一、心房顫動(dòng)患者篩查
一）、房顫篩查對(duì)象：
??1)＞65 歲的患者，可以考慮進(jìn)行篩查；
??2)TIA 或者卒中患者；
??3)植入起搏器的患者，程控時(shí)需要關(guān)心心房高頻率事件；
??4)＞75 歲患者，可行心電圖或者 Holter。
??5)針對(duì)房顫的易患因素，包括年齡、高血壓、冠心病、瓣膜病、甲亢、慢性阻塞性肺疾病等。
二）、房顫篩查流程圖
二、房顫的診斷
房顫是一種以快速、無序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性心悸、胸悶、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑朦等。部分房顫患者無任何癥狀或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房顫的并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。體格檢查：心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則（注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮1、恢復(fù)竇性心律；2、演變?yōu)榉克倩蛘叻繐洌?、完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動(dòng)過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。）
??心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：心電圖特點(diǎn)：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波；RR間期絕對(duì)不規(guī)則 (房室傳導(dǎo)存在時(shí)) ，心房率350－600次/分，可伴正常心室率、緩慢心室率、快速心室率及極速的心室率（180次以上，多提示伴預(yù)激）。
臨床類型：
??1.非瓣膜病房顫（指無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復(fù)術(shù)的房顫）分為初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫、永久性房顫。
2、瓣膜病房顫
??風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復(fù)術(shù)的房顫。
??癥狀評(píng)分：
改良EHRA評(píng)分，用以量化AF相關(guān)癥狀
根據(jù)患者癥狀評(píng)分指導(dǎo)下一步治療及心率控制，基礎(chǔ)病處理治療。
房顫患者入院診斷及評(píng)估流程圖
三、心房纖顫患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 患者在確診為AF后，需要進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
??目前常用CHA2DS2－VASc評(píng)分來進(jìn)行栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。如果為0分，可以不進(jìn)行抗凝治療，但需要注意到的是，0分僅僅只是說明血栓風(fēng)險(xiǎn)低，但并不意味著絕對(duì)不會(huì)發(fā)生栓塞事件；1分（女性性別獨(dú)立1分除外），可以接受口服抗凝藥物治療；≥2分則推薦抗凝治療 。
房顫血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHA2－DS2－VASc評(píng)分
評(píng)分≥2分，推薦口服抗凝藥治療﹙如華法林﹚﹙Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平A﹚；評(píng)分1分，推薦口服抗凝藥治療﹙Ⅰ，A﹚；評(píng)分0分，推薦不抗栓治療﹙Ⅰ，A﹚。
四、患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估
非瓣膜病性AF患者出血風(fēng)險(xiǎn)HAS－BLED評(píng)分
注：高血壓定義為收縮壓>160mmHg（1mmHg=0.133 kPa）；肝功能異常定義為慢性肝?。ㄈ绺卫w維化）或膽紅素>2倍正常值上限，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶>3倍正常值上限；腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐≥200μmol/L；出血指既往出血史和/或出血傾向；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）值易波動(dòng)指INR不穩(wěn)定，在治療窗內(nèi)的時(shí)間<>
??目前主要采用HAS－BLED評(píng)分法，≤2分提示出血風(fēng)險(xiǎn)較低；≥3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)較高，但出血風(fēng)險(xiǎn)高并不意味著必須停用抗凝治療，而應(yīng)該注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆因素，并在接受抗凝治療后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，比如監(jiān)測(cè)INR并努力保證其在治療窗的穩(wěn)定性。
五、房顫心率控制目標(biāo)
一）、AF急性期心率控制
??最新指南推薦：持續(xù)時(shí)間大于48小時(shí)的急性AF優(yōu)先選擇控制心室率治療。AF持續(xù)時(shí)間不明確，無論有無其他合并癥，首選控制心室率治療。
??急性AF發(fā)作目標(biāo)心室率應(yīng)控制在80～100次/分，但RACE前瞻性II期臨床試驗(yàn)證實(shí)相對(duì)寬松的心室率控制目標(biāo)（靜息心率小于110次/分）較之嚴(yán)格心室率控制目標(biāo)（靜息心率80～100次/分）具有等同的治療效果且副作用更小。
AF急性期心率控制流程圖
二）、AF長期心率控制
??（1）AF的長期心率控制應(yīng)以控制原發(fā)病、改善癥狀、抑制心肌重構(gòu)為目的。一線用藥以β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑為主，胺碘酮可作為二線用藥。在應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑時(shí)，必須評(píng)估患者EF值，如＜40％時(shí)則慎用或禁用。（2）推薦使用EHRA評(píng)分對(duì)房顫患者進(jìn)行癥狀評(píng)估，如果采用寬松的心室率，即靜息狀態(tài)心率<><><>
??（2）如果經(jīng)過正規(guī)的藥物治療，心室率無法控制，且誘發(fā)心衰、心絞痛等癥狀，可考慮進(jìn)行房室結(jié)消融加永久性起搏器植入術(shù)，但此種治療方式為毀損性、不可逆轉(zhuǎn)，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。
六、房顫心率控制藥物選擇
1、AF急性期心率控制
??1.1單一藥物治療 鈣離子拮抗劑及β受體阻滯劑為控制心室率治療的一線藥物，洋地黃類僅作為二線藥物應(yīng)用。伊伐布雷定（一種選擇性竇房結(jié)抑制劑）或決奈達(dá)?。▽儆贗II類抗心律失常藥）不推薦應(yīng)用于AF的心室率控制的治療。
??1.2聯(lián)合用藥治療 單一用藥心室率不易控制時(shí)可選擇β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑聯(lián)合地高辛治療，盡管地高辛是首選的輔助性治療藥物，但其與β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)非常謹(jǐn)慎，因?yàn)槠溆袑?dǎo)致心動(dòng)過緩及低血壓的潛在風(fēng)險(xiǎn)。
1.3特殊情況的治療 AF合并嚴(yán)重左心衰及低血壓、急性心肌梗死合并AF、預(yù)激伴AF、心臟外科術(shù)后新發(fā)快室率AF等首選電復(fù)律治療。但電復(fù)律治療延遲或無條件電復(fù)律治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ幬镏委煛?/span>
??1.3.1 AF合并嚴(yán)重左心衰及低血壓 對(duì)AF合并嚴(yán)重左心衰及低血壓可選用胺碘酮及地高辛控制心室率治療，急性左心衰伴快心室率反應(yīng)優(yōu)先選擇地高辛控制心室率治療。
??1.3.2 急性心肌梗死合并AF 急性心肌梗死合并AF藥物治療首選胺碘酮。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，胺碘酮可明顯降低心肌梗死后患者心律失常相關(guān)的病死率，且無明顯不良反應(yīng)，但在用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律及血壓變化，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化用藥。
??1.3.3 預(yù)激伴AF 預(yù)激伴AF禁用阻滯或延長房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物（如地高辛、維拉帕米、地爾硫卓等）。藥物治療可選用氟卡尼或胺碘酮，但氟卡尼禁忌用于血流動(dòng)力學(xué)障礙的AF，尤其對(duì)心肌缺血或合并器質(zhì)性心臟病的AF患者。此外，因預(yù)激伴AF的患者有猝死風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)積極接受預(yù)激綜合征的射頻消融治療。
??1.3.4 AF合并其他器質(zhì)性心臟病 對(duì)合并器其他質(zhì)性心臟病（如高血壓、心臟瓣膜?。┑腁F患者因心室率過快而出現(xiàn)左心功能障礙，控制心室率的治療并不能改善患者的臨床癥狀，對(duì)于這類患者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)AF復(fù)律的治療。
??1.3.5 心臟外科術(shù)后新發(fā)AF 胺碘酮及β受體阻滯劑為心臟外科術(shù)后新發(fā)AF的首選用藥 ，鈣通道阻滯劑作為二線藥物，一般不選擇洋地黃類藥物。
特殊情況時(shí)心率控制流程圖
BB：β受體阻滯劑，CCB：鈣離子拮抗劑
2、AF長期心率控制流程
??AF的長期心率控制應(yīng)以控制原發(fā)病、改善癥狀、抑制心肌重構(gòu)為目的。一線用藥以β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑為主，胺碘酮可作為二線用藥。在應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑時(shí)，必須評(píng)估患者EF值，如＜40％時(shí)則慎用或禁用。如果經(jīng)過正規(guī)的藥物治療，心室率無法控制，且誘發(fā)心衰、心絞痛等癥狀，可考慮進(jìn)行房室結(jié)消融加永久性起搏器植入術(shù)，但此種治療方式為毀損性、不可逆轉(zhuǎn)，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。
圖3 AF長期心率控制流程圖
七、房室結(jié)消融+心室起博適應(yīng)癥
1、長期持續(xù)性房顫；2、心律控制無效，或已失去射頻消融或者外科消融等節(jié)律控制機(jī)會(huì)及意愿；3、患者有心功能不全癥狀，EF值低，在控制原發(fā)病、改善癥狀、抑制心肌重構(gòu)等優(yōu)化基礎(chǔ)病治療基礎(chǔ)上仍有心衰癥狀反復(fù)發(fā)作或心功能持續(xù)惡化；4、評(píng)估患者EF值及癥狀，經(jīng)過正規(guī)的優(yōu)化心率藥物治療，心室率無法控制，且誘發(fā)心衰、心絞痛等癥狀可考慮進(jìn)行房室結(jié)消融加永久性起搏器植入術(shù)。但此種治療方式為毀損性、不可逆轉(zhuǎn)，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。
八、心房顫動(dòng)抗凝管理流程
1、所有房顫患者均須進(jìn)行 CHA2DS2－VASc 評(píng)分
??其中瓣膜性房顫患者（機(jī)械瓣置換術(shù)后、中重度二尖瓣狹窄的患者）為血栓高?；颊?，立即啟動(dòng)抗凝治療甚至終身，并選擇華法林抗凝治療。
??（1）CHA2DS2－VASc 評(píng)分男性 0 分或女性 1 分→暫時(shí)不抗凝(III 類推薦),定期隨訪并每年重新評(píng)分。
??（2）CHA2DS2－VASc 評(píng)分男性 1 分或女性 2 分→建議抗凝(IIa 類推薦)
??（3）CHA2DS2－VASc 評(píng)分男性 2 分或女性 3 分→強(qiáng)烈建議抗凝(I 類推薦)
??采用HAS－BLED 評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),≥3 分者出血風(fēng)險(xiǎn)較高,需要特別嚴(yán)密觀察出血傾向。
2、抗凝藥物的選擇
??1）華法林
??華法林始用劑量 2.5 mg / d，在開始治療時(shí)每周監(jiān)測(cè) 1－ 2 次，抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定后(連續(xù) 3 次 INR 均在治療目標(biāo)內(nèi))，每月復(fù)查 1 －2 次，華法林劑量根據(jù) INR 檢測(cè)值調(diào)整。
2）新型口服抗凝藥（NOAC）
??直接Ⅹa 因子抑制劑：利伐沙班 (標(biāo)準(zhǔn)劑量 15－20mg qd，肌酐清除率 15–49 mL/min者 10－15mg qd，肌酐清除率<15ml in="">
??直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群酯 (標(biāo)準(zhǔn)劑量 110mg bid，肌酐清除率<50ml in="">
??NOAC 需要臨床監(jiān)測(cè)及隨訪肝腎功能并保證患者依從性。
??所有NOAC 不適用于終末期腎病患者(CrCl<15ml>
??LANCET 針對(duì)房顫抗凝 NOAC 使用的專家建議
Verheugt FW, et al. Lancet. 2015;386(9990):303－10
3、房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期的抗凝選擇
??既往常規(guī)在導(dǎo)管消融術(shù)前停用華法林，采用低分子肝素替代。但新近指南建議圍術(shù)期持續(xù)服用華法林，不采用替代治療，出血并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著增加。新型口服抗凝藥物可以術(shù)前12小時(shí)停用，術(shù)后ACT降至250s以下后可以重新開始口服。
4、特殊情況下的抗凝治療
??1）急性卒中
??因腦卒中急性期進(jìn)行抗凝治療會(huì)增加梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦發(fā)病 2 周內(nèi)的缺血性腦卒中患者進(jìn)行抗凝治療。發(fā)病 2 周后若無顱內(nèi)出血或梗死后出血應(yīng)開始抗凝治療，其治療原則與一般房顫患者相同。發(fā)生 TIA 的房顫患者，在排除腦梗死或出血后應(yīng)盡早開始抗凝治療?？鼓委熼_始前，應(yīng)控制血壓。
NIHSS：國立衛(wèi)生研究院卒中量表；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作
??2）房顫合并PCI的抗凝治療流程圖
5、房顫患者個(gè)體因素選擇NOAC流程圖
九、經(jīng)導(dǎo)管心房顫動(dòng)射頻消融的適應(yīng)癥
（一）適應(yīng)癥
??1、有癥狀的陣發(fā)性房顫，或使用一種抗心律失常藥物無效的陣發(fā)性房顫；
??2、抗心律失常藥物治療無效或者無法耐受的癥狀性持續(xù)性房顫；
??3、抗心律失常藥物治療難以控制癥狀的長程持續(xù)性房顫；
??4、無癥狀性房顫，發(fā)生心源性卒中、TIA 或者隱源性卒中，考慮卒中可能與房顫有關(guān)；
??5、持續(xù)性房顫經(jīng)規(guī)范藥物治療仍有心衰的表現(xiàn)或癥狀；
??6、肥厚型心肌病合并房顫。
（二）相對(duì)適應(yīng)癥
??1、左心房直徑大于55mm、心房肌瘢痕化、房顫持續(xù)時(shí)間大于 10 年和伴有明確的器質(zhì)性心臟病而未完全糾正者，導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率高，需要與患者充分溝通，并對(duì)疾病和治療的風(fēng) 險(xiǎn)與獲益進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。左心房大小、持續(xù)性房顫的持續(xù)時(shí)間、有無二尖瓣反流及程度、年齡等可能是影響導(dǎo)管消融結(jié)果的重要因素。
??2、無法耐受抗凝治療的患者；
（三）房顫射頻消融流程圖
十、房顫基礎(chǔ)病干預(yù)
一、房顫病因
??(1)常見于心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變(約占60％)。
??(2)肺源性心臟病引起的心房顫動(dòng)約占20％。
??(3)高血壓心臟病(約占10％)。
??(4)冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、預(yù)激綜合征等。
??(5)風(fēng)濕性心臟病引起的心房顫動(dòng)。
??(6)無明顯原因的特發(fā)性心房顫動(dòng)。情緒激動(dòng)、肥胖、急性酒精中毒、手術(shù)等。
二、基礎(chǔ)病治療
??1、通常將針對(duì)房顫發(fā)生的病因、基質(zhì)治療稱為房顫的“上游治療”
??2、藥物：ACEI/ARB；他汀類降脂藥；Ω3多不飽和脂肪酸；醛固酮受體拮抗劑
3、不同基礎(chǔ)病的治療
??1）、瓣膜病患者
在嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全、左心室收縮功能保留并新發(fā)房顫的患者中，盡快行二尖瓣手術(shù)是合理的，尤其是二尖瓣病變可以通過整形修復(fù)而無需換瓣的時(shí)候，對(duì)于無癥狀的、重度二尖瓣狹窄合并新發(fā)房顫的患者，二尖瓣瓣膜分離術(shù)是合理的。
??2）、高血壓，冠心病，心衰患者
3）、呼吸疾病患者評(píng)估
4）、肥胖患者評(píng)估
5）、腎臟疾病患者評(píng)估
作者：翟菁 呂云
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