鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要重塑定位和功能，而縣級(jí)醫(yī)院則迎來(lái)了“春天”。
日前，國(guó)家發(fā)改委發(fā)布《全民健康保障工程建設(shè)規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)劃》）提到，2017年起，不再安排中央預(yù)算內(nèi)投資支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室項(xiàng)目建設(shè)?！兑?guī)劃》中明確提出縣級(jí)醫(yī)院將會(huì)成為下一輪發(fā)展的重點(diǎn)。確保每個(gè)縣（市、區(qū)）建好1~2所縣級(jí)公立醫(yī)院（含中醫(yī)院）；允許在新區(qū)建設(shè)縣級(jí)醫(yī)院分院，或在醫(yī)療資源短缺、覆蓋人口多、距離主城區(qū)較遠(yuǎn)的地區(qū)依托中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)縣級(jí)醫(yī)院分院。消息在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引起軒然大波。
為什么中央基層醫(yī)療投資有如此大的改變呢？理由根據(jù)何在？
新醫(yī)改7年來(lái)中央財(cái)政投入大量資金用于改善和加強(qiáng)鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及必要醫(yī)療儀器設(shè)備，目前已基本達(dá)到設(shè)計(jì)目的，但由于醫(yī)療人才短缺（尤其是醫(yī)技人員），大批醫(yī)療設(shè)備“冬眠”，而要想在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)人員及新技術(shù)技能的大量引進(jìn)與開(kāi)發(fā)，就目前我國(guó)的基層醫(yī)療人才培養(yǎng)計(jì)劃及設(shè)計(jì)來(lái)看，恐怕在十三五規(guī)劃中難以實(shí)現(xiàn)。
怎么辦？那就只有選擇新的醫(yī)改策略與辦法?？h鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療體是完全不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，村室掛牌實(shí)際是村醫(yī)個(gè)人經(jīng)營(yíng)，衛(wèi)生院依靠縣級(jí)財(cái)政支出，而縣級(jí)醫(yī)院是巨大的財(cái)政差額補(bǔ)貼，基本上是自負(fù)盈虧。因此讓縣鄉(xiāng)村一體或單純讓縣級(jí)醫(yī)院負(fù)擔(dān)鄉(xiāng)村提升醫(yī)療水平，矛盾突出，有很大困難。其實(shí)政府早在年初就已經(jīng)將縣級(jí)公立綜合醫(yī)院的建設(shè)列為今年的重點(diǎn)工程，開(kāi)始在縣級(jí)醫(yī)院編制、薪酬調(diào)整、人才引進(jìn)、社保待遇、晉級(jí)晉升及對(duì)口支援、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等方面給予大力支持，為此還多次重申對(duì)城市公立醫(yī)院控制規(guī)模，竭力消除大醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模而泛濫的“虹吸現(xiàn)象”。
然而現(xiàn)實(shí)效果并不盡人意，由于種種原因基層縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)均仍然實(shí)力匱乏，難以負(fù)擔(dān)職能任務(wù)。主要原因，一是大醫(yī)院繼續(xù)擴(kuò)大規(guī)模，“虹吸現(xiàn)象”繼續(xù)存在，基層縣級(jí)醫(yī)療越加貧困；二是對(duì)口支援為階段性幫扶，醫(yī)聯(lián)體因?yàn)榻?jīng)濟(jì)利益而徒有其名，大醫(yī)院專(zhuān)家到縣級(jí)醫(yī)院沒(méi)有常規(guī)、長(zhǎng)期坐診服務(wù)；三是許多縣級(jí)醫(yī)院還缺乏先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，加上高水平專(zhuān)業(yè)人才少，診療水平技能差，還不能發(fā)揮縣域醫(yī)療服務(wù)中心的龍頭作用，轉(zhuǎn)院率持續(xù)升高，縣域就診率低；四是物力財(cái)力人力的缺乏，縣級(jí)醫(yī)院信息化建設(shè)落后，不能開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，無(wú)法享用大醫(yī)院的高水平醫(yī)療信息及服務(wù)。這一切均嚴(yán)重制約和障礙著縣級(jí)醫(yī)院綜合能力的發(fā)展提高。
以此同時(shí)，還有一個(gè)被各級(jí)政府及衛(wèi)生行政主管部門(mén)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源占有者不愿提出或有意推諉、有礙基層醫(yī)聯(lián)體協(xié)調(diào)發(fā)展的醫(yī)改關(guān)鍵問(wèn)題——體制及其制約。由于既有體制尚未打破，醫(yī)療資源的合理配置一直是醫(yī)改的頭號(hào)難題，政府為此出臺(tái)許多政策，如鼓勵(lì)支持社會(huì)辦醫(yī)，擴(kuò)大公立醫(yī)院的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，推動(dòng)醫(yī)療資源的合理流動(dòng)；鼓勵(lì)建立醫(yī)聯(lián)體，引導(dǎo)和推動(dòng)醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)；支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)，補(bǔ)充基層醫(yī)療資源；對(duì)基層醫(yī)療貧困機(jī)構(gòu)對(duì)口支援等，但這一切均因體制問(wèn)題而至今沒(méi)有達(dá)到設(shè)計(jì)目的。
既然改革既有體制有困難，那么是否可以利用既有體制，采取新的辦法對(duì)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整配置呢？有，就是中央此次作出的決定：將投資瞄向縣級(jí)醫(yī)院，集中專(zhuān)項(xiàng)資金投資壯大縣級(jí)醫(yī)院，然后利用既有體制，讓實(shí)力壯大后的縣級(jí)醫(yī)院縱向延伸縣域鄉(xiāng)村發(fā)展，根據(jù)地域醫(yī)療結(jié)構(gòu)及基層人群實(shí)際需要，建設(shè)分院或中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改建分院。
縣級(jí)醫(yī)院在基層建設(shè)分院有它一定的科學(xué)設(shè)計(jì)意義即現(xiàn)實(shí)可行性，那就是利用分院延伸擴(kuò)大縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)范圍。因?yàn)榭h級(jí)醫(yī)院與其分院管理體制機(jī)制的一體化，從人員調(diào)配到勞務(wù)分配，從技術(shù)互動(dòng)到醫(yī)療資源共享，包括晉級(jí)晉升和編制待遇以及社保、培養(yǎng)、發(fā)展等，均不存在其他形式醫(yī)聯(lián)體如省市縣、縣鄉(xiāng)村、省市縣鄉(xiāng)村及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)運(yùn)作中許多難以解決的體制束縛與制約，而能夠真正的縣鄉(xiāng)醫(yī)療一體化順利運(yùn)作，讓鄉(xiāng)村農(nóng)民不出村就能享受縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)，這將極大提高縣域醫(yī)療的基層首診率，降低衛(wèi)生院的上轉(zhuǎn)率，醫(yī)改重大舉措——分級(jí)診療就能順利實(shí)施。
有人會(huì)說(shuō)這是公立醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模。但基層的實(shí)際需要打破“原則”將縣級(jí)醫(yī)院推向農(nóng)村，完全不同于城市大醫(yī)院平面及院中院立體擴(kuò)規(guī)。這樣用新的聯(lián)體形式——縣級(jí)醫(yī)院+分院（或中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）在短時(shí)間提升基層醫(yī)療水平，并發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的龍頭與后盾作用，為縣域百姓提供有效、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，分級(jí)診療也就能順理開(kāi)展運(yùn)行。
目前的縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)該提前做好哪些準(zhǔn)備？有哪些必要的可行性設(shè)計(jì)呢？
筆者認(rèn)為，這要從以下幾個(gè)方面做起，一是現(xiàn)在就加大相關(guān)人員（包括醫(yī)技和管理人員）的招聘與培養(yǎng)，醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員重點(diǎn)培養(yǎng)基層急需的全科醫(yī)生和慢病、多發(fā)病、高發(fā)病專(zhuān)科人才，如心腦血管、糖尿病、慢支專(zhuān)科醫(yī)生；培養(yǎng)足夠數(shù)量質(zhì)量的醫(yī)技人才，保證大型醫(yī)療設(shè)備不“冬眠”；二是縣域?qū)嶋H考察調(diào)研，根據(jù)地域醫(yī)療的實(shí)際需要，制定分院建設(shè)規(guī)劃，要考慮中央投資建設(shè)分院的目的需要，在縣域邊遠(yuǎn)地區(qū)或人口集中但交通不便鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立分院；三是考慮自身的軟硬實(shí)力，充分做好分院的選擇、規(guī)模及運(yùn)作方式。合理壓縮一切開(kāi)支，節(jié)約資金為設(shè)立分院做準(zhǔn)備可列為日常重要管理事務(wù)；四是根據(jù)自身的專(zhuān)業(yè)特色，提前做好特色分院的設(shè)立規(guī)劃方案（比如中醫(yī)院、婦幼保健院）；五是提前做好設(shè)立分院項(xiàng)目的一切審批資料準(zhǔn)備，并與相關(guān)部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)申請(qǐng)項(xiàng)目審批。
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