孕期惡心嘔吐（NVP）是孕婦最常見癥狀之一，主要發(fā)生于妊娠前三個月，但部分患者可持續(xù)整個孕期并影響生活質(zhì)量。NVP程度嚴重者稱為妊娠劇吐（HG），如不恰當處理則會對孕婦產(chǎn)生顯著影響，并對生產(chǎn)產(chǎn)生不良影響。NVP的病理機制尚不清楚，但已有共識認為是多因素所致，遺傳學、內(nèi)分泌及感染因素等可能都有涉及。目前治療方案主要根據(jù)嚴重程度而定，主要目的是減輕癥狀、并將對母體及胎兒的影響降至最低，如飲食調(diào)節(jié)、藥物治療、住院輸液及營養(yǎng)支持等。
美國匹茲堡大學Magee婦產(chǎn)醫(yī)院Caritis教授等就此問題撰寫了相關綜述，文章提前在線發(fā)表于2016年5月的Autonomic Neuroscience:Basic and Clinical。婦產(chǎn)科網(wǎng)就其簡介及治療部分為大家編譯介紹如下。
孕期惡心嘔吐（NVP）極為常見，據(jù)報道孕婦發(fā)病率為70-80%。癥狀一般起自受精后2-4周，妊娠第9-16周最劇烈，妊娠22周后逐漸緩解；約10%的患者癥狀會持續(xù)整個孕期。約98%的NVP女性其癥狀會全天出現(xiàn)，因此常用的“晨吐”并不能準確形容這種情況。
NVP可顯著影響孕婦生活質(zhì)量；相比無癥狀孕婦而言，NVP孕婦高血壓及先兆子癇的風險增加，且10-35%的NVP孕婦自覺抑郁，會對工作、家庭等產(chǎn)生不利影響。同時NVP會對經(jīng)濟、社會等產(chǎn)生一系列影響。而研究同時發(fā)現(xiàn)，減輕NVP會降低新生兒低體重、孕齡不足的風險，同時降低早產(chǎn)及流產(chǎn)的風險。
妊娠劇吐（HG）是指妊娠22周前出現(xiàn)劇烈惡心、嚴重嘔吐，可見于0.3-2%的孕婦；如不治療或治療不及時，會顯著影響母體及胎兒。HG孕婦生活質(zhì)量更差，加之影響了液體及食物攝入，可能會導致脫水、電解質(zhì)及酸堿失衡、營養(yǎng)不良、酮癥酸中毒、體重減輕5%以上等。此外還會出現(xiàn)唾液分泌過多、維生素B1及微量元素缺乏、胃食管返流、肝功能異常，且會伴有急性腎功能損傷、肝功能異常、縱膈積氣、食管撕裂、Wernicke腦病。HG對母體的長期影響仍不確定，但有研究表明可增加抑郁、創(chuàng)傷后應激障礙及多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率。HG是孕期前半段住院的最常見原因，且也有HG導致孕婦死亡的病例報道。因此及時診斷、預防性補充維生素、行電解質(zhì)檢測并糾正電解質(zhì)紊亂極為重要。
HG與新生兒不良預后也有關，如低體重、早產(chǎn)、死胎、孕齡偏小，產(chǎn)后5分鐘時Apgar評分小于7分；甚至可影響其成人后、直至其后代的健康狀態(tài)，如胰島素敏感性降低、心理及行為異常的風險增加。
NVP的嚴重程度不一，因此有必要對其進行評分、量化以指導治療。妊娠–嘔吐與惡心獨特量化（PUQE）評分出現(xiàn)于2002年，最新版則是根據(jù)24小時內(nèi)的惡心、嘔吐、干嘔這三個方面來評估NVP的嚴重程度。PUQE評分計算簡單，這方面已有免費的在線計算工具；且已證實PUQE評分較高則強烈提示HG。
NVP及HG的發(fā)病機制不清，目前認為可能是涉及遺傳學、內(nèi)分泌、胃腸道等多因素參與的結(jié)果，因此對其治療頗具挑戰(zhàn)性。目前治療目的主要是改善癥狀、將對孕婦及胎兒的影響降至最低。具體治療方案則根據(jù)癥狀的嚴重程度而定，如飲食調(diào)整、靜脈輸注電解質(zhì)及維生素等、藥物治療、住院治療。
飲食調(diào)整
飲食調(diào)整是NVP治療的基礎。少量多餐；清淡、低脂；高蛋白、低糖；流質(zhì)飲食；餐間少量飲水，可選擇含電解質(zhì)的飲料；如果熱飯菜會觸發(fā)惡心，必要時可選擇冷餐。
生姜
美國婦產(chǎn)科學會推薦生姜可用于治療NVP時的非藥物性手段。大量研究也表明生姜可用于改善癥狀，且對胎兒相對安全；但由于生姜可抑制血小板功能，因此不建議用于抗凝治療的患者。
穴位按壓及針灸
有研究表明內(nèi)關穴按壓或針灸可減輕惡心及干嘔；針灸對HG孕婦癥狀改善的效果堪比甲氧氯普胺及維生素B12。這些數(shù)據(jù)表明穴位按壓及針灸可能有助于NVP的治療，但其獲益仍不確定。
補充維生素B1
伴HG的孕婦補充維生素B1很有意義。硫胺素焦磷酸是維生素B1的生物活性體，是腦內(nèi)多種生化過程的重要輔酶。女性維生素B1的每日需要量約為1.1mg，孕期可增加至1.5mg，HG孕婦由于吸收受影響，可進一步增加。
靜脈補液
重度脫水甚至酮癥酸中毒的HG孕婦一般建議住院治療，立即補液可緩解多數(shù)癥狀。同時，胃腸道外營養(yǎng)并補充維生素及微量元素，可有助于糾正電解質(zhì)紊亂。補液時加用葡萄糖，可提供能量支持。
抗組胺藥
抗組胺藥常用于孕早期惡心及嘔吐的治療。第一代H1受體拮抗劑苯海拉明、茶苯海明、氯苯甲嗪、苯吡甲醇胺可間接影響前庭系統(tǒng)、降低對嘔吐中樞的刺激。此類抗組胺藥均為孕期B類用藥，已證實可有效控制NVP癥狀。
美國婦產(chǎn)科學會推薦上述藥物單用、或聯(lián)合維生素B6用于NVP的一線治療。2013年4月，美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準Diclegis治療孕婦NVP，這是一種緩釋片，含琥珀酸多西拉敏10mg、維生素B6鹽酸鹽10mg。該藥最常見的不良反應為困倦。
止吐藥
中樞性及外周性多巴胺拮抗劑氯丙嗪及丙氯拉嗪也可減輕NVP及HG的癥狀。二者均為孕期C類用藥，用于孕期前三個月時出生缺陷的風險輕度增加。另一種吩噻嗪類藥物異丙嗪也廣泛用于多個國家和地區(qū)，也屬于孕期C類用藥，雖有研究表明未見致畸作用，但卻具有抗膽堿能作用如口干、困倦、鎮(zhèn)靜。因此可考慮用作NVP二線治療藥物。
苯甲酰胺類
甲氧氯普胺是一種多巴胺及5-羥色胺受體拮抗劑，廣泛用于NVP的治療；該藥屬孕期B類藥物，應用安全，但其不良反應如困倦、頭暈、長期應用具有遲發(fā)性運動障礙的風險，因此可考慮作為NVP三線藥物。
5-羥色胺受體拮抗劑
5-羥色胺受體拮抗劑是最有效的止吐藥，也是最常開具的止吐藥。昂丹司瓊屬于孕期B類用藥，可從中樞的延髓嘔吐中樞及外周的小腸兩個層面上阻斷5-羥色胺受體。但其安全性尚有爭議，有研究表明孕早期應用該藥不會對胎兒產(chǎn)生不良影響，但也有研究表明雖然其致畸風險低、但心臟隔膜缺損的風險可能有所增加。2016年的最新綜述認為，并無充分證據(jù)證實孕期應用昂丹司瓊有害。該藥與其他止吐藥如甲氧氯普胺、異丙嗪效果的比較方面，結(jié)論不一，但昂丹司瓊無鎮(zhèn)靜的副作用。
很多孕婦由于上消化道癥狀嚴重而無法口服藥物，此時經(jīng)皮給藥就成為一項既有意義、又可增強依從性的簡便方法。本文作者的研究認為，格拉司瓊透皮貼劑可顯著改善NVP孕婦的癥狀。
抗酸藥
抗酸藥如硫酸鋁鉀等建議用于孕期返酸及燒心的一線治療，由于無致畸作用，因此也可考慮用于NVP患者。如抗酸藥無效，則可選用組胺H2受體拮抗劑如雷尼替丁、法莫替丁。這些藥物屬于孕期B類藥物，安全性好。也有研究認為孕期應用質(zhì)子泵抑制劑可能也很安全，但奧美拉唑?qū)儆谠衅贑類藥物，因為用于孕早期時可能會增加出生缺陷的風險。不過，并不推薦孕期長期、大劑量應用含三硅酸鎂的抗酸藥，因為可能會導致新生兒腎結(jié)石、肌張力減退、呼吸窘迫。含碳酸氫鹽的抗酸藥可能會導致孕婦及胎兒代謝性酸中毒及液體潴留，因此也不推薦孕期應用。
皮質(zhì)類固醇
皮質(zhì)類固醇可對腦干化學感受器觸發(fā)區(qū)產(chǎn)生止吐作用，曾用于HG患者難治性病例的治療，但結(jié)果并不一致。多項不同的研究表明皮質(zhì)類固醇對HG臨床效果良好，如降低再住院率、減輕癥狀、降低嘔吐發(fā)生的頻率；但也有研究表明對惡心、嘔吐的效果欠佳，甚至并不能降低再住院率。有人提出孕期前三個月應用皮質(zhì)類固醇會導致新生兒重大畸形輕度增加、唇腭裂增加，但美國出生缺陷預防研究（NBDPS）并未發(fā)現(xiàn)母體應用皮質(zhì)類固醇與后代唇腭裂之間的關系。目前NVP及HG患者應用皮質(zhì)類固醇尚無明確指南，因此其應用仍有爭議。
脫水嚴重或酮癥酸中毒的HG患者，必須住院治療。補液是最重要的，擴容（每日至少3L）并補充電解質(zhì)，糾正潛在的電解質(zhì)紊亂，補充維生素，胃腸道外補充能量（約每日8400-10500kJ）及氨基酸。
參考文獻：Martha Bustos, Raman Venkataramanan, Steve Caritis. Nausea and vomiting of pregnancy-what’s new?Auton Neurosci 2016 May 13.
