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來(lái)源：中國(guó)肺癌雜志2015年11月第18卷第11期 Chin J Lung Cancer, November 2015, Vol.18, No.11

焦嘉 黃浩 田雷 吳慶琛 葛明建

作者單位：400016 重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科（通訊作者：葛明建，E-mail: gemingjiann@163.com）

【摘要】背景與目的 肺上溝瘤的外科手術(shù)治療具有挑戰(zhàn)性。胸腔鏡輔助下手術(shù)治療肺上溝瘤的臨床研究較少。本研究旨在初步評(píng)估胸腔鏡應(yīng)用于肺上溝瘤切除術(shù)中的可行性及安全性。方法 2010年1月-2013年6月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科確診的肺上溝瘤患者10例，最終有6例接受外科手術(shù)治療，包括胸腔鏡聯(lián)合前徑路3例及聯(lián)合后徑路3例。研究指標(biāo)包括：①圍手術(shù)期死亡率；②手術(shù)對(duì)腫瘤切除的完整性；③手術(shù)的一般資料及術(shù)后并發(fā)癥；④手術(shù)后1年復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果 無(wú)圍手術(shù)期死亡患者。腫瘤及受累胸壁均為完整切除。手術(shù)平均時(shí)間為242 min。術(shù)中平均出血量為308 mL。平均住院時(shí)間為14 d。1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)使用抗生素治愈。術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者隨訪1年均無(wú)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 胸腔鏡聯(lián)合前/后徑路行肺上溝瘤切除術(shù)具有實(shí)用價(jià)值，符合術(shù)者視野角度和操作習(xí)慣，便于確定胸壁切除的準(zhǔn)確范圍，有利于肺上溝瘤手術(shù)的安全、規(guī)范實(shí)施。

【關(guān)鍵詞】肺上溝瘤；胸腔鏡；微創(chuàng)手術(shù)

        肺上溝瘤，也稱為Pancoast瘤，是指原發(fā)于肺尖部的腫瘤，由于位于胸腔頂部，常常侵犯壁層胸膜、胸內(nèi)筋膜的淋巴及第1-3肋骨、椎體、臂叢神經(jīng)、鎖骨下血管、星狀神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)鏈，因而產(chǎn)生劇烈的胸痛及肩部、手部疼痛和Horner綜合征[1]。在1950年之前，肺上溝瘤被認(rèn)為無(wú)法手術(shù)，或僅為減輕疼痛而做姑息性切除再加放射治療，因此放射治療曾被認(rèn)為是治療肺上溝瘤的常規(guī)治療手段。直至1956年，Chardack和Maclanm[2]首先報(bào)道包括肺葉及胸壁切除以后輔助以放射治療而獲得5年生存的病例。

        近年來(lái)，采用術(shù)前放化療結(jié)合手術(shù)切除的聯(lián)合治療方案獲得了較高的手術(shù)切除率和病理緩解率，使得肺上溝瘤患者的局部控制及術(shù)后總生存率均得以提高[3]。根據(jù)腫瘤病變累及部位不同，高位后外側(cè)切口（Shaw-Paulson途徑、后徑路）[4]、經(jīng)鎖骨-胸途徑[5]及經(jīng)胸骨柄的L形切口（Grunenwald-Spaggiari途徑、前徑路）[6]均為切除肺上溝瘤的經(jīng)典手術(shù)路徑。傳統(tǒng)的高后外側(cè)切口雖然有優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)胸廓入口處的某些結(jié)構(gòu)（如臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)靜脈）顯露欠佳。前入路能夠在頸-胸交界區(qū)域整塊游離及切除病變過(guò)程中提供良好的手術(shù)視野，有時(shí)需對(duì)多根即使未受累的肋骨進(jìn)行切除以便獲得滿意的顯露，但該切口對(duì)肺門及縱隔的顯露欠佳，需要增加另一切口來(lái)完成肺葉切除及淋巴結(jié)清掃[3]。目前，國(guó)外有通過(guò)利用胸腔鏡輔助（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）下手術(shù)治療肺上溝瘤的個(gè)案報(bào)道[7-10]，這里我們報(bào)道一組電視胸腔鏡聯(lián)合前徑路或后徑路肺上溝瘤切除的病例。

1 材料和方法

1.1 一般資料

        2010年1月-2013年6月間于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科確診的10例肺上溝瘤患者被納入此臨床研究，所有患者均接受新輔助化療（化療方案，TP方案：紫杉醇：140 mg/m2，奈達(dá)鉑：75 mg/m2 ，2個(gè)周期），有2例患者不能耐受化療反應(yīng)而被排除，1例患者拒絕接受手術(shù)治療，另有1例患者因發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而被排除。最終有6例患者接受了手術(shù)治療，本臨床研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查，所有患者入院均簽署了知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

        ①手術(shù)的安全性及圍手術(shù)期死亡率；②手術(shù)對(duì)腫瘤切除的完整性；③手術(shù)的一般資料包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血及輸血情況、術(shù)后并發(fā)癥（如術(shù)后出血、肺部感染、切口感染及肺栓塞等）；④手術(shù)后1年復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 前徑路 

        如果肺上溝瘤主要位于胸廓入口的前部，與鎖骨下血管等關(guān)系較密切時(shí)，選擇Grunenwald-Spaggiari途徑：①取側(cè)臥位，于腋前線第7肋間及腋后線第7、9肋間分別取1.5 cm切口作為觀察孔及輔助操作孔（圖1），首先在胸腔鏡下探查病變大小、受累情況及確定肋間，常規(guī)在胸腔鏡下完成肺門解剖分離及肺葉切除，對(duì)病肺相對(duì)正常的肺組織行機(jī)械切割以后從腔鏡操作切口（第4肋間腋前線）取出，在VATS下完成各站淋巴結(jié)的清掃，關(guān)閉各個(gè)操作孔；②取平臥位，沿患側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，自胸骨上窩至胸骨柄沿胸骨中線部分劈開(kāi)，根據(jù)胸腔鏡下探查肋骨受累范圍確定目的肋間，將切口向外側(cè)延長(zhǎng)，完成L形切口制作，鎖骨下靜脈被部分切除以后無(wú)需重建，鎖骨下動(dòng)脈被部分切除以后可行斷端直接吻合或以6 mm-8 mm的人工血管重建，完成受累胸壁組織游離及切除后，將瘤體從L形切口取出，以鋼絲縫合胸骨，安放胸引管及胸壁引流，關(guān)閉切口。

1.3.2 后徑路 

        如果上溝瘤主要位于胸廓入口的后部，取高后外側(cè)切口與胸腔鏡相結(jié)合辦法實(shí)施：①取側(cè)臥位，于腋前線第7肋間及腋后線第7、9肋間分別取1.5 cm切口作為觀察孔及輔助操作孔（圖2），首先在胸腔鏡下探查病變大小、受累情況及確定肋間，常規(guī)在胸腔鏡下完成肺門解剖分離及肺葉切除；②于棘突與肩胛骨后沿之間制作高后外側(cè)切口，后端延及頸根部，前端繞肩胛角，根據(jù)胸腔鏡下觀察的結(jié)果，在受累肋骨下方正常一肋骨的肋間隙切開(kāi)，于受累肋骨距腫瘤邊緣至少2 cm-3 cm切斷，受累胸壁游離以后，于起始部結(jié)扎并切斷受累的神經(jīng)根；切斷受累神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)端；將游離的胸壁向腳側(cè)牽引以便從鎖骨下動(dòng)脈分離肺葉及壁層胸膜；③待胸廓入口區(qū)的分離完成后，改在VATS下進(jìn)行肺門的分離，切除病肺，將其從后外側(cè)切口取出，然后在滿意的顯露下通過(guò)VATS完成肺門及縱隔各站淋巴結(jié)清掃術(shù)，如胸壁缺損完全位于肩胛骨后方，則無(wú)需行胸壁重建；若第4肋以下的肋骨被切除，則需運(yùn)用不可吸收的補(bǔ)片來(lái)重建胸壁；安放引流管及關(guān)閉胸部切口。

2 結(jié)果

        本組采用聯(lián)合徑路行手術(shù)切除肺上溝瘤共6例，采用VATS聯(lián)合改良后徑路（Shaw-Paulson approach）及VATS聯(lián)合經(jīng)胸骨柄前入路（Grunenwald approach）各3例。手術(shù)在化療結(jié)束后3周進(jìn)行。所有手術(shù)均為上肺葉及受累胸壁完整切除。無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。1例行鎖骨下動(dòng)脈重建（病例1），2例行T1神經(jīng)根節(jié)段性切除（病例3、4），2例行鎖骨下靜脈節(jié)段性切除（病例5、6），無(wú)行胸壁重建的病例。手術(shù)平均時(shí)間為242 min，術(shù)中平均出血量為308 mL。平均住院時(shí)間為14 d。有1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)使用抗生素治愈。術(shù)后病理分期：IIb期3例，IIIa期2例，IIIb期1例。隨訪1年內(nèi)無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例（表1）。

圖 1 病例2圖片。A：胸腔鏡肺葉切除及淋巴結(jié)清掃的皮膚切口設(shè)計(jì)；B：前徑路的L型切口；C：病變切除后的術(shù)野展示。

Fig 1 Pictures of case 2. A: The design of incisions of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) lobectomy and systematic lymph nodes dissection; B: L-shaped incision in anterior approach; C: View after surgical resection.

圖 2 病例6圖片。A：胸腔鏡聯(lián)合后徑路的皮膚切口設(shè)計(jì)；B：病變切除后的術(shù)野展示。

Fig 2 Pictures of case 6. A: The design of incisions in posterior approach with VATS; B: View after surgical resection.

3 討論

        肺上溝瘤的外科手術(shù)具有挑戰(zhàn)性。術(shù)前誘導(dǎo)化療/放療結(jié)合外科根治性切除被認(rèn)為是本病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[3]。外科手術(shù)時(shí)除了上肺葉切除及淋巴結(jié)清掃以外，還需對(duì)受累胸壁行整塊根治性切除（radical en-bloc resection）。國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)肺上溝瘤的部位設(shè)計(jì)了不同的手術(shù)入路。此類手術(shù)的主要難點(diǎn)在于術(shù)野的顯露 [1]。

        隨著微創(chuàng)胸部外科的發(fā)展，電視胸腔鏡被廣泛應(yīng)用于早期非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)治療之中，并被證實(shí)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。迄今為止，很少有將電視胸腔鏡運(yùn)用于肺上溝瘤手術(shù)過(guò)程的報(bào)道，有些學(xué)者將其運(yùn)用于實(shí)施切除術(shù)之前的胸腔探查，以決定是否進(jìn)一步手術(shù)，或者參考選擇合適的手術(shù)路徑[13]。Nakajima等[7]曾報(bào)道過(guò)在1例肺上溝瘤患者術(shù)中利用胸腔鏡進(jìn)行胸腔粘連的松解。Truin等[8]及Linden等[9]各有1例前徑路切除Pancoast瘤術(shù)中采用c-VATS途徑行肺葉切除術(shù)的報(bào)道。在Caronia等[10]的研究中，他們報(bào)道了一組來(lái)自4個(gè)不同腫瘤中心的7例肺上溝瘤病例，所有患者均在胸腔鏡下聯(lián)合前/后入路完成肺葉及受累胸壁的完整切除、淋巴結(jié)清掃。他們的初步經(jīng)驗(yàn)顯示應(yīng)用胸腔鏡輔助肺上溝瘤是安全、可靠的。在國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有此類手術(shù)的相關(guān)報(bào)道。我們采用電視胸腔鏡下探查胸腔、選擇合適的手術(shù)路徑，并通過(guò)胸腔鏡下直視探查來(lái)決定腫瘤及受累胸壁的切除范圍。肺葉切除及淋巴結(jié)清掃均在胸腔鏡下完成，并同時(shí)與前/后徑路相結(jié)合的方式完成胸壁受累結(jié)構(gòu)切除的手術(shù)治療。在本研究中，所有患者均為肺葉及受累胸壁的完整切除，圍手術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。隨訪1年中，所有患者均未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。我們充分利用VATS的優(yōu)勢(shì)，保證了手術(shù)的安全與規(guī)范。

        對(duì)于肺上溝瘤手術(shù)，在決定切除范圍及選擇具體的手術(shù)途徑之前先在胸腔鏡下探查病變的相關(guān)情況十分有益，比如腫瘤有否胸膜播散、病變?cè)谛乩肟诘臏?zhǔn)確部位、受累肋骨范圍、縱隔淋巴結(jié)是否腫大等，以便決定下一步的手術(shù)方案（如肺葉切除或局部姑息性切除）。雖然Martinod等[14]認(rèn)為不同手術(shù)途徑并不影響肺上溝瘤的術(shù)后5年生存率。但是我們認(rèn)為不同的手術(shù)徑路也應(yīng)該運(yùn)用于不同情形的肺上溝瘤，而針對(duì)每例患者術(shù)中先在胸腔鏡下探查，則有助于選擇最佳的手術(shù)徑路。對(duì)于存在胸膜粘連的病例，VATS更是顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

        在前徑路中， 肺門的分離及各站淋巴結(jié)的清掃均在胸腔鏡下完成，而標(biāo)本的取出則可通過(guò)L形切口取出，由于肺上溝瘤屬于周圍型肺癌，一般情況下肺門結(jié)構(gòu)的分離及切斷在VATS下完成較為容易及安全。為了便于上縱隔淋巴結(jié)的清掃，我們習(xí)慣于在胸腔鏡下先對(duì)病肺相對(duì)正常的肺組織行機(jī)械切割以后從腔鏡操作切口取出， 然后于VATS下完成各站淋巴結(jié)的清掃，關(guān)閉所有操作孔以后，將患者由側(cè)臥位改為平臥位，待頸-胸交界區(qū)域整塊切除完成以后才將瘤體連同受累胸廓結(jié)構(gòu)（如肋骨等）從L形切口取出。如僅僅通過(guò)L型單一切口完成全部手術(shù)，則需要在較高的肋間（例如第2肋間）行肺葉切除術(shù)，對(duì)肺門和縱隔區(qū)域的顯露較困難，不符合通常的視野角度及操作習(xí)慣。若聯(lián)合后外側(cè)切口完成肺葉切除，要從更低水平切開(kāi)肋間隙從而造成更大的創(chuàng)傷。我們采用VATS途徑來(lái)實(shí)施肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)。相比于L型單一切口手術(shù)，通過(guò)胸腔鏡途徑行肺葉切除可在術(shù)中提供正常解剖視角，操作較為簡(jiǎn)便，同時(shí)胸壁的微創(chuàng)又能避免傳統(tǒng)高位后外側(cè)切口所帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后的疼痛。

        如果肺上溝瘤主要位于胸廓入口后方，傳統(tǒng)的方法是采用向后上方延長(zhǎng)的高后外側(cè)切口，通常需經(jīng)第4或5肋間進(jìn)入胸腔探查肋骨受累的范圍，為了便于行肺葉切除術(shù)，這種方法需切除較多的正常肋骨，有時(shí)需行胸壁缺損的重建，創(chuàng)傷較大。我們選擇VATS與后徑路相結(jié)合的方法對(duì)這類肺上溝瘤進(jìn)行治療，先在胸腔鏡下探查肋骨等受累范圍，僅在受累肋骨下方的下一肋骨的肋間隙切開(kāi)，切除肋骨范圍較小，胸壁缺損亦較小，由于肩胛骨的遮擋，胸壁缺損往往無(wú)需重建。由于肺葉切除及淋巴結(jié)清掃均在胸腔鏡下完成，胸腔鏡聯(lián)合改良后的高后外側(cè)切口較傳統(tǒng)高后外側(cè)切口（約40 cm）相比，大大減小了手術(shù)的創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)。

        值得注意的是，我們報(bào)道的VATS聯(lián)合前/后徑路行肺上溝瘤切除術(shù)時(shí)的操作順序與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道不同，文獻(xiàn)報(bào)道VATS與前入路聯(lián)合時(shí)均是先行胸廓入口的分離解剖，然后才完成肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)。我們認(rèn)為如首先行胸廓入口解剖，則受累肋骨等胸壁結(jié)構(gòu)被切除以后不利于胸腔鏡下肺門顯露，更不利于手術(shù)標(biāo)本的取出。而如果首先完成胸腔鏡下探查及肺葉切除，一方面可幫助我們判斷病變能否完整切除，另一方面可以在胸腔鏡直視下確定受累胸壁的切除范圍。因此。我們推薦的操作順序如下：①VATS+前徑路：肺葉切除→淋巴結(jié)清掃→胸廓入口；②VATS+后徑路：肺葉切除→胸廓入口→淋巴結(jié)清掃。

        我們研究的不足之處在于病例數(shù)較少，并且缺乏對(duì)照研究，由于此類患者發(fā)病率低，并且部分患者不適于手術(shù)治療，造成病例積累困難，如能夠聯(lián)合國(guó)內(nèi)多個(gè)腫瘤中心，完成聯(lián)合胸腔鏡對(duì)照傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療肺上溝瘤的前瞻性臨床對(duì)照研究，則能夠進(jìn)一步明確胸腔鏡在肺上溝瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。

        我們的初步經(jīng)驗(yàn)表明，VATS聯(lián)合前/后徑路行肺上溝瘤切除術(shù)具有實(shí)用價(jià)值，可以減少骨性胸廓的切除范圍，從而減少傳統(tǒng)手術(shù)途徑的并發(fā)癥，由于胸腔鏡的良好顯露效果，符合術(shù)者視野角度和操作習(xí)慣，便于確定胸壁切除的準(zhǔn)確范圍，有利于肺上溝瘤手術(shù)的安全、規(guī)范實(shí)施。

參 考 文 獻(xiàn) 

詳見(jiàn)《中國(guó)肺癌雜志》2015年11月第18卷第11期 Chin J Lung Cancer, November 2015, Vol.18, No.11