圖*醫(yī)圣張仲景
導(dǎo)讀
神志異常，包括昏迷、譫妄、癲狂、不寐、善忘等，是臨床較為常見的病癥。引起神志異常的原因很多，也很復(fù)雜，其中與血瘀的關(guān)系十分密切。臨床應(yīng)用活血化瘀的方藥治療上述病癥，常能獲得滿意的效果。本文試圖從古今文獻中，對血瘀而引起神志異常的主要證型和治法，略作探討。
一、下焦蓄血
《傷寒論》載：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。
外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”
又載：“太陽病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸 ，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當腹?jié)M，小便自利者，下血乃愈。
所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵擋湯主之?！?/strong>
還說：“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也；
小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵擋湯主之?！?/strong>
從這三條記述可以看出，太陽表邪隨經(jīng)入腑，瘀熱互結(jié)膀胱的蓄血證，可出現(xiàn)發(fā)狂、如狂等神識反常的癥候，
乃瘀熱上擾于心，神明紊亂所致，誠如喻嘉言所說：
“蓄血至于發(fā)狂，則熱勢攻心……”仲景遵《內(nèi)經(jīng)》“血實宜決之”之旨，根據(jù)蓄血之久暫淺深，癥情之輕重緩急，
分別以桃核承氣湯、抵擋湯（或丸）活血祛瘀，通里攻下，促使瘀熱下奪，使邪有去路，其病自愈。
溫病學(xué)大師葉天士說：“夏月熱久入血，最多蓄血一證，譫語神昏，看法以小便清長，大便必黑為是?！?/strong>
可見蓄血證傷寒有之，溫病亦有之，溫病亦有之，有關(guān)蓄血引起的神志異常的治驗，古今文獻不乏記述。
如《本事方》載：“有人病傷寒七八日，脈微而沉，身黃，發(fā)狂，小腹脹滿，臍下冷，小便利，予投以抵擋丸，下黑血數(shù)升，狂止，得汗解。”
此案與傷寒蓄血證甚合，故投劑立效。今人還擴充其治，對雜病之癲狂，若證屬瘀血而致者，師仲景之法，亦多取效。
如李氏認為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的精神分裂癥，類似中醫(yī)躁狂癥，多由七情致病。
在發(fā)病機理上，氣郁不僅化火，也能使營血瘀滯，瘀血又使氣郁加重而火熾，二者互為因果。
用活血祛瘀藥，一方面減少因血瘀造成的氣郁；另一方面瘀血得化，熱無所附，則血行熱散。
采用桃仁承氣湯加減治療精神分裂癥30例，基本治愈。
葉橘泉老醫(yī)師也曾介紹3例精神分裂癥的治驗，其中2例屬蓄血發(fā)狂，均用桃核承氣湯加減而治愈。如：
患者施某，女18歲。初診時被禁閉在小房內(nèi)，蓬頭垢面怒目炯炯，鞏膜滿布紅絲。其勢洶洶欲打人，由其家屬圍護。
診得脈沉細而弦，不肯張口伸舌，鼻下有血，唇色紫暗，腹部拒按，患者蹙眉示痛處，不食不眠，大便多日不下，
詢之其母，已知兩個多月不見經(jīng)信來潮。
本例與下焦蓄血發(fā)狂相符，遂用桃仁承氣湯與抵擋湯治之。
處方：
桃仁、鮮生地、芒硝各12克，生大黃、朱茯神各9克，桂枝、水蛭、虻蟲、赤芍、丹皮各6克，甘草4.5克。
服2劑大便得下，夜寐稍安，狂勢漸減復(fù)診于硝黃之量減半，
去生地加紅花、丹參以活血通經(jīng)，連服3劑，月經(jīng)來潮，患者如夢方醒，僅感疲倦無力，乃以逍遙散味調(diào)理數(shù)日而愈。
近年有用桃核承氣湯、抵擋湯加減治療肝昏迷者，
如姜春華老醫(yī)師指出，重癥肝炎若診為“下焦蓄血，漱水迷忘，小腹急痛，內(nèi)外有熱”，
可與桃核承氣湯合犀角地黃湯治之。
他還認為陳自明《婦人良方》用桃仁承氣湯
“治瘀血，少腹急痛，或譫語口干，水不咽，遍身黃色，小便自利，或血結(jié)胸中，手不敢近腹，或寒熱昏迷，其人如狂”，
此證描述近似重癥肝炎肝昏迷，提示血結(jié)瘀阻，擾亂心神，活血逐瘀為對證之治。
二、熱入血室
《傷寒論》載：“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也?！?/strong>
又說：“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?。暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室?！?/strong>
“熱入血室”何以會出現(xiàn)譫語，如見鬼狀等神識紊亂癥候？
要回答這個問題，先得搞清血室是什么。所謂“血室”，諸家看法不盡一致，
有認為是指沖脈（成無己、方有執(zhí)等），有認為是指肝臟（柯韻伯等），
也有認為是指子宮（張景岳、山田氏等）。
筆者以為第二種看法為是。
理由是：肝為藏血之臟，其經(jīng)脈抵少腹，繞陰器，與沖、任、子宮都有密切聯(lián)系；
又肝藏魂，調(diào)節(jié)人的神志活動。
肝有病變，自能影響正常的神志活動而出現(xiàn)神識反常的征象；
再從“熱入血室”的其它癥候如寒熱如瘧、胸脅下滿等來看，也與肝的病理變化密切相關(guān)。
由是觀之，婦人經(jīng)期適遇外感，瀉熱乘機與血互結(jié)于肝，肝失藏魂之職；
瘀熱又上擾于心，神明不寧，是導(dǎo)致譫語如見鬼狀的病理癥結(jié)所在。
所以仲景治“熱入血室”尤有闡發(fā)，葉天士指出：“熱陷血室之證，多有譫語如狂之象”，
治法注重清熱涼血散瘀，認為“當從陶氏小柴胡湯去參、棗，加生地、桃仁、楂肉、丹皮、或犀角等?！?/strong>
薛生白說：“濕熱證經(jīng)水適來，壯熱口渴，譫語神昏，胸腹痛，或舌無苔，脈滑數(shù)，邪陷營分，宜大劑犀角、紫草、茜根、貫眾、連翹、鮮菖蒲、銀花路等味?！?/strong>
亦體現(xiàn)了清熱涼血散瘀之法；
吳鞠通謂：“熱病經(jīng)水適至，十數(shù)日不解，舌萎飲冷，心煩熱，神氣忽清忽亂，脈右長左沉，郁熱在里加減桃仁承氣湯主之。”
旨在逐瘀瀉熱。
方后注云：“得下黑血，下后神清渴減，止后服?！?/strong>顯然兼受《傷寒論》蓄血證的影響，故立法如斯。
路子賢在論治春溫“熱入血室”時提出：“宜用小柴胡去半夏，加歸尾、桃仁、山楂、丹皮、赤芍、廣郁金、鮮菖蒲，破瘀透邪也?！?/strong>
諸家結(jié)合溫病的特點，在清熱涼血散瘀上著力，是“熱入血室”的證治得到了很大發(fā)展。
現(xiàn)舉周鳳梧老師治驗一則，以資啟發(fā)：
濟南劉某，女，32歲。病傷寒已五日矣。1945年1月11日邀余診治。
六脈弦大而數(shù)，舌苔厚而燥，乍冷乍熱，口渴而苦，大便秘結(jié)，夜煩難以入寐。
據(jù)其夫述及病因：系于五日前攜小兒赴大明潮作溜冰之戲，突感寒氣逼人，此時正值經(jīng)至，閱一日經(jīng)閉而白帶下注，惡寒發(fā)熱頭痛，自服犀羚解毒丸數(shù)日不效，致病情發(fā)展至此，臥床不起。
根據(jù)上述脈弦、苔厚、便秘等癥，頗似陽明腑實承氣證，
但據(jù)《金匱要略》“婦人中風(fēng)七八日，續(xù)來寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，治之無犯胃氣及上二焦”之旨，
遂擬小柴胡湯加涼血活血潤下之品：
北柴胡、生地、火麻仁各12克，黃芩、姜半夏、黨參、丹參、瓜蔞仁各9克，生甘草3克，大棗3枚，生姜2片。
1劑寒熱退而大便通，胃思納谷，夜能入寐。
次日復(fù)診脈和苔退，惟感低熱口干，頭目眩暈，心煩，小便短黃，乃余熱未盡，熱邪傷津，
又擬益陰清熱疏利之劑：生地、花粉各12克，玄參、麥冬、青蒿、生山梔、淡竹葉各9克，生甘草3克。
兩進旋愈。
三、營熱血瘀
溫病邪入營血，熱毒煎熬營陰，因而成瘀，瘀熱交滯血分。
蓋心主血屬營，瘀熱上擾心神，故可出現(xiàn)神昏譫語等癥。
此時清熱涼血、清新開竅。勢所必用，然則瘀血與熱為伍，徒清熱而不祛瘀，則熱有所附，瘀阻靈竅，其病難解，故須配合活血祛瘀之品，方能奏效。
試觀治療溫病血分證的主方犀角地黃湯，即是涼血散血并用，組方頗具巧思。
俞根初化裁本方而成犀地清絡(luò)飲，治邪入營血，瘀熱互阻心竅而致的神昏譫妄等證，頗為合轍，
何秀山評述說：“熱陷包絡(luò)神昏，非痰迷心竅，即瘀阻心孔，必用輕清靈通之品，始能開竅而透絡(luò)，
故以《千金》犀角地黃湯涼血通瘀為君，臣以帶心連翹，透包絡(luò)以清心，桃仁行心血而化瘀……此為清清透絡(luò)，通瘀泄熱之良方”。
又如治療營分證的主方清營湯，方中丹參一藥，功擅活血散瘀，寓清營瀉熱之中，以防血與熱結(jié)，亦大有深意。
近年有用清瘟敗毒飲合血府逐瘀湯治療熱病神昏，
也有介紹用下瘀血湯合犀角地黃湯治重癥肝炎神志遲鈍而獲效者，
提示清熱解毒，涼血祛瘀合用，對營熱血瘀而致的神識紊亂，可望提高療效。
四、瘀阻腦絡(luò)
腦為元神之府，瘀血阻于腦絡(luò)，可使神志發(fā)生異常的變化，多見于腦血管意外、顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤等病證，活血化瘀對此類病癥亦有一定療效。
如徐氏報道治療“腦外傷綜合征”（腦外傷3個月后，仍有頭痛、頭昏、失眠等癥狀，但無神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損傷體征，
可診斷為本?。?4例，其中對竅絡(luò)瘀阻型52例，
采用通竅活血湯加減（當歸、紅花、遠志、白芷、藁本、川芎、赤芍、桃仁、陳皮、大棗為基本方），取得了顯著療效。
李氏介紹治療1例“乙腦”后遺癥神志失常，癥見恐懼、煩躁、不語、寐差等，服通竅活血湯30余劑，恢復(fù)正常。
按通竅活血湯擅治上部血瘀，藥力可達巔頂腦竅，故瘀阻腦絡(luò)孔竅者，尤為適宜。
又癲狂病證，昔賢論治多重痰火，惟王清任獨具慧眼，
明確提出“癲狂一癥，……乃氣血凝滯腦氣，與臟腑不接，如同做夢一樣?！?/p>
闡明了氣滯血瘀為本病發(fā)病的關(guān)系，并創(chuàng)制癲狂夢醒湯活血通絡(luò)理氣化痰為治。
實踐證明，本方對痰瘀互阻包絡(luò)心竅的癲狂，確有療效。
如中國中醫(yī)研究院已故名醫(yī)王文鼎對癲狂之實證，每多先投本方以行氣化瘀，繼則以十味溫膽湯等方調(diào)治，常獲效驗。
沈氏臨床體會到本方對精神分裂癥屬狂躁型初發(fā)者效果較好，
對外傷，特別是顱腦外傷所致的中樞神經(jīng)功能紊亂的興奮型，療效確切。
五、血府瘀結(jié)
“血府”是指隔膜以上的部位，以心臟為主。蓋心主神明，瘀阻心竅，最易引起神志失常的癥候。
王清任的血府逐瘀湯，主治血府瘀結(jié)而致的瞀悶、急躁、不眠、夜晚多夢等癥。后世踵其法，獲效甚多。
如顏氏治療1例頑固性失眠，居則徹夜不寐，病已十余年，服安眠藥罔效。
參合患者面部瘀斑累累，兩目紅絲，脈澀，舌紫等癥候，辨證為瘀滯竅絡(luò)，遂用血府逐瘀湯，
服3劑漸能入睡，服至30劑，病乃告愈。筆者對冠心病、神經(jīng)衰弱等病所出現(xiàn)的心悸心慌、失眠多夢、情緒急躁，
證屬血府瘀結(jié)者，多用本方加減治之，效果亦較滿意。
六、邪陷絡(luò)閉
薛生白《濕熱病篇》載：“濕熱證七八日，口不渴，聲不出，與飲食亦不卻，默默不語，神識昏迷，
進辛香涼泄，芳香逐穢，俱不效，此邪入厥陰，主客混受，宜仿吳又可三甲散。
醉地鱉蟲，醋炒鱉甲。土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥等味。”
薛氏自注云：“暑濕先傷陽分，然病久不解，必及于陰，陰陽兩困，氣鈍血滯，而暑濕不得外泄，
遂深入厥陰，絡(luò)脈凝瘀，……心主阻遏，靈氣不通，所以神不清而昏迷默默也。破滯通瘀，斯絡(luò)脈通而邪得解矣?！?/strong>
吳氏三甲散（鱉甲、龜甲、穿山甲、蟬蛻、僵蠶。牡蠣、?蟲、白芍、當歸、甘草），功在入陰搜邪，活血通絡(luò)。
薛氏師其意而用于邪陷絡(luò)閉，靈機不通之神識異常，為熱病神昏的救治，別開生面，很值得借鑒。
今人有用此法治療“乙腦”后遺癥神呆失語等，取得了一定療效。
此外，婦女產(chǎn)后血暈神志異常，亦可由敗血攻心所致，
誠如《血證論·產(chǎn)后》所說：“下血少而暈者，乃惡露上搶于心，心下滿急，神昏口噤，絕不知人，法當破血”宜用失笑散，延胡索散等。
本文摘自：（勵志齋醫(yī)論選）
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