如百合 固金湯和七味都?xì)?丸之類。 若 腎陰虛甚而喘劇者 ， 加龜板 、 紫石英 、 胡桃肉、 靈磁石 以增強(qiáng)滋腎納氣平喘作用 。
病 例 患者李某某， 男 ， 55 歲 。因受涼致咳嗽， 咯膿 痰， 至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 ， 予 以“ 依替米星” 靜滴治療 ， 癥狀稍 有好轉(zhuǎn) ， 于 2010 年 03 月 11 日就診， 全胸 片： 右上肺感染。此次發(fā)病以來(lái) ， 患者咳嗽， 痰黃黏難 咯， 無(wú)鼻塞流涕， 無(wú)頭暈頭痛 ， 無(wú) 自汗盜汗 ， 無(wú)胸 悶心 慌 ， 食納可 ， 夜寐安 ， 二便正常。舌質(zhì)暗紅， 苔黃膩， 脈 滑。史鎖芳老師認(rèn)為 ， 此屬痰熱夾瘀 ， 肺失清肅， 治以 清肺化痰 、 活血化瘀。取葦莖湯之意 ： 蘆根 20g， 冬瓜 子 30g， 薏苡仁 20g， 桃仁 lOg， 杏仁 10g ， 桑 白皮 15g， 白 毛夏枯草 30g ， 野蕎麥根 20g ， 平地木 10g， 僵蠶 lOg， 桔 梗 5g， 生甘草 5g， 丹參 20g， 陳皮6g， 橘皮 6g。4 劑后患 者咳嗽有減輕， 痰 白黏難咯 ， 舌質(zhì)暗紅 ， 苔黃膩 ， 右手脈 細(xì)小滑， 辨證屬濕熱夾瘀 ， 肺失清肅 ， 治 以清肺熱化痰 濕 ， 佐 以活血 化瘀 ， 守 上方 調(diào)整 為加 藿香 10g， 佩 蘭 1 0g， 砂仁 3g( 后下) ， 車前草 10g， 7 劑后患者咳嗽 、 咳 痰消失， 復(fù)查血常規(guī)正常 ， 胸片示炎癥已吸收。
按： 肺炎屬 中醫(yī)學(xué) “ 風(fēng)溫 ” 、 “ 咳嗽” 、 “ 肺熱病 ” 、 “ 肺炎喘嗽”病證范疇 ， 上述患者受涼后 ， 寒從熱化 ， 蘊(yùn) 結(jié)于肺 ， 肺熱郁蒸 ， 熱邪灼津成痰 ， 形成痰熱阻肺 ， 痰阻 氣機(jī) ， 影響血行， 又 因痰致瘀 ， 形成痰熱瘀阻之證。蘆 根為蘆葦?shù)母o ， 兩者出 自同一植物 ， 功效相近 ， 現(xiàn)多 用蘆根?，F(xiàn)代藥理研究表明本品有解熱 、 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 、 抗 氧化等作用 ， 對(duì) β 一溶血性鏈球菌有抑制作用。冬瓜 子功效清肺化痰 ， 利濕 排膿。應(yīng)用 于肺 熱咳嗽， 肺癰 等。方中重用葦莖為君藥 ， 與冬瓜子相配伍 ， 則清肺滌 痰排膿之力顯著。桃仁功善活血祛瘀 、 潤(rùn)腸通便 、 止咳 平喘。《 珍珠囊》 謂其 ： 治血結(jié) 、 血秘、 血燥 ， 通潤(rùn)大便， 破蓄血。藥理研究表明， 桃仁含有苦杏仁甙 、 苦杏仁酶 和氫氰酸等止咳成分 ， 具有廣泛的抗炎、 抗過敏、 鎮(zhèn)痛、 止咳作用 。薏苡仁具有上清肺熱而排膿 ， 下利水濕而 祛邪之效 ， 使?jié)駸崛t不生痰 ， 有治病求本之意 ， 與桃 仁 同為佐藥。四藥共奏清熱化痰， 逐瘀排膿之效。 肺為五臟六腑之華蓋 ， 葦莖湯清輕上達(dá) ， 所謂“ 治 上焦如羽， 非輕不舉” 。葦莖生于水中， 能化水濕為精 氣 ， 故善佐肺臟通調(diào)水道 ， 使水液輸布恢復(fù)如常。水濕 既化 ， 熱無(wú)以郁 ， 肺得清肅 ， 諸癥 自除。故此方雖看似 平淡 ， 只要辨證得 當(dāng)， 用之確有療效 ， 且其在下熱散結(jié) 通瘀 的同時(shí)又“ 重不傷 峻， 緩不傷懈” ， 稍加配伍即療 效 顯著 。
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