張耀南
張耀南，北骨科主任醫(yī)師；中華醫(yī)學(xué)會骨科分會會員；中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會會員；世界華裔骨科協(xié)會會員；亞洲肩關(guān)節(jié)外科協(xié)會會員；中國肩肘外科協(xié)作組委員；中國醫(yī)師協(xié)會（全國）肩肘外科工作委員會委員，骨質(zhì)疏松與骨礦鹽工作委員會委員；中華醫(yī)學(xué)會運動醫(yī)療分會上肢學(xué)組委員（全國）；中華醫(yī)學(xué)會北京骨科分會關(guān)節(jié)學(xué)組及關(guān)節(jié)鏡學(xué)組專業(yè)委員會委員（北京市）；中華醫(yī)學(xué)會北京骨礦鹽分會青年委員會委員兼秘書（北京市）；中國西部運動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)鏡聯(lián)盟副會長等。
專長： 擅長肩袖撕裂，復(fù)發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位，肩鎖關(guān)節(jié)脫位，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶撕裂，半月板損傷，骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療。嚴重骨關(guān)節(jié)疾病行髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。
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病歷信息
基本信息：患者女性，52歲，主因雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴活動受限3天于2017年3月2日入院。
入院情況：
1.中年女性，右膝關(guān)節(jié)外傷后逐漸起病。
2.主要表現(xiàn)：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，以右膝關(guān)節(jié)為重，右膝關(guān)節(jié)屈曲活動受限，雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，以右膝關(guān)節(jié)為重，上下樓梯時膝關(guān)節(jié)疼痛加重，下蹲起立困難。
3.骨科查體：雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，雙膝關(guān)節(jié)浮髕試驗陰性，右膝內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)副韌帶、內(nèi)外膝眼壓痛陽性，雙膝部皮溫正常，右膝關(guān)節(jié)屈曲活動受限，左膝關(guān)節(jié)活動可，右膝研磨試驗陽性，左膝內(nèi)側(cè)副韌帶牽拉試驗陰性，雙側(cè)腹股溝無壓痛，雙臀部無壓痛，骨盆擠壓分離實驗陰性，雙側(cè)“4”字試驗陰性，雙側(cè)大腿外旋試驗陰性。NRS評分：6分。
4.既往史：腰椎間盤突出癥病史8年，未予以正規(guī)治療；2型糖尿病史4年，給予諾和靈、二甲雙胍治療；冠心病、不穩(wěn)定心絞痛病史5年，給予硝酸異山梨酯、曲美他嗪治療；失眠病史3年，未予以正規(guī)治療。
咨詢目的
1、是否可以繼續(xù)保守治療？
2、有哪些有效治療方法？
3、是否可行進一步關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)治療？
4、關(guān)節(jié)制動大概需要多久？
5、半月板3級信號損傷是否需要進一步處理？
咨詢反饋
張耀南老師：
你好徐大夫，患者是一個右膝關(guān)節(jié)的疼痛有外傷入院的，我看你們診斷有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎半月板損傷，外側(cè)副韌帶的損傷，但這兩個病史小結(jié)沒有看到這個詳細的骨科專科查體，比如說膝關(guān)節(jié)有沒有髕骨的穩(wěn)定性，屈伸關(guān)節(jié)的活動范圍，還有內(nèi)外側(cè)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，抽屜試驗和lachman征看這個交叉韌帶怎么樣，最起碼麥氏征，回旋擠壓試驗，這個半月板有沒有疼痛這都沒有相應(yīng)的專業(yè)檢查。而且它是怎么受的外傷，是摔還是扭，什么樣受傷機制也沒有描述，而且上傳的這個核磁的片子只有一張。只有一個這個膝關(guān)節(jié)軸位能看到前交叉韌帶關(guān)節(jié)囊有點積液，然后髕骨滑車軟骨的這個有明顯的磨損，其他的半月板的顯影，什么都沒有。能不能補充一下病人的x片，最好是站立位的、正側(cè)位或者這個髕骨軸位片的30到60度的軸位片發(fā)給我，再把核磁整體的這個片子都發(fā)給我，比如說他的冠狀位矢狀位和橫斷位都發(fā)給我，因為這個病現(xiàn)在還沒看你有癥狀描述和輔助檢查，還不好按照目前的材料做出一個明確的診斷，也就沒法提供更加客觀的建議，不好意思，把資料再補充一下謝謝。
提問醫(yī)生：
好的，不好意思，可能是資料在上傳的過程中有誤，影像資料現(xiàn)已上傳，隨后把查體及詳細病史再發(fā)過去。
張耀南老師：
這兩張冠狀位的片子可以看到外側(cè)間隙半月板撕裂，關(guān)節(jié)有點積液關(guān)節(jié)軟骨已經(jīng)不平了，有這個游離的碎屑在關(guān)節(jié)腔里頭。后面這兩張張片段的是在矢狀位，當中我挑的比較典型的外側(cè)半月板的前角后角都有撕裂然后這個關(guān)節(jié)內(nèi)還有游離體，都能看得清清楚楚，這個的低信號的一個這個游離體，都能看得很清楚，這個關(guān)節(jié)鏡處理起來就非常容易了。
提問醫(yī)生：
還能不能保守治療？謝謝！
張耀南老師：
實際上是這樣，病人是因為什么癥狀來住院治療，咱們作為醫(yī)生的根本意見或治療方案的制定，是病人住院要解決什么問題，他因為膝關(guān)節(jié)疼痛，生活工作受到影響，腫脹，然后我們發(fā)現(xiàn)了它的基本原理是關(guān)節(jié)腔的半月板損傷滑膜的增生還有游離體。如果你讓他完全休息，即使可能不打針吃藥它也可能腫脹消了，但是只要一走，就跟齒輪當中有沙子一樣還會齒輪壞，這種情況我覺得作為醫(yī)生來說應(yīng)該告訴她首選保守治療，因為不是惡性腫瘤，需要不做手術(shù)這個病人命就沒了或者截肢什么的，作為醫(yī)生來說應(yīng)該站到病人的角度講怎么能徹底把這個病治好，讓他不會有關(guān)節(jié)的疼痛腫脹和影響生活、工作質(zhì)量。若是沒法走路、沒法活動，從這個角度講，我覺得第一方案去做手術(shù)，第二方案告訴他不是什么腫瘤，只要他不活動，這個就有可能不痛，腫脹會自己慢慢吸收，也可能兩周三周，也可能一個月。如果你要是從另一個角度說，病人要求不做手術(shù)就做理療的話，那個關(guān)節(jié)游離體半月板撕裂的地方，肯定是好不了張不上，不去刺激它關(guān)節(jié)不活動，就不會有什么炎癥水腫疼痛，但人不可能就永遠待在床上，或坐在凳子上不動，那就沒有生活質(zhì)量了。就是說不做手術(shù)保守治療是一種選擇，但肯定根本好不了要說清楚，可能對她來說，要想改善生活質(zhì)量，徹底的可能就是手術(shù)。
提問醫(yī)生：
好的，謝謝您！這個病人害怕手術(shù)，入院時我已經(jīng)把最佳的治療方案告訴她了，就是關(guān)節(jié)鏡清理并半月板修復(fù)，她害怕手術(shù)，要求先保守治療。我給她做了關(guān)節(jié)穿刺沖洗，關(guān)節(jié)腔里面有積血。沖洗完以后關(guān)節(jié)腔打了玻璃酸鈉針，現(xiàn)在關(guān)節(jié)腫脹基本消失。正如您所說，臥床沒問題，下地走路走不遠就不行。我昨天把您的建議告訴她了，她再考慮一下。再次感謝您的耐心講解。
張耀南老師：
徐醫(yī)生，感謝您的交流回復(fù)，收到了，最終用什么治療方法還是由病人自己定，咱們不可能強行讓病人去做手術(shù)，或者認為咱們說的方法就讓病人采納，只要跟他交流清楚，達到咱們作為醫(yī)生的這個職責就可以了。其實有時候做手術(shù)，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)鏡手術(shù)或者是關(guān)節(jié)置換手術(shù)，從我在國外的經(jīng)驗和在這里的經(jīng)驗，一般會做一些小的視頻和照一些圖片放在一個資料冊中，這個資料冊中只要我出門診和病人進行手術(shù)前談話都可以隨時翻出來，有些病人做完手術(shù)的效果，做手術(shù)過程中的照片，微創(chuàng)到什么程度、麻醉整個過程都跟病人一一講清楚，她就知道可能這個手術(shù)是什么樣的就能理解了。有時光說她也看不到效果也不知道手術(shù)有什么過程，創(chuàng)傷到什么程度，我只是提一些我的臨床經(jīng)驗，其實你以后出門診時可把一些經(jīng)典病歷記錄下來，無論是視頻資料，還是照片資料病人的資料，甚至病人的聯(lián)系方式。讓病人能感受到整個流程和恢復(fù)過程，他就很愿意接受一些治療方法，謝謝您的回復(fù)。
