怎么理解陽明經(jīng)證？
白虎湯是個小方子，但是要掌握好它，并不容易。
不容易，是因?yàn)槲覀兒苋菀妆患扔械睦碚摽蜃×怂季S。
大家知道，白虎湯可以用于陽明經(jīng)證。
什么是陽明經(jīng)證？大致來說陽明證分為兩類，一類是陽明腑實(shí)證，也即是“胃家實(shí)”，痞滿燥實(shí)四大證，患者表現(xiàn)為腹痛拒按，潮熱便秘，這個時候應(yīng)該用大小承氣湯；另外一類則為陽明經(jīng)證，所謂陽明經(jīng)證，《傷寒論》中也有這么一段定義：
“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！?/p>
這一段話很好理解，就是發(fā)熱，大汗，不惡寒，反而怕熱。
在傷寒論第六條，論及“風(fēng)溫”時，有這么一段闡述：
太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。
我個人認(rèn)為，陽明經(jīng)證和“風(fēng)溫”本質(zhì)上是同一種證型。這種證型總的特點(diǎn)就是不惡寒，反而惡熱。體現(xiàn)在患者身上就是大汗使勁流，身體灼熱。脈象就是脈洪大，或者脈浮大，或者脈滑。發(fā)展到后面就如火上的蒸籠一般，蒸汽向上彌漫，肌肉越來越重，但是鍋底津液逐漸枯燥，發(fā)展到最后勢必“鼻息必鼾，語言難出”，甚至陰損及陽，導(dǎo)致亡陰亡陽。
也就是說，陽明經(jīng)證的實(shí)質(zhì)就是，一個是里有大熱，有實(shí)火，一個就是津液的快速消耗。
遇到陽明經(jīng)證，就要迅速使用白虎湯及其變方。
靠“是否惡風(fēng)、惡寒”來判斷是太陽發(fā)熱，或陽明發(fā)熱，行不通！
雖然陽明經(jīng)證，理解起來不難，可是實(shí)際操作時，非常容易錯過白虎湯類方的最佳入場時間。因?yàn)榱?jīng)的傳變太快了，有可能很快就太陽證變陽明經(jīng)證；或者干脆繞過太陽證，直接發(fā)為陽明經(jīng)證；或者太陽，陽明同時發(fā)病，也就是所謂的太陽陽明合??；或者太陽證尚未痊愈，陽明證又來了，稱為太陽陽明并病。
總之戰(zhàn)場情況復(fù)雜，敵人難搞定啊。
而《傷寒論》提供給我們的鑒別方法又不夠全面，比如那個“不惡寒，反惡熱”的鑒別手段，就教人困惑。
從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言，無論你是什么原因?qū)е碌母邿帷鈹橙肭?，如感染；自身出了問題，如暑熱癥、新生兒脫水熱、顱內(nèi)損傷；還是各種誘因，例如疫苗接種，輸液輸血導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)——是的，它們都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身發(fā)冷，肌肉起雞皮疙瘩，手足顫抖，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)叫它惡寒戰(zhàn)栗，簡稱寒戰(zhàn)。
可見，陽明證也是會出現(xiàn)惡寒，惡風(fēng)的，實(shí)際上《傷寒雜病論》也如實(shí)記錄了這一臨床現(xiàn)象：
如《傷寒論》第168條云：
時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升，白虎加人參湯主之。
又如《金匱.痙濕暍病脈證第二》云：
太陽癥熱者，暍是也，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。
可見，靠惡寒，還是惡熱來判斷病在太陽，或病在陽明，是行不通的。
或許正因?yàn)?，難以把握“白虎湯類方”的入場時間，導(dǎo)致溫病派的崛起——既然用了姜附桂這些藥物發(fā)汗這么厲害，容易耗傷津液，又掌握不了用清熱生津藥物的時間，那么就干脆就用辛涼解表的方法，用薄荷，銀花，連翹這些藥物，豈不更加安全？
那么，該怎么辦呢？
“渴”和“熱結(jié)在里”是開門的鑰匙
相對于，惡寒，惡風(fēng)，惡熱這類患者自己都容易混淆的表述，“渴”是一個相對容易判斷的指標(biāo)。
渴代表著患者體內(nèi)的津液開始出現(xiàn)匱乏。
傷寒雜病論，論及白虎湯類方證的條文，一共有14條，其中10條出現(xiàn)了渴，或?yàn)榭视嬎驗(yàn)榭什唤?，或?yàn)榇罂?，或?yàn)榭谠锟?，或?yàn)榇鬅┛剩驗(yàn)樯頍岫省?/p>
熱結(jié)在里，火向外熏，是白虎湯類方證的本質(zhì)；而口渴，口不知味，自汗出，脈浮大，脈洪大則為白虎湯類方證的外在表現(xiàn)。
如果覺得這種鑒別方法，還不夠，我們也可以借助現(xiàn)代工具來判斷，是病在表或在里，患者津液豐盈或虧虛。
當(dāng)然現(xiàn)代工具只是望聞問切的延伸，只是參考。
“血常規(guī)”檢查可以幫助我們判斷患者是外邪犯表，還是自身出現(xiàn)了問題。
如果是外邪犯表，細(xì)菌性的會有“中性粒細(xì)胞百分比升高而淋巴細(xì)胞百分比降低”，有時還伴有白細(xì)胞總數(shù)的增高；病毒性則相反，會出現(xiàn)“中性粒細(xì)胞百分比下降而淋巴細(xì)胞百分比升高”；你再觀察，患者是否有正邪相爭于表的表現(xiàn)，如鼻塞，流涕，咳嗽等等，就很容易知曉病邪在表，在里。
如果患者“血常規(guī)”未見明顯異常，同時沒有咳嗽、流涕、打噴嚏、鼻塞等上呼吸道癥狀，患者又有高熱，又渴，你就要考慮，是不是出現(xiàn)了“直接發(fā)為陽明經(jīng)證”的情況。
檢查“電解質(zhì)”則可以幫助我們判斷患者津液匱乏的程度，一般來說，陽明經(jīng)證，多有高熱，大汗等表現(xiàn)，汗水蒸發(fā)了，但電解質(zhì)還在，容易出現(xiàn)高滲性脫水，特點(diǎn)是失水＞失電解質(zhì)，出現(xiàn)高血鈉。
這個時候可投予“白虎湯”。
白虎湯解
理解了白虎湯證的本質(zhì)：里熱和津液匱乏。
白虎湯的方藥就很容易理解了。
白虎湯方：
知母六兩 石膏一斤碎 甘草二兩 粳米六合
以上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。
石膏味辛微寒，可外清肌肉之熱，內(nèi)除胃肺之熱。
知母辛苦寒而潤，可清胃，肺，膈，肌之熱，滋胃，肺，腎之陰。
兩藥相伍，將表熱透散于外，里熱潛消于內(nèi)。
炙甘草，粳米，可補(bǔ)胃氣，生津液，并且防止石膏，知母之大寒傷及脾胃。
其實(shí)我覺得，白虎湯中加入補(bǔ)中益氣，守護(hù)氣津的大棗，效果會更好。
下篇繼續(xù)聊白虎湯的實(shí)際運(yùn)用。
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