肝司疏泄，以條達為順，一有怫郁，則氣機郁滯為病?！端貑枴ちo大論》“木郁之發(fā)……民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下”是對肝氣郁滯最早的記載。明代孫一奎在《醫(yī)旨緒余·論五郁》中首先提出了“肝郁”一詞：“木郁者，肝郁也?！拘陨?，怫逆不遂則郁，故凡脅痛，耳鳴，眩暈，暴仆，目不識人，皆木郁證也?！睂Ω螝庥魷牟∫虿C、癥狀表現(xiàn)進行了較詳細的淪述。同時，肝主疏泄，能條達全身氣機，使津液流通順暢，則痰濁不生。若肝氣郁滯，氣行不暢，不能推動血液津液的正常運行，津血運行緩慢，則留著成痰。痰濁既生，痰氣交結，氣行更為不暢，形成肝郁挾痰的證候。由于痰濁既可留于全身多處而為病，又可挾風邪以作亂，故肝郁挾痰的病機復雜，辨治困難。現(xiàn)將肝郁挾痰分為7種病機變化類型分述如下。
1痰郁肝脾
肝氣不疏，氣行不利，津液不得氣之正常推動，運行緩慢，慢則津停，膠著成痰，痰氣郁結，留滯于肝肺脾胃，形成痰郁肝脾的病機。痰濁郁滯肝脾，隨肝脾之氣，上擾清陽之位，蒙閉腦竅，則出現(xiàn)頭目眩暈；肝氣不疏，氣機不能宣通，痰氣郁于胸膈，則胸悶脘痞，咳逆吐痰；肝氣犯胃，胃失和降，故暖氣呃逆；肝氣犯脾，脾失健運，則納呆食少，腹脹便溏；痰濁內停，若從寒化，則苔白厚膩，舌淡紅，脈弦，若從熱化，則苔黃厚膩，舌紅，脈象弦滑。如《雜病源流犀燭·氣郁》云：“往往由氣成積，由積成痰，痰甚則氣不得宣而愈郁，或痞或痛，蓋有必至者矣?！敝赋龈螝庥舴e，轉化為痰，又反而滯郁肝氣，引起痞滿疼痛。再如該書《肝病源流》說：“其郁與勝，必侵乎脾，脾受木邪，則胸滿，嘔逆，飧泄?！敝赋龈斡舴钙ⅲ⑹Ы∵\，水濕停留，可轉化為痰，痰濁內生，阻礙脾肺氣機，則引起胸滿，嘔逆，飧
泄諸癥。治宜以疏肝理氣，運脾化痰。方選《傷寒論》四逆散合《和劑局方》二陳湯化裁，藥用柴胡、白芍、枳殼、半夏、茯苓、陳皮、甘草，加香附、白術、青皮。
2痰結咽喉
肝處中焦，與脾協(xié)同，為氣機升降的樞紐，能調節(jié)三焦水道，使水津四布，津液流行。肝之經脈循行胸脅，上入咽喉。肝氣郁滯，氣不化津，水津失布，氣滯生痰，痰氣循經上逆，郁結于咽喉，氣結液滯，痰阻不暢，妨礙氣機的升降出入，而形成“梅核氣”之病機變化。痰氣膠結，阻遏咽喉，患者自覺咽中有痰附著，卻吐之不出，咽之不下，或感到喉間有異物存在，咽喉氣塞，雖不妨礙飲食和呼吸，但總感咽喉不適，心中郁悶不樂；痰氣內阻，氣機不暢，犯肺犯胃，故胸悶，或咳或嘔；痰氣膠結，尚未化熱，故苔白潤或白膩，脈弦。如《醫(yī)宗金鑒·金匱要略注·婦人雜病脈證并治》日：“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病得于七情郁氣，凝涎而生?！四凶右嘤校华殝D人也。”詳細地描述了凝痰結氣，阻于咽喉之間的病機及表現(xiàn)，并強調指出，雖多見于女性，但也可見于男性。治當行氣開郁，降逆化痰。方藥用《金匱要略》半夏厚樸湯（半夏、厚樸、茯苓、紫蘇、生姜），也可選用《萬病回春》加味四七湯（茯苓、厚樸、蘇梗、半夏、生姜、橘仁、青皮、枳實、砂仁、南星、神曲、白蔻、檳榔、益智仁）治療。若痰郁日久，有化熱傾向，咽中痰涎稠黏，附著難咯，則選用《溫病條辨》三香湯（梔子、淡豆豉、郁金、降香、桔梗、枳殼、瓜殼）。
3痰結頸項
肝之經脈循行頸項，情志不暢，肝氣郁結，氣滯傷脾，脾失健運，痰濁內生，痰氣上逆，膠結于頸項，阻礙局部氣血運行，引起血瘀，形成痰瘀互結之勢，凝滯于頸項，則為癭瘤、瘰疬。表現(xiàn)為發(fā)病緩慢，頸部逐漸出現(xiàn)形狀不一、大小不等，累累如貫珠，皮色不變的包塊；痰氣與瘀血相互聚積，則包塊按之較硬，或痛或不痛；痰氣膠結，則苔白潤或白膩，脈弦。如《雜病源流犀燭·頸項病源流》說：“癭瘤者，氣血凝滯，年數(shù)深遠，漸長漸大之癥。何謂癭，其皮寬，有似癭桃，故名癭。”又說：“瘰疬者，《內經》通謂之結核。如大豆，如銀杏，連屬者是也。……或恚怒氣逆，憂思過度，……內搏于肝，肝主筋，肝受病則筋縮，累累如貫珠也?！闭敲枋隽颂禋庾瓒?，日久不化，凝結頸項，而表現(xiàn)為癭瘤、瘰疬的病機變化。治則為化痰行氣，消癭散結。方選《外科正宗》海藻玉壺湯加減，藥用海藻、貝母、陳皮、昆布、青皮、川芎、當歸、半夏、連翹、海帶、獨活、甘草?；蛴谩逗蛣┚址健峰羞b散合該書二陳湯加夏枯草、郁金、丹參、白芥子、穿山甲。
4痰結胸脅
肝主疏泄，經氣循行于胸脅乳房。如遇情志內傷，肝郁氣滯生痰，痰氣互結于胸脅，則發(fā)為乳癖。肝氣郁結，則性情急躁，胸脅脹悶；痰濁內生，痰氣合病而凝結于乳房，則為乳房結節(jié)，按之如梅李，邊緣清楚，無痛不癢；并未化熱，則皮色如常；痰氣膠結，病情發(fā)展緩慢，故不易自行消散，可數(shù)年無變化；凝痰膠著，與皮毛不相聯(lián)系，則質地堅硬，表面光滑，皮核不相粘連，推之可動；痰凝氣滯，則苔薄白，脈弦。乳癖的病名最早見于《中藏經·治小兒乳癖、胸腹高、喘息、吐乳方》，表現(xiàn)為乳中結核，可在一側或雙側乳房出現(xiàn)，呈卵圓形，大小可如櫻桃、梅李、雞卵等?！动冡t(yī)大全·乳痞門主論》也說：“乳癖，……多由思慮傷脾，惱怒傷肝，郁結而成也。”論述了惱怒傷肝，疏泄失職，氣不行津，痰濁內生，痰氣膠結，停聚胸脅乳房而成乳癖的病機。治當內外結合，內治以舒肝理氣，化痰散結為主。方藥用《洞天奧旨》的開郁散（柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、香附、郁金、全蝎、白芥子、天葵草、炙甘草）加夏枯草、牡蠣。外治宜溫陽活血，化痰軟堅，用《外科證治全生集》陽和解凝膏貼敷。
5痰結皮下
肝主疏泄，調節(jié)全身氣機的升降。肝氣不疏，全身氣機運行失常，氣不行津，凝滯生痰。《丹溪心法·痰》日：“痰之為物，隨氣升降，無處不到?！惫侍禋饣ソY，可全身流竄，結于皮下，形成皮下脂瘤，稱為痰核，又稱粉瘤。如《景岳全書·外科鈴·瘤贅》日：“蓋此以腠理津沫，偶有所滯，積而不散，則積以成瘤，是亦粉刺之屬，但有淺深耳，深者在皮里漸大成瘤也。”痰氣凝滯于皮膚之間，可發(fā)于頭面、耳后、背及臀部等多處，形呈圓形，狀如果實，位于皮里膜外，小如豆粒，大如柑橘；痰氣互結，則質地柔軟，界限明顯，與皮相連，推之可動；因痰為陰邪，故生長緩慢，可常年存在，而無不適；痰郁久化火或又遇火邪侵擾，則可出現(xiàn)紅腫熱痛，并可形成膿腫；痰濁內停，則苔白，舌淡紅，脈弦。治法內服宜行氣化痰。方選《醫(yī)宗金鑒》五香飲（乳香、藿香、丁香、沉香、木香）合《千金要方》指迷茯苓丸（半夏、茯苓、枳殼、風化硝）。外治當以手術摘除囊腫，出現(xiàn)膿腫則切開引流，清除皮脂膿液，再用棉球蘸少許升丹粉或稀釋
后的白降丹塞入腔內，化去包裹，待囊壁蝕盡后，再用升肌藥收口，愈后則不易復發(fā)。
6風痰上擾
風為木氣所發(fā)，《素問·陰陽應象大論》日：“風氣通于肝。故肝之為病，風易內生。肝郁氣滯，氣結痰凝，風與痰相互搏擊，易形成風痰上擾的病機?；蛴筛尾髌?，脾失健運，水津不化，痰濁內生，風痰交結，上擾頭目，諸癥乃發(fā)。肝風挾痰濁上犯清空，頭竅被擾，則眩暈，頭痛，頭脹；風痰上擾于耳，則耳鳴；風痰內擾，阻塞胸中，故胸悶；風痰橫干胃腑，降濁失職，則嘔惡；痰濁內停，則苔白膩，脈弦滑。如《丹溪心法·頭?！氛摷鞍赘阶油璧闹鞑r說：“治風痰上厥，眩暈頭疼?！标U明了肝氣郁結，風痰上擾可致眩暈頭痛?！杜R證指南醫(yī)案·肝風》華岫云說：“若因動怒郁勃，痰火風交熾，則有二陳龍薈；風木過動，必犯中官，則嘔吐不食，法用泄肝安胃?！敝赋隽伺魝?，疏泄不利，痰濁內生，風痰內擾，肝木乘土，可導致脾胃功能失常。治當化痰熄風。方藥用《醫(yī)學心悟》半夏白術天麻湯（半夏、天麻、茯苓、橘紅、白術、甘草）加白芍、鉤藤、白蒺藜、珍珠母。
7風痰阻絡
肝氣不疏，氣郁生痰，如同時肝陽化風，風氣內動，則肝風與痰氣可相互結合。風痰交結，流竄經絡，阻塞經氣，氣血瘀滯，經脈失養(yǎng)，則出現(xiàn)肢體運動、感覺障礙；風痰阻絡，筋骨失養(yǎng)，則筋骨疼痛；筋膜失養(yǎng)，經脈攣急，則手足拘攣，麻木不仁；風痰流注半側肢體，則口眼歪斜，半身不遂；風痰內阻，則苔白厚膩，脈弦細。如《醫(yī)學心悟·肩背臂膊痛》日：“肩臂痛，……氣滯則痰凝，臟腑之病也?！蝻L邪痰氣，互相鼓煽，痰飲隨風走入經絡，而肩臂腫痛?！陛^清晰地指明風痰阻絡引起肩臂疼痛的病機變化。治法以祛風化痰、解痙止痛為原則。藥用《儒門事親》的愈風丹（芍藥、川芎、白僵蠶、桔梗、細辛、羌活、麻黃、防風、白芷、天麻、全蝎、南星、生姜、朱砂、蜂蜜、甘草）。
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