作者：李力 韓磊
作者單位：重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（重慶大坪醫(yī)院）
妊娠是母體一個(gè)特殊變化的時(shí)期，孕期合并癥、并發(fā)癥均可導(dǎo)致體內(nèi)發(fā)生重要臟器的變化。腎臟具有調(diào)節(jié)排出代謝廢物、 控制體內(nèi) 電解質(zhì)和酸堿平衡作用,同時(shí)還有內(nèi)分泌功能，參與調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞生成和鈣的代謝。在妊娠過程中，腎臟的結(jié)構(gòu)和功能異常，間接或直接會對妊娠結(jié)局產(chǎn)生一定的影響。但正常妊娠和病理妊娠過程中腎臟的許多變化環(huán)節(jié)尚未闡明， 妊娠對于基礎(chǔ)腎臟疾病的影響程度以及與妊娠結(jié)局的關(guān)系尚需進(jìn)一步深入研究。
1.腎臟疾病對妊娠影響
腎臟疾病與妊娠是相互影響的，腎臟疾病可能會帶來不良妊娠結(jié)局，妊娠在某種程度上也會加重腎臟負(fù)擔(dān)。腎臟功能的變化導(dǎo)致許多病理的改變，影響妊娠的結(jié)局。在腎臟疾病的基礎(chǔ)上妊娠會引起疾病急轉(zhuǎn)直下，造成母胎的不良預(yù)后，母體方面主要是影響腎臟的功能，腎臟疾病引起孕母立即死亡的結(jié)局少見，而對胎兒的威脅相對更大。
1.1腎臟疾病與胎兒缺氧/窘迫 妊娠合并腎臟疾病Kapla分型Ⅱ型以上的，常會伴有妊娠并發(fā)癥，尤其當(dāng)腎臟功能極度受損時(shí)，胎盤也發(fā)生相應(yīng)的變化，胎盤絨毛表面纖維樣物質(zhì)沉著，滋養(yǎng)層細(xì)胞物質(zhì)交換障礙，導(dǎo)致胎盤功能減退，胎兒處于一種不良環(huán)境中。原發(fā)性腎病綜合征和狼瘡性腎炎患者妊娠后，由于胎盤供血不足，大量蛋白尿和低蛋白血癥，使胎兒缺氧和營養(yǎng)不良，影響胎兒生長和腦細(xì)胞發(fā)育，此類胎兒長大后有智力下降，但兒童的體格發(fā)育不受影響，其與腦癱是否有相關(guān)性，有待進(jìn)一步研究。
1.2腎臟疾病與死胎 妊娠合并腎臟疾病在活動(dòng)期胎盤絨毛和滋養(yǎng)層表面有纖維樣物質(zhì)沉著，導(dǎo)致物質(zhì)交換障礙，直接影響胎盤功能，胎盤功能的減退對胎兒產(chǎn)生威脅，引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、官內(nèi)死胎。腎小球疾病臨床的癥侯群，在腎病綜合征(nephritic syndrome，NS)中體現(xiàn)明顯，此并非是一個(gè)獨(dú)立性疾病，而是典型以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、伴或不伴有高脂血癥為表現(xiàn)的臨床癥候群，極易誘發(fā)感染、血栓、重度腎功能損害，當(dāng)血清肌酐大于247.5μmol/L時(shí)，對胎兒生長發(fā)育造成威脅，圍生兒死亡率增加４倍，宮內(nèi)死胎的幾率上升。
慢性腎炎是原發(fā)于腎小球的一組免疫性疾病。臨床特征為程度不等的蛋白尿、血尿、水腫、高血壓。隨著病情進(jìn)展，后期出現(xiàn)貧血及腎功能損害。妊娠期問血液處于高凝狀態(tài)及局限性血管內(nèi)凝血，容易發(fā)生纖維蛋白沉積和新月體形成，以致加重腎臟缺血性病變和腎功能障礙，使病情進(jìn)一步惡化，尤其是合并高血壓者，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腎功能衰竭或腎皮質(zhì)壞死。慢性腎炎對妊娠影響的大小，取決于腎臟病變損害程度。若病情輕，僅有蛋白尿，無高血壓，腎功能正常，預(yù)后較好。但其中有一部分患者妊娠后期血壓增高，圍生兒死亡率也增高。若妊娠前或妊娠早期出現(xiàn)高血壓及氮質(zhì)血癥，并發(fā)重度子癇前期及子癇的危險(xiǎn)性大大增加，流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)發(fā)生率隨之增加。慢性腎炎病程長者，由于胎盤絨毛表面被纖維素樣物質(zhì)沉積，物質(zhì)交換功能受阻，胎盤功能減退，影響胎兒生長發(fā)育，甚至胎死宮內(nèi)。
1.3腎臟疾病與早產(chǎn) 腎臟疾病合并妊娠時(shí)，早產(chǎn)發(fā)生的幾率高。在早產(chǎn)的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，由妊娠合并內(nèi)、外科疾病引起早產(chǎn)也是可以見到的，其中以腎臟疾病引起早產(chǎn)居危險(xiǎn)因素的首位，此間除有腎臟本身的疾病引發(fā)，還可見于妊娠合并腎臟疾病時(shí)并發(fā)的妊娠并發(fā)癥，如腎炎并發(fā)子癇前期。此類患者妊娠終止后，由于腎臟負(fù)擔(dān)減輕，對于孕婦的生命威脅將有所下降，但其為自發(fā)性早產(chǎn)還是醫(yī)源性早產(chǎn)尚需進(jìn)一步研究。
合并慢性高血壓的腎臟病變多為長期病變，這種以血管增生為改變的疾病，增進(jìn)腎血管阻力，對血管收縮因子的反應(yīng)和腎血管收縮更加敏感；增高的血壓本身可導(dǎo)致腎臟腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活及氧化應(yīng)激反應(yīng)。在高壓、高灌注狀態(tài)下，非血流動(dòng)力學(xué)因素也可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞受到機(jī)械性損傷后，損傷的內(nèi)皮細(xì)胞會釋放一些細(xì)胞因子如轉(zhuǎn)化生長因子G、纖溶酶原激活物抑制劑1(PAl-1)[1]。這些因素共同作用加重腎臟受損。因此高血壓、蛋白尿越嚴(yán)重，發(fā)生早發(fā)型子癇前期的機(jī)會越多，母體損害大，甚至可能危及生命，妊娠提前終止和醫(yī)源性早產(chǎn)的機(jī)會增加， 早產(chǎn)兒預(yù)后相對較差。
1.4腎臟疾病與胎盤損害 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者，有廣泛中、小血管炎性浸潤和壞死，以及纖維索樣物質(zhì)沉積。主要引起腎小球炎細(xì)胞浸潤，免疫復(fù)合物沉積和腎小球毛細(xì)血管袢的壞死。有不同程度的蛋白尿及鏡下血尿，常伴有管型及腎功能損害，也可以出現(xiàn)腎病綜合征樣的表現(xiàn)，在妊娠晚期病情加劇。研究顯示SLE的孕婦胎盤有免疫復(fù)合物導(dǎo)致的免疫損傷存在，導(dǎo)致絨毛受損，胎盤發(fā)育不良，殃及宮內(nèi)胎兒，造成早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎幾率明顯高于沒有腎臟疾病的孕婦[2]。SLE患者一些自身免疫抗體還可以通過胎盤屏障沉積使胎兒發(fā)生先天性SLE。SLE患者腎臟容易受到侵犯，免疫復(fù)合物可以引發(fā)腎損害，這些患者會發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)、胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、胎兒窘迫和新生兒窒息等。
子癇前期時(shí)，腎臟功能的損害與血管痙攣有關(guān)，胎盤局部的血流情況也會發(fā)生相應(yīng)的變化，血管的粥樣硬化等病變的發(fā)生也會引發(fā)胎盤早剝等，導(dǎo)致胎兒死亡。
2.妊娠與腎臟的相互影響
妊娠對腎臟有一定的影響，但在正常妊娠時(shí)，可以忽略，一般不會有大的損害。但一旦發(fā)生母體并發(fā)癥時(shí)，腎臟比較容易受累，此類腎臟功能的改變，有些可能是一過性的，在終止妊娠后，可能癥狀會消失或改善，應(yīng)當(dāng)密切隨訪，但對胎兒的影響不得不引起關(guān)注。
2.1正常妊娠與腎臟 正常妊娠期腎血管和間質(zhì)的體積增大使得腎臟增大，腎血流量較非孕期增加，妊娠時(shí)腎血流量增加，使腎臟出現(xiàn)高壓、高灌注狀態(tài)，導(dǎo)致腎的血流動(dòng)力學(xué)改變。腎盂、腎盞和輸尿管擴(kuò)張，輕微的腎盂和輸尿管積水是生理性表現(xiàn)。腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate, GFR)孕6周左右開始上升直到分娩，但對腎小管重吸收能力的影響研究較少。孕期血肌酐、血尿素氮、尿酸的濃度則低于非孕婦女，由血液沿腎小球毛細(xì)血管軸向流動(dòng)的側(cè)壁壓下降形成[3]。妊娠20周以后少量蛋白尿是由于腎臟的超濾過，并不與腎小球?yàn)V過率升高的峰值相一致，可能是腎小管的重吸收作用抵消了一部分，或者孕婦尿液中可能有其他類蛋白質(zhì)樣的物質(zhì)。妊娠期相關(guān)的并發(fā)癥，對腎臟也會引發(fā)損害，與妊娠結(jié)局會產(chǎn)生不利影響，目前雖然關(guān)注的較少，但在產(chǎn)檢中已經(jīng)列入檢查項(xiàng)目中，表明已經(jīng)受到重視。
2.2腎臟機(jī)能與妊娠 腎臟參與血壓調(diào)節(jié)，輕度腎功能不全，不伴有高血壓者發(fā)生孕期并發(fā)癥機(jī)會少，一般預(yù)后較好，而重度腎功能不全時(shí)，常母兒預(yù)后差。新生兒期的各種并發(fā)癥也會明顯增加， 圍生兒死亡率也有所增高。對妊娠結(jié)局的影響的程度取決于腎功能損害的程度，腎臟與子癇前期的發(fā)生互為因果，子癇前期時(shí)，小動(dòng)脈痙攣使子宮胎盤局部血流灌注不足；腎臟機(jī)能異常時(shí)，影響血壓的調(diào)節(jié)，子癇前期發(fā)生的幾率會增高，肝臟功能相應(yīng)受到影響，脂類代謝異常，高脂血癥可致胎盤血管急性粥樣硬化，血管阻力增加，血流進(jìn)一步減少，血漿蛋白降低及膠體滲透壓下降，刺激肝臟合成脂質(zhì)及脂蛋白增加，分解代謝緩慢和脂庫動(dòng)員增加。腎臟的多種細(xì)胞對缺氧的耐受極差，血管的痙攣，大量蛋白漏出引起低蛋白血癥，液體滲出到組織間隙，血容量減少，血漿膠體滲透壓降低，這些因素共同影響胎兒發(fā)育，導(dǎo)致胎兒營養(yǎng)匱乏，胎兒窘迫、小于胎齡兒(SGA)、早產(chǎn)和新生兒窒息，甚至圍生兒死亡。
產(chǎn)前保健中，對于孕婦尿蛋白和肝功能中白蛋白的指標(biāo)應(yīng)當(dāng)追蹤，嚴(yán)重低蛋白血癥預(yù)示疾病的嚴(yán)重程度，所以應(yīng)當(dāng)高度重視。尤其在腎病綜合征型子癇前期(nephrotic syndrome with pregnancy induced hypertension,NSP)時(shí)SGA發(fā)生率明顯升高，圍生兒死亡率是正?；蚋呶旱?/span>3-4倍，腎病組SGA，圍生兒死亡率均明顯高于對照組[4]。新生兒還可發(fā)生高膽紅素血癥、缺氧缺血性腦病、腦室內(nèi)出血等并發(fā)癥。明確診斷也是十分重要的，以免帶來不必要的糾紛。
2.3高齡與肥胖患者妊娠對腎臟的影響 隨著二胎指標(biāo)的放開，許多高齡母親將步入分娩行列，高齡母親妊娠并發(fā)癥多如子癇前期、糖尿病等，高齡母親高體重在妊娠婦女中也很常見，全身血管的脆性改變，器官的老化，腎臟血管痙攣，泌尿系統(tǒng)感染引發(fā)的腎臟的感染均會使腎臟受損的幾率增加，導(dǎo)致母兒的不良結(jié)局。
2.4妊娠并發(fā)癥對腎臟影響
2.4.1子癇前期 子癇前期的基礎(chǔ)病理改變是全身小動(dòng)脈痙攣，多器官功能受損的機(jī)會增加，小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致腎動(dòng)脈痙攣，腎血管阻力也相應(yīng)增高，血管收縮因子和腎血管收縮的反應(yīng)增強(qiáng)，血壓增高。
子癇前期的病因與移植免疫有相似的機(jī)制,子癇前期屬于異常的母兒間免疫反應(yīng),胎盤與腎臟具有共同的抗原性，當(dāng)免復(fù)合物沉積在腎小球、子宮和胎盤毛細(xì)血管，發(fā)生胎盤淺著床，胎盤缺血導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，全身小動(dòng)脈痙攣。免疫反應(yīng)的靶器官可能以腎小球毛細(xì)血管為主，大量的蛋白經(jīng)腎臟從尿中丟失。同時(shí)重度子癇前期時(shí)會發(fā)生嚴(yán)重肝臟受損，肝細(xì)胞受損缺血時(shí)白蛋白生成能力低下，胃腸道的血管痙攣導(dǎo)致蛋白吸收異常，泌尿與消化系統(tǒng)的改變，均可導(dǎo)致肝腎功能障礙，低蛋白血癥加速血管內(nèi)的水分向組織間隙轉(zhuǎn)移，造成血容量的減少，引發(fā)子宮胎盤血液灌注不良，胎盤功能障礙，對胎兒影響極大，全身多器官功能病變， 致使全身血流和胎盤血流的灌注減少,胎盤功能障礙是死胎的重要原因[5]。
NSP是妊娠期高血壓疾病的一種特殊類型[4]，也是逐漸被臨床認(rèn)識的一種疾病。NSP孕婦腎臟受損嚴(yán)重，除具有子癇前期的臨床表現(xiàn)外，同時(shí)具有腎病綜合征“三高一低”即大量蛋白尿(尿蛋白＞3.5g/24h)、高脂血癥血(清膽固醇＞7.77mmol/L）)、低蛋白血癥(血漿白蛋白＜30g/L)、水腫為特征的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.02%-0.31%，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥27.5%，孕產(chǎn)婦死亡率占2.5%。
NSP比其他重度子癇前期孕婦的胎兒預(yù)后差，低白蛋白血癥和大量的液體滲出到組織間隙，血容量的減少，對胎兒的宮內(nèi)環(huán)境造成不利的影響，接踵而來的是胎兒生長受限，在孕周基本相同的情況下，新生兒出生體重低于對照組(P＜0.01)，新生兒窒息發(fā)生率和死亡率高于對照組(P＜0.05)[6]。圍生兒死亡率高達(dá)54.5%，早產(chǎn)發(fā)生率42.0%，早產(chǎn)兒死亡率68.4%[7]。孕婦每日有大量蛋白尿，血漿蛋白低下，胎盤局部病變，血管痙攣導(dǎo)致血液循環(huán)不良，進(jìn)而造成胎兒營養(yǎng)不良，易發(fā)生胎兒生長受限，宮內(nèi)慢性缺氧，出生后并發(fā)癥多，低體重兒是患腦癱的高危人群，患病率19.4%，高于正常體重兒的16倍[8]，胎盤早剝、醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率高，成活率低，也是造成死胎、死產(chǎn)、新兒死亡的重要原因。妊娠結(jié)局差，臨床上早期識別、孕期密切監(jiān)護(hù)十分重要。
2.4.2妊娠合并急性脂肪肝對腎臟影響 妊娠合并急性脂肪肝(產(chǎn)科急性假性黃色肝萎縮)是妊娠晚期特有的疾病，除有肝細(xì)胞短期內(nèi)迅速大量脂肪變性，肝功能急劇衰竭、黃疸、凝血功能障礙，有腎臟、大腦、胰腺等多器官功能障礙。腎臟主要表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，腎小管壞死和腎皮質(zhì)壞死，患者在肝損害的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腎臟病變，此類突然急轉(zhuǎn)直下的病變，引起孕產(chǎn)婦死亡，即便早期終止妊娠，腎臟的功能似乎是摧毀性損害，產(chǎn)后很難恢復(fù)，必須早期認(rèn)定，及時(shí)實(shí)施腎臟透析。
總之， 孕期腎臟和其他器官一樣會發(fā)生相應(yīng)的變化，腎臟和胎盤具有共同的抗原性，腎小球毛細(xì)血管等對缺氧的耐受性低，尤其是足細(xì)胞非常敏感，由此不良的妊娠結(jié)局會對其產(chǎn)生一定的影響，腎臟的一過性損害隨妊娠的終止可以恢復(fù)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察。但腎臟疾病導(dǎo)致的腎臟病變，腎臟受損嚴(yán)重，很難恢復(fù)，不但影響妊娠結(jié)局，也對女性未來的生活質(zhì)量造成不利影響，因此，重視腎臟功能的保護(hù)，是產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)引起注意的問題。
