| 中篇 辨證 辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色與精華，是中醫(yī)在診治疾病時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循的原則。對(duì)疾病進(jìn)行辨證診斷，是中醫(yī)學(xué)應(yīng)有的、獨(dú)特的內(nèi)容，它是治療時(shí)立法處方的主要依據(jù)。無(wú)論疾病病種是否明確，辨證論治都能夠根據(jù)每個(gè)人的具體病情進(jìn)行靈活地處理，從而大大豐富了中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的處理能力。 “證”是中醫(yī)學(xué)特有的理性概念，是哲理、醫(yī)理與臨床實(shí)踐的結(jié)合，是認(rèn)識(shí)論、科學(xué)觀與生命科學(xué)、醫(yī)學(xué)實(shí)際內(nèi)容的結(jié)合。 臨床辨證的一般思維規(guī)律，是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)癥狀、體征等病情資料的綜合分析，先明確病位、病性等辨證綱領(lǐng)，再確定辨證具體要素，然后形成完整準(zhǔn)確的證名。八綱辨證是辨證的綱領(lǐng)，屬于綱領(lǐng)證；病性辨證是辨別證候的性質(zhì)，屬于基礎(chǔ)證；臟腑辨證是以病位為主的辨證方法，屬于具體證；此外，還有六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等，也是中醫(yī)學(xué)辨證分類的方法。 第七章 八綱辨證 八綱，指表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)八個(gè)綱領(lǐng)。 根據(jù)病情資料，運(yùn)用八綱進(jìn)行分析綜合，從而辨別疾病現(xiàn)階段病變部位的淺深、病情性質(zhì)的寒熱、邪正斗爭(zhēng)的盛衰和病證類別的陰陽(yáng)，以作為辨證綱領(lǐng)的方法，稱為八綱辨證。 八綱是從各種具體證候的個(gè)性中抽象出來(lái)的帶有普遍規(guī)律的共性，它能把錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，分別概括為表證、里證、寒證、熱證、虛證、實(shí)證，再進(jìn)一步歸納為陰證、陽(yáng)證兩大類。就是說(shuō)，對(duì)于任何一種證候，從大體病位來(lái)說(shuō)，總離不開(kāi)表或里；從基本性質(zhì)來(lái)說(shuō)，一般可區(qū)分為寒與熱；從邪正斗爭(zhēng)的關(guān)系來(lái)說(shuō)，主要反映為實(shí)與虛；從病證類別來(lái)說(shuō)，都可歸屬于陰或陽(yáng)。因此，八綱辨證是中醫(yī)辨證的綱領(lǐng)，是用于分析各種疾病共性的辨證方法，在診斷過(guò)程中能起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、提綱挈領(lǐng)的作用。 八綱辨證突出地反映了中醫(yī)學(xué)辨證思維的特點(diǎn)。雖然八綱辨證主要將各種證候概括為四對(duì)綱領(lǐng)性證候，每對(duì)證候的雙方都有與另一方區(qū)分的臨床表現(xiàn)，但是這并不意味著把臨床上各種證候只是劃分為八個(gè)孤立而毫不相關(guān)的、界限分明的區(qū)域，而是八綱之間既相互區(qū)別，又相互轉(zhuǎn)化、相互聯(lián)系、相互錯(cuò)雜。因此，對(duì)于八綱辨證，既要掌握八綱的基本證候，又要熟悉八綱之間相互組合形成的各種復(fù)合證候類型。 《內(nèi)經(jīng)》雖無(wú)“八綱”這一名詞，但卻有八綱具體內(nèi)容的散在性論述，并且基本確定了其相互間的辯證關(guān)系。張仲景在《傷寒雜病論》中，已具體運(yùn)用八綱對(duì)疾病進(jìn)行辨證論治，如方隅曾在《醫(yī)林繩墨》中說(shuō)：“仲景治傷寒，著三百九十七法，一百一十三方，……然究其大要，無(wú)出乎表里虛實(shí)陰陽(yáng)寒熱，八者而已。”到了明代，八綱辨證的概念與內(nèi)容，已為許多醫(yī)家所重視和接受，如陶節(jié)庵《傷寒六書(shū)·傷寒家秘的本》中說(shuō)：“審得陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)真切，復(fù)審汗下吐溫和解之法，治之庶無(wú)差誤。”王執(zhí)中《傷寒正脈》亦說(shuō)：“治病八字，虛實(shí)陰陽(yáng)表里寒熱，八字不分，殺人反掌。”張三錫《醫(yī)學(xué)六要》也說(shuō)：“古人治病大法有八，曰陰、曰陽(yáng)、曰表、曰里、曰寒、曰熱、曰虛、曰實(shí)。”張景岳《景岳全書(shū)·傳忠錄》專設(shè)“陰陽(yáng)篇”、“六變辨”，對(duì)八綱作了進(jìn)一步論述，并以二綱統(tǒng)六變，曰：“陰陽(yáng)既明，則表與里對(duì)，虛與實(shí)對(duì)，寒與熱對(duì)，明此六變，明此陰陽(yáng)，則天下之病，固不能出此八者。”明顯地將二綱六變作為辨證的綱領(lǐng)。因此，將表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)八者作為辨證的綱領(lǐng)，實(shí)際上形成于明代。近人祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中說(shuō)：“所謂‘八綱’者，陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)是也，古昔醫(yī)工觀察各種疾病之證候，就其性能之不同，歸納于八種綱要，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，以應(yīng)無(wú)窮之變。”這是“八綱”名稱的正式提出。中醫(yī)學(xué)院二版《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中，正式將八綱列為專章進(jìn)行討論，于是八綱辨證的內(nèi)容得以在全國(guó)普及。 第一節(jié) 八綱基本證候 一、表里辨證 表里是辨別病變部位外內(nèi)淺深的兩個(gè)綱領(lǐng)。 表與里是相對(duì)的概念，如皮膚與筋骨相對(duì)而言，皮膚屬表，筋骨屬里；臟與腑相對(duì)而言，腑屬表，臟屬里；經(jīng)絡(luò)與臟腑相對(duì)而言，經(jīng)絡(luò)屬表，臟腑屬里；經(jīng)絡(luò)中三陽(yáng)經(jīng)與三陰經(jīng)相對(duì)而言，三陽(yáng)經(jīng)屬表，三陰經(jīng)屬里等。 表里主要代表辨證中病位的外內(nèi)淺深，一般而論，身體的皮毛、肌腠在外、屬表，血脈、骨髓、臟腑在內(nèi)、屬里。臨床辨證時(shí)，一般把外邪侵犯肌表，病位淺者，稱為表證；病在臟腑，病位深者，稱為里證。但是表里證候的辨別主要是以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，因而不能把表里看作固定的解剖部位，不能機(jī)械地理解。 辨別表里對(duì)外感熱病的診斷和治療具有特別重要的意義。這是由于內(nèi)傷雜病的證候一般屬于里證范疇，故分辨病位表里的意義不大，而主要應(yīng)辨別“里”所在的臟腑等具體病位。而外感病則往往具有由表入里、由淺而深、由輕而重的發(fā)展傳變過(guò)程，因此，表里辨證是對(duì)外感病發(fā)展階段性的基本認(rèn)識(shí)，它可說(shuō)明病情的輕重淺深及病機(jī)變化的趨勢(shì)，從而可把握疾病演變的規(guī)律，取得診療的主動(dòng)性。 （一）表證 指六淫、疫癘等邪氣，經(jīng)皮毛、口鼻侵入機(jī)體的初期階段，正[衛(wèi)]氣抗邪于膚表淺層，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的輕淺證候。 【臨床表現(xiàn)】新起惡風(fēng)寒，或惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，噴嚏，鼻塞，流涕，咽喉癢痛，微有咳嗽、氣喘，舌淡紅，苔薄，脈浮。 【證候分析】表證見(jiàn)于外感病初期階段，一般有感受六淫等邪的原因。《景岳全書(shū)·傳忠錄》說(shuō)：“表證者，邪氣之自外而入者也。凡風(fēng)寒暑濕火燥，氣有不正，皆是也。……病必自表而入者，方得謂之表證。” 外邪襲表，正邪相爭(zhēng)，阻遏衛(wèi)氣的正常宣發(fā)、溫煦功能，故見(jiàn)惡寒發(fā)熱；外邪束表，經(jīng)氣郁滯不暢，不通則痛，故有頭身疼痛；肺主皮毛，鼻為肺竅，皮毛受邪，內(nèi)應(yīng)于肺，鼻咽不利，故噴嚏、鼻塞、流清涕，咽喉癢痛；肺氣失宣，故微有咳嗽、氣喘；病邪在表，尚未入里，沒(méi)有影響胃氣的功能，舌象沒(méi)有明顯變化，故舌淡紅、苔?。徽跋酄?zhēng)于表，脈氣鼓動(dòng)于外，故脈浮。 因外邪有六淫、疫癘之異，故表證的證候表現(xiàn)可有差別，但一般以新起惡寒，或惡寒發(fā)熱并見(jiàn)，脈浮，內(nèi)部臟腑的癥狀不明顯為共同特征。 表證見(jiàn)于外感病初期，具有起病急、病位淺、病程短的特點(diǎn)。表證是正氣抗邪于外的表現(xiàn)，故不能簡(jiǎn)單地將表證理解為就是皮膚等淺表部位的病變，也不能機(jī)械地以為皮毛的病變就一定是表證。 （二）里證 指病變部位在內(nèi)，臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。 【臨床表現(xiàn)】里證的范圍極為廣泛，其表現(xiàn)多種多樣，概而言之，凡非表證（及半表半里證）的特定證候，一般都屬里證的范疇，即所謂“非表即里”。其證候特征是無(wú)新起惡寒發(fā)熱并見(jiàn)，以臟腑癥狀為主要表現(xiàn)。 【證候分析】形成里證的原因有三個(gè)方面：一是外邪襲表，表證不解，病邪傳里，形成里證；二是外邪直接入里，侵犯臟腑等部位，即所謂“直中”為??；三是情志內(nèi)傷，飲食勞倦等因素，直接損傷臟腑氣血，或臟腑氣血功能紊亂而出現(xiàn)種種證候。 《景岳全書(shū)·傳忠錄》說(shuō)：“里證者，病之在內(nèi)、在臟也。凡病自內(nèi)生則或因七情，或因勞倦，或因飲食所傷，或?yàn)榫粕В詾槔镒C。”里證由于形成的原因、性質(zhì)不同，其證候、機(jī)理亦各不相同。 里證可見(jiàn)于外感疾病的中、后期階段，或?yàn)閮?nèi)傷疾病。不同的里證，可表現(xiàn)為不同的證候，故很難用幾個(gè)癥狀全面概括，但其基本特征是一般病情較重，病位較深，病程較長(zhǎng)。 里證的病位雖然同屬于“里”，但仍有淺深之別，一般病變?cè)诟⒃谏?、在氣者，較為輕淺，病變?cè)谂K、在下、在血者，較為深重。 附：半表半里證 指病變既非完全在表，又未完全入里，病位處于表里進(jìn)退變化之中，以寒熱往來(lái)等為主要表現(xiàn)的證候。 【臨床表現(xiàn)】寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩，脈弦。 【證候分析】半表半里證在六經(jīng)辨證中通常稱為少陽(yáng)病證，是外感病邪由表入里的過(guò)程中，邪正分爭(zhēng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利所表現(xiàn)的證候。 （三）表里證鑒別要點(diǎn) 表證和里證的辨別，主要是審察寒熱癥狀，內(nèi)臟證候是否突出，舌象、脈象等變化。《醫(yī)學(xué)心悟·寒熱虛實(shí)表里陰陽(yáng)辨》說(shuō)：“一病之表里，全在發(fā)熱與潮熱，惡寒與惡熱，頭痛與腹痛，鼻塞與口燥，舌苔之有無(wú)，脈之浮沉以分之。假如發(fā)熱惡寒，頭痛鼻塞，舌上無(wú)苔（或作薄白），脈息浮，此表也；如潮熱惡熱，腹痛口燥，舌苔黃黑，脈息沉，此里也。”可作為辨別表里證的參考。 （1）外感病中，發(fā)熱惡寒同時(shí)并見(jiàn)者屬表證；但熱不寒或但寒不熱者屬里證；寒熱往來(lái)者屬半表半里證。 （2）表證以頭身疼痛，鼻塞或噴嚏等為常見(jiàn)癥狀，內(nèi)臟證候不明顯；里證以內(nèi)臟證候如咳喘、心悸、腹痛、嘔瀉之類表現(xiàn)為主癥，鼻塞、頭身痛等非其常見(jiàn)癥狀；半表半里證則有胸脅苦滿等特有表現(xiàn)。 （3）表證及半表半里證舌苔變化不明顯，里證舌苔多有變化；表證多見(jiàn)浮脈，里證多見(jiàn)沉脈或其他多種脈象， 此外，辨表里證尚應(yīng)參考起病的緩急、病情的輕重、病程的長(zhǎng)短等。 二、寒熱辨證 寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩個(gè)綱領(lǐng)。 疾病的性質(zhì)，其實(shí)不只是為寒為熱。但《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“水火者，陰陽(yáng)之征兆也。”《景岳全書(shū)·傳忠錄》說(shuō)：“寒熱者，陰陽(yáng)之化也。”《類經(jīng)·疾病類》亦說(shuō)：“水火失其和，則為寒為熱。”由于寒熱較突出地反映了疾病中機(jī)體陰陽(yáng)的偏盛偏衰、病邪屬性的屬陰屬陽(yáng)，而陰陽(yáng)是決定疾病性質(zhì)的根本，所以說(shuō)寒熱是辨別疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)。 病邪有陽(yáng)邪與陰邪之分，正氣有陽(yáng)氣與陰液之別。陽(yáng)邪致病導(dǎo)致機(jī)體陽(yáng)氣偏盛而陰液受傷，或是陰液虧損而陽(yáng)氣偏亢，均可表現(xiàn)為熱證；陰邪致病容易導(dǎo)致機(jī)體陰氣偏盛而陽(yáng)氣受損，或是陽(yáng)氣虛衰而陰寒內(nèi)盛，均可表現(xiàn)為寒證。所謂“陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）、“陽(yáng)虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”（《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》），即是此義。這也說(shuō)明，從分析病邪的屬陰屬陽(yáng)與分析機(jī)體陰陽(yáng)的盛衰，所得寒證、熱證的認(rèn)識(shí)是基本一致的。 惡寒（及畏寒）、發(fā)熱與八綱辨證的寒證、熱證，既有聯(lián)系又有區(qū)別，二者不能混同，惡寒、發(fā)熱只是疾病的現(xiàn)象，疾病所表現(xiàn)的寒熱征象可有真假之別，而寒證、熱證則是對(duì)疾病本質(zhì)所作的判斷。 （—）寒證 指感受寒邪，或陽(yáng)虛陰盛，導(dǎo)致機(jī)體功能活動(dòng)衰退所表現(xiàn)的具有冷、涼特點(diǎn)的證候。 由于陰盛可表現(xiàn)為寒的證候，陽(yáng)虛亦可表現(xiàn)為寒的證候，故寒證有實(shí)寒證、虛寒證之分。 【臨床表現(xiàn)】常見(jiàn)惡寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡臥，痰、涎、涕清稀，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，面色白，舌淡，苔白而潤(rùn)，脈緊或遲等。 【證候分析】因感受寒邪，或過(guò)服生冷寒涼所致，起病急驟，體質(zhì)壯實(shí)者，多為實(shí)寒證；因內(nèi)傷久病，陽(yáng)氣虛弱而陰寒偏勝者，多為虛寒證。寒邪襲于表，多為表寒證；寒邪客于臟腑，或因陽(yáng)虛陰盛所致者，多為里寒證。 由于寒邪遏制，陽(yáng)氣被郁，或陽(yáng)氣虛弱，陰寒內(nèi)盛，形體失卻溫煦，故見(jiàn)惡寒、畏寒、肢涼、冷痛、喜暖、踡臥等癥；寒不消水，津液未傷，故口不渴，痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷，苔白而潤(rùn)。 （二）熱證 指感受熱邪，或臟腑陽(yáng)氣亢盛，或陰虛陽(yáng)亢，導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能活動(dòng)亢進(jìn)所表現(xiàn)的具有溫、熱特點(diǎn)的證候。 由于陽(yáng)盛可表現(xiàn)為熱的證候，陰虛亦可表現(xiàn)為熱的證候，故熱證有實(shí)熱證、虛熱證之分。 【臨床表現(xiàn)】常見(jiàn)發(fā)熱，惡熱喜冷，口渴欲飲，面赤，煩躁不寧，痰、涕黃稠，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅，苔黃燥少津，脈數(shù)等。 【證候分析】因外感火熱陽(yáng)邪，或過(guò)服辛辣溫?zé)嶂罚蝮w內(nèi)陽(yáng)熱之氣過(guò)盛所致，病勢(shì)急驟，形體壯實(shí)者，多為實(shí)熱證；因內(nèi)傷久病，陰液耗損而陽(yáng)氣偏亢者，多為虛熱證。風(fēng)熱之邪襲于表，多為表熱證；熱邪盛于臟腑，或因陰虛陽(yáng)亢所致者，多為里熱證。 由于陽(yáng)熱偏盛，津液被耗，或因陰液虧虛而陽(yáng)氣偏亢，故見(jiàn)發(fā)熱、惡熱、面赤、煩躁不寧、舌紅、苔黃、脈數(shù)等一派熱象證候；熱傷陰津，故見(jiàn)口渴欲飲、痰涕黃稠、小便短黃、大便干結(jié)、舌燥少津等癥。 （三）寒熱證鑒別要點(diǎn) 寒證與熱證，是機(jī)體陰陽(yáng)偏盛偏衰的反映，是疾病性質(zhì)的主要體現(xiàn)，故應(yīng)對(duì)疾病的全部表現(xiàn)進(jìn)行綜合觀察，尤其是惡寒發(fā)熱、對(duì)寒熱的喜惡、口渴與否、面色的赤白、四肢的溫涼、二便、舌象、脈象等，是辨別寒證與熱證的重要依據(jù)。見(jiàn)表7-1。 《醫(yī)學(xué)心悟·寒熱虛實(shí)表里陰陽(yáng)辨》說(shuō)：“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁厥逆，溺之長(zhǎng)短赤白，便之溏結(jié)，脈之遲數(shù)以分之。假如口渴而能消水，喜冷飲食，煩躁，溺短赤，便結(jié)，脈數(shù)，此熱也；假如口不渴，或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長(zhǎng)，便溏，脈遲，此寒也。”可作為辨別寒熱證的參考。 表7-1寒證、熱證的鑒別
三、虛實(shí)辨證 虛實(shí)是辨別邪正盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。主要反映病變過(guò)程中人體正氣的強(qiáng)弱和致病邪氣的盛衰。 《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》說(shuō)：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛。”《景岳全書(shū)·傳忠錄》亦說(shuō)：“虛實(shí)者，有余不足也。”實(shí)主要指邪氣盛實(shí)，虛主要指正氣不足，所以實(shí)與虛是用以概括和辨別邪正盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。 由于邪正斗爭(zhēng)是疾病過(guò)程中的根本矛盾，陰陽(yáng)盛衰及其所形成的寒熱證候，亦存在著虛實(shí)之分，所以分析疾病過(guò)程中邪正的虛實(shí)關(guān)系，是辨證的基本要求，因而《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》有“百病之生，皆有虛實(shí)”之說(shuō)。通過(guò)虛實(shí)辨證，可以了解病體的邪正盛衰，為治療提供依據(jù)。實(shí)證宜攻，虛證宜補(bǔ)，虛實(shí)辨證準(zhǔn)確，攻補(bǔ)方能適宜，才能免犯實(shí)實(shí)虛虛之誤。 （一）實(shí)證 指人體感受外邪，或疾病過(guò)程中陰陽(yáng)氣血失調(diào)，體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積，以邪氣盛、正氣不虛為基本病理，表現(xiàn)為有余、亢盛、停聚特征的各種證候。 【臨床表現(xiàn)】由于感邪性質(zhì)的差異，致病的病理因素不同，以及病邪侵襲、停積部位的差別，因而證候表現(xiàn)各不相同，所以很難以哪幾個(gè)癥狀作為實(shí)證的代表。臨床一般是新起、暴病多實(shí)證，病情急劇者多實(shí)證，體質(zhì)壯實(shí)者多實(shí)證，故《難經(jīng)·四十八難》有“入者為實(shí)”、“急者為實(shí)”的說(shuō)法，《類經(jīng)·疾病類》亦說(shuō)：“凡外入之病多有余，如六氣所感、飲食所傷之類也。” 【證候分析】實(shí)證范圍極為廣泛，臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，其病因病機(jī)主要可概括為兩個(gè)方面：一是風(fēng)寒暑濕燥火、疫癘以及蟲(chóng)毒等邪氣侵犯人體，正氣奮起抗邪，故病勢(shì)較為亢奮、急迫，以寒熱顯著、疼痛劇烈、或嘔瀉咳喘明顯、二便不通、脈實(shí)等癥為突出表現(xiàn)。二是內(nèi)臟功能失調(diào)，氣化失職，氣機(jī)阻滯，形成痰、飲、水、濕、膿、瘀血、宿食等有形病理物質(zhì)，壅聚停積于體內(nèi)。因此，風(fēng)邪、寒邪、暑邪、濕邪、熱邪、燥邪、疫毒為病，痰阻、飲停、水泛、食積、蟲(chóng)積、氣滯、血瘀、膿毒等病理改變，一般都屬實(shí)證的范疇。 （二）虛證 指人體陰陽(yáng)、氣血、津液、精髓等正氣虧虛，而邪氣不著，表現(xiàn)為不足、松馳、衰退特征的各種證候。 【臨床表現(xiàn)】各種虛證的表現(xiàn)極不一致，各臟腑虛證的表現(xiàn)更是各不相同，所以很難用幾個(gè)癥狀全面概括。臨床一般以久病、勢(shì)緩者多虛證，耗損過(guò)多者多虛證，體質(zhì)素弱者多虛證，故《難經(jīng)·四十八難》有“出者為虛”、“緩者為虛”的說(shuō)法，《類經(jīng)·疾病類》亦說(shuō)：“內(nèi)出之病多不足，如七情傷氣、勞倦傷精之類也。” 【證候分析】形成虛證的病因病機(jī)，雖可以由先天稟賦不足所導(dǎo)致，但主要是由后天失調(diào)和疾病耗損所產(chǎn)生，如飲食失調(diào)，營(yíng)血生化之源不足；思慮太過(guò)、悲哀卒恐、過(guò)度勞倦等，耗傷氣血營(yíng)陰；房室不節(jié)，耗損腎精元?dú)?；久病失治、誤治，損傷正氣；大吐、大瀉、大汗、出血、失精等，使陰液氣血耗損等，均可形成虛證。 （三）虛實(shí)證鑒別要點(diǎn) 虛實(shí)證主要可從病程、病勢(shì)、體質(zhì)及癥狀、舌脈等方面加以鑒別。鑒別要點(diǎn)如表7-2。 表7-2虛證、實(shí)證的鑒別
四、陰陽(yáng)辨證 陰陽(yáng)是八綱中的總綱，是辨別疾病屬性的兩個(gè)綱領(lǐng)。 由于陰、陽(yáng)分別代表事物相互對(duì)立的兩個(gè)方面，它無(wú)所不指，也無(wú)所定指，故疾病的性質(zhì)、臨床的證候，一般都可歸屬于陰或陽(yáng)的范疇，所以陰陽(yáng)是辨證的基本大法?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)。”《類經(jīng)·陰陽(yáng)類》說(shuō)：“人之疾病，……必有所本，或本于陰，或本于陽(yáng)，病變雖多，其本則一。”《景岳全書(shū)·傳忠錄》亦說(shuō)：“凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)，陰陽(yáng)無(wú)謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽(yáng)而已。”由此可見(jiàn)陰陽(yáng)是病證歸類的兩個(gè)基本綱領(lǐng)。 由于陰陽(yáng)是對(duì)各種病情從整體上作出最基本的概括，因此，根據(jù)陰與陽(yáng)的基本屬性，可以對(duì)疾病的癥狀、病位、病性、病勢(shì)等，進(jìn)行陰陽(yáng)分類。八綱中的表里、寒熱、虛實(shí)六綱，可以從不同側(cè)面概括病情，但只能說(shuō)明疾病某一方面的特征，而不能反映疾病的全貌，而陰陽(yáng)兩綱則可以對(duì)病情進(jìn)行總的歸納，使復(fù)雜的證候綱領(lǐng)化，因此，陰陽(yáng)兩綱可以統(tǒng)帥其他六綱而成為八綱中的總綱。 （一）陰證 凡見(jiàn)抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現(xiàn)的里證、寒證、虛證，以及癥狀表現(xiàn)于內(nèi)的、向下的、不易發(fā)現(xiàn)的，或病邪性質(zhì)為陰邪致病、病情變化較慢等，均屬陰證范疇。 【臨床表現(xiàn)】不同的疾病，表現(xiàn)出的陰證證候不盡相同，各有側(cè)重。其特征性表現(xiàn)主要有：面色蒼白或暗淡，精神萎靡，身重踡臥，畏冷肢涼，倦怠無(wú)力，語(yǔ)聲低怯，納差，口淡不渴，小便清長(zhǎng)或短少，大便溏泄氣腥，舌淡胖嫩，脈沉遲、微弱、細(xì)。 【證候分析】精神萎靡、聲低乏力，是氣虛的表現(xiàn)；畏冷肢涼、口淡不渴、小便清長(zhǎng)、大便溏泄氣腥，是里寒的癥狀；舌淡胖嫩、脈沉遲、微弱、細(xì)均為虛寒舌脈。 （二）陽(yáng)證 凡見(jiàn)興奮、躁動(dòng)、亢進(jìn)、明亮等表現(xiàn)的表證、熱證、實(shí)證，以及癥狀表現(xiàn)于外的、向上的、容易發(fā)現(xiàn)的，或病邪性質(zhì)為陽(yáng)邪致病、病情變化較快等，均屬陽(yáng)證范疇。 【臨床表現(xiàn)】不同的疾病，表現(xiàn)出的陽(yáng)證證候不盡相同，各有側(cè)重。其特征性表現(xiàn)主要有：面色赤，惡寒發(fā)熱，肌膚灼熱，煩躁不安，語(yǔ)聲高亢，呼吸氣粗，喘促痰鳴，口干渴飲，小便短赤澀痛，大便秘結(jié)奇臭，舌紅絳，苔黃黑生芒刺，脈浮數(shù)、洪大、滑實(shí)。 【證候分析】惡寒發(fā)熱并見(jiàn)是表證特征；面紅，肌膚灼熱，煩躁不安，口干渴飲，小便短赤澀痛，為熱證表現(xiàn)；語(yǔ)聲高亢，呼吸氣粗，喘促痰鳴，大便秘結(jié)，為實(shí)證癥狀；舌紅絳，苔黃黑起刺，脈浮數(shù)、洪大、滑實(shí)，均為實(shí)熱的特征。 （三）陰陽(yáng)證鑒別要點(diǎn) 陰證與陽(yáng)證，其要點(diǎn)可見(jiàn)于表里、寒熱、虛實(shí)證候的鑒別之中，亦可從四診角度進(jìn)行對(duì)照鑒別。見(jiàn)表7-3。 表7-3陰證、陽(yáng)證的鑒別
第二節(jié)八綱證候間的關(guān)系 八綱中，表里寒熱虛實(shí)陰陽(yáng)，各自概括著一個(gè)方面的病理本質(zhì)，然而病理本質(zhì)的各個(gè)方面是互相聯(lián)系著的。寒熱病性、邪正相爭(zhēng)不能離開(kāi)表里病位而存在，反之也沒(méi)有可以離開(kāi)寒熱虛實(shí)等病性而獨(dú)立存在的表證或里證。因此，用八綱來(lái)分析、判斷、歸類證候，并不是彼此孤立、絕對(duì)對(duì)立、靜止不變的，而是可有相互兼夾、錯(cuò)雜，可有中間狀態(tài)，并且隨病變發(fā)展而不斷變化。臨床辨證時(shí)，不僅要注意八綱基本證候的識(shí)別，更應(yīng)把握八綱證候之間的相互關(guān)系，只有將八綱聯(lián)系起來(lái)對(duì)病情作綜合性的分析考察，才能對(duì)證候有比較全面、正確地認(rèn)識(shí)。 八綱證候間的相互關(guān)系，主要可歸納為證候相兼、證候錯(cuò)雜、證候真假、證候轉(zhuǎn)化四個(gè)方面。 一、證候相兼 廣義的證候相兼，指各種證候的相兼存在。本處所指為狹義的證候相兼，即在疾病某一階段，其病位無(wú)論是在表、在里，但病情性質(zhì)上沒(méi)有寒與熱、虛與實(shí)等相反的證候存在。 表里、寒熱、虛實(shí)各自從不同的側(cè)面反映疾病某方面的本質(zhì)，故不能互相概括、替代，臨床上的證候則不可能只涉及到病位或病性的某一方面。因而辨證時(shí)，論病位之在表在里，必然要區(qū)分其寒熱虛實(shí)性質(zhì)；論病性之屬寒屬熱，必然要辨別病位在表或在里、是邪盛或是正虛；論病情之虛實(shí)，必察其病位之表里、病性之寒熱。 八綱辨證在臨床上常見(jiàn)的相兼證候有表實(shí)寒證、表實(shí)熱證、里實(shí)寒證、里實(shí)熱證、里虛寒證、里虛熱證等，其臨床表現(xiàn)一般是有關(guān)綱領(lǐng)證候的相加。如惡寒重發(fā)熱輕，頭身疼痛，無(wú)汗，脈浮緊等，為表實(shí)寒證；五心煩熱，盜汗，口咽干燥，顴紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等，為里虛熱證。 證候相兼，按理尚應(yīng)有表虛寒證、表虛熱證、表里虛寒證、表里虛熱證。所謂表虛，主要是指衛(wèi)表[陽(yáng)]不固證（偏于虛寒），然而以往常將表證有汗出者，稱之為“表虛”，表證無(wú)汗者，稱之為“表實(shí)”，其實(shí)表證的有無(wú)汗出，只是在外邪的作用下，毛竅的閉與未閉，是邪正相爭(zhēng)的不同反應(yīng)，毛竅未閉、膚表疏松而有汗出，不等于疾病的本質(zhì)屬虛。所以，表虛寒證、表里虛寒證，實(shí)際上是陽(yáng)氣虛弱所致的里虛寒證；表虛熱證、表里虛熱證，實(shí)際上是陰液虧少所致的里虛熱證。 二、證候錯(cuò)雜 指疾病某一階段，不僅表現(xiàn)為病位的表里同時(shí)受病，而且呈現(xiàn)寒、熱、虛、實(shí)性質(zhì)相反的證候。 八綱中表里寒熱虛實(shí)的錯(cuò)雜關(guān)系，可以表現(xiàn)為表里同病、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜，臨床辨證應(yīng)對(duì)其進(jìn)行綜合分析。證候間的錯(cuò)雜關(guān)系有四種情況：第一類是表里同病而寒熱虛實(shí)性質(zhì)并無(wú)矛盾，如表里實(shí)寒證、表里實(shí)熱證等；第二類是表里同病，寒熱性質(zhì)相同，但虛實(shí)性質(zhì)相反的證候，如表實(shí)寒里虛寒證、表實(shí)熱里虛熱證；第三類是表里同病，虛實(shí)性質(zhì)相同，但寒熱性質(zhì)相反的證候，有表實(shí)寒里實(shí)熱證，即“寒包火”證；第四類是表里同病，而寒與熱、虛與實(shí)的性質(zhì)均相反的證候，臨床上除可有表實(shí)寒里虛熱證外，其余組合則極少見(jiàn)到。 在表里同病的情況下，疾病的證候一般都是由內(nèi)在的病理本質(zhì)所決定的，如內(nèi)有積熱或陽(yáng)氣偏亢者，其外感表證多從熱化；內(nèi)在陽(yáng)氣不足者，患外感病時(shí)，很少見(jiàn)表熱證候。所以，表里寒熱虛實(shí)的錯(cuò)雜證候，雖然從理論上尚可組合為表虛寒里實(shí)寒證、表虛熱里實(shí)熱證、表實(shí)熱里實(shí)寒證、表虛熱里虛寒證、表虛寒里虛熱證、表實(shí)熱里虛寒證、表虛熱里實(shí)寒證，表虛寒里實(shí)熱證等，但臨床很少見(jiàn)到。 此外，由于里證的范圍極廣，故雖為里證，也可有臟腑病位之別，可表現(xiàn)為寒熱虛實(shí)證候的錯(cuò)雜。因此，臨床上的證候是極其錯(cuò)綜復(fù)雜的。 證候的錯(cuò)雜，勢(shì)必給辨證與治療帶來(lái)困難，因此臨床應(yīng)當(dāng)認(rèn)真辨析。同時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)，錯(cuò)雜的證候中存在著矛盾的兩個(gè)方面，都反映著疾病的本質(zhì)，因而不可忽略。臨床辨證當(dāng)辨析表里證候的緩急，寒熱虛實(shí)病性的主次，以便采取正確的治療。 三、證候真假 某些疾病在病情的危重階段，可以出現(xiàn)一些與疾病本質(zhì)相反的“假象”，掩蓋著病情的真象。 所謂“真”，是指與疾病內(nèi)在本質(zhì)相符的證候；所謂“假”，是指疾病表現(xiàn)出某些不符合常規(guī)認(rèn)識(shí)的假象，即與病理本質(zhì)所反映的常規(guī)證候不相應(yīng)的某些表現(xiàn)。對(duì)于證候的真假，必須認(rèn)真辨別，才能去偽存真，抓住疾病的本質(zhì)，對(duì)病情作出準(zhǔn)確判斷。 （—）寒熱真假 當(dāng)病情發(fā)展到寒極或熱極的時(shí)候，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些與其寒、熱本質(zhì)相反的“假象”癥狀或體征，即所謂真寒假熱、真熱假寒。 １．真熱假寒 指內(nèi)有真熱而外見(jiàn)某些假寒的“熱極似寒”證候。 【臨床表現(xiàn)】四肢涼甚至厥冷，神識(shí)昏沉，面色紫暗，脈沉遲。身熱，胸腹灼熱，口鼻氣灼，口臭息粗，口渴引飲，小便短黃，舌紅苔黃而干，脈有力。 【證候分析】由于邪熱內(nèi)盛，陽(yáng)氣郁閉于內(nèi)而不能布達(dá)于外，故可表現(xiàn)出四肢涼甚至厥冷、脈沉遲等類似陰證的假寒現(xiàn)象；邪熱內(nèi)閉，氣血不暢，故見(jiàn)神識(shí)昏沉、面色紫暗；熱邪內(nèi)蘊(yùn)，傷津耗液，故見(jiàn)身熱、胸腹灼熱、口鼻氣灼、口臭息粗、口渴引飲、小便短黃、舌紅苔黃而干、脈有力等實(shí)熱證的表現(xiàn)。 真熱假寒證常有熱深厥亦深的特點(diǎn)，故可稱作熱極肢厥證，古代亦有稱陽(yáng)盛格陰證者。 ２．真寒假熱 指內(nèi)有真寒而外見(jiàn)某些假熱的“寒極似熱”證候。 【臨床表現(xiàn)】自覺(jué)發(fā)熱，欲脫衣揭被，觸之胸腹無(wú)灼熱、下肢厥冷；面色浮紅如妝，非滿面通紅；神志躁擾不寧，疲乏無(wú)力；口渴但不欲飲；咽痛而不紅腫；脈浮大或數(shù)，按之無(wú)力；便秘而便質(zhì)不燥，或下利清谷；小便清長(zhǎng)（或尿少浮腫），舌淡，苔白。 【證候分析】由于陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，逼迫虛陽(yáng)浮游于上、格越于外，故可表現(xiàn)為自覺(jué)發(fā)熱，欲脫衣揭被，面色浮紅如妝，躁擾不寧，口渴咽痛，脈浮大或數(shù)等頗似陽(yáng)熱證的表現(xiàn)。但因其本質(zhì)為陽(yáng)氣虛衰，肢體失其溫煦，水液不得輸布、氣化，故觸之胸腹必然無(wú)灼熱，且下肢厥冷，口渴而不欲飲，咽部不紅腫，面色亦不會(huì)滿面通紅，并見(jiàn)疲乏無(wú)力，小便清長(zhǎng)，或尿少而浮腫，便質(zhì)不燥，甚至下利清谷，脈按之無(wú)力，舌淡，苔白等里虛寒的證候，故可知其所現(xiàn)“熱”癥為假象。 真寒假熱的實(shí)際是陽(yáng)虛陰盛而陽(yáng)氣浮越，故又稱虛陽(yáng)浮越證，古代亦有稱陰盛格陽(yáng)證、戴陽(yáng)證者。 ３．寒熱真假的鑒別 辨別寒熱證候的真假，應(yīng)以表現(xiàn)于內(nèi)部、中心的癥狀為準(zhǔn)、為真，肢末、外部的癥狀是現(xiàn)象、可能為假象，故胸腹的冷熱是辨別寒熱真假的關(guān)鍵，胸腹灼熱者為熱證，胸腹部冷而不灼熱者為寒證。 對(duì)于寒熱真假的辨別，《溫疫論·論陽(yáng)證似陰》指出：“捷要辨法，凡陽(yáng)證似陰，外寒而內(nèi)必?zé)?，故小便血赤；凡陰證似陽(yáng)者，格陽(yáng)之證也，上（外）熱下（內(nèi)）寒，故小便清白。但以小便赤白為據(jù)，以此推之，萬(wàn)不失一。”確為經(jīng)驗(yàn)之談。 （二）虛實(shí)真假 虛證與實(shí)證，都有真假疑似的情況?！秲?nèi)經(jīng)知要》所謂“至虛有盛候”、“大實(shí)有羸狀”，就是指證候的虛實(shí)真假。 １．真實(shí)假虛 指本質(zhì)為實(shí)證，反見(jiàn)某些虛羸現(xiàn)象的證候。 【臨床表現(xiàn)】可有神情默默，倦怠懶言，身體羸瘦，脈象沉細(xì)等表現(xiàn)。但雖默默不語(yǔ)卻語(yǔ)時(shí)聲高氣粗；雖倦怠乏力卻動(dòng)之覺(jué)舒；肢體羸瘦而腹部硬滿拒按；脈沉細(xì)而按之有力。 【證候分析】由于熱結(jié)腸胃、痰食壅積、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血停蓄等，邪氣大積大聚，以致經(jīng)脈阻滯，氣血不能暢達(dá)，因而表現(xiàn)出神情默默、倦怠懶言、身體羸瘦、脈象沉細(xì)等類似虛證的假象。但病變的本質(zhì)屬實(shí)，故雖默默不語(yǔ)卻語(yǔ)時(shí)聲高氣粗，雖倦怠乏力卻動(dòng)之覺(jué)舒，雖肢體羸瘦而腹部硬滿拒按，脈雖沉細(xì)卻按之有力。因此《顧氏醫(yī)鏡》云：“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來(lái)有力，實(shí)也；甚則默默不欲語(yǔ)，肢體不欲動(dòng)，或眩暈昏花，或泄瀉不實(shí)，是大實(shí)有羸狀。” ２．真虛假實(shí) 指本質(zhì)為虛證，反見(jiàn)某些盛實(shí)現(xiàn)象的證候。 【臨床表現(xiàn)】可有腹部脹滿，呼吸喘促，或二便閉澀，脈數(shù)等表現(xiàn)。但腹雖脹滿而有時(shí)緩解，或觸之腹內(nèi)無(wú)腫塊而喜按；雖喘促但氣短息弱；雖大便閉塞而腹部不甚硬滿；雖小便不利但無(wú)舌紅口渴等癥。并有神疲乏力，面色萎黃或淡白，脈虛弱，舌淡胖嫩等癥。 【證候分析】其病機(jī)多為臟腑虛衰，氣血不足，運(yùn)化無(wú)力，氣機(jī)不暢，故可出現(xiàn)腹部脹滿、呼吸喘促、二便閉塞等類似實(shí)證的假象。但其本質(zhì)屬虛，故腹部脹滿而有時(shí)緩解，或內(nèi)無(wú)腫塊而喜按，可知并非實(shí)邪內(nèi)積，而是脾虛不運(yùn)所致；喘促而氣短息弱，可知并非邪氣壅滯、肺失宣降，而是肺腎氣虛、攝納無(wú)權(quán)之故；大便閉塞而腹部不甚硬滿，系陽(yáng)氣失其溫運(yùn)之能而腑氣不行的表現(xiàn)；陽(yáng)氣虧虛而不能氣化水液，或腎關(guān)開(kāi)合不利，可表現(xiàn)為小便不通；神疲乏力，面色萎黃或淡白，脈虛弱，舌淡胖嫩，更是正氣虧虛的本質(zhì)表現(xiàn)。因此《顧氏醫(yī)鏡》云：“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來(lái)無(wú)力，虛也；甚則脹極而不得食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候。” ３．虛實(shí)真假的鑒別 楊乘六指出：“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌。果系實(shí)證，則脈必洪大躁疾而重按有力；果系實(shí)火，則舌必干燥焦黃而斂束且堅(jiān)牢也。豈有重按全無(wú)脈者，而尚得謂之實(shí)證；滿舌俱胖嫩者，而尚得謂之實(shí)火哉？”（《古今醫(yī)案按》）可見(jiàn)虛實(shí)真假之辨，關(guān)鍵在于脈象的有力無(wú)力、有神無(wú)神，其中尤以沉取之象為真諦；其次是舌質(zhì)的嫩胖與蒼老，言語(yǔ)呼吸的高亢粗壯與低怯微弱；病人體質(zhì)狀況、病之新久、治療經(jīng)過(guò)等，也是辨析的依據(jù)。 應(yīng)當(dāng)指出，臨床上反映于虛實(shí)方面的證候，往往虛實(shí)夾雜者更為常見(jiàn)，即既有正氣虛的方面，又有邪氣實(shí)的方面，病性的虛實(shí)夾雜與虛實(shí)真假難以截然區(qū)分。臨床辨證時(shí)，應(yīng)區(qū)分虛實(shí)的孰輕孰重，并分析其間的因果關(guān)系。 四、證候轉(zhuǎn)化 指疾病在其發(fā)展變化過(guò)程中，其病位、病性，或邪正盛衰的狀態(tài)發(fā)生變化，由一種證候轉(zhuǎn)化為對(duì)立的另一種證候。 證候轉(zhuǎn)化是證候的本質(zhì)與現(xiàn)象均已變換，因此它與證候的相兼、錯(cuò)雜、真假等概念都不相同。但應(yīng)看到，在證候轉(zhuǎn)化這種質(zhì)變之前，往往有一個(gè)量變的過(guò)程，因而在證候轉(zhuǎn)化之先，又可以呈現(xiàn)出證候相兼、證候錯(cuò)雜的關(guān)系。 證候的轉(zhuǎn)化有兩種可能，一是病情由淺及深、由輕而重，向加重方向轉(zhuǎn)化；二是病情由重而輕、由深而淺，向好轉(zhuǎn)方向轉(zhuǎn)化。 （—）表里出入 表里出入是指病情表與里的相互轉(zhuǎn)化，或病情由表入里而轉(zhuǎn)化為里證，或病邪由里出表而有出路。一般而言，這種病位上的變化，由表入里多提示病情轉(zhuǎn)重，由里出表多預(yù)示病情減輕。掌握病勢(shì)的表里出入變化，對(duì)于預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，及時(shí)改變治法，及時(shí)截?cái)唷⑴まD(zhuǎn)病勢(shì)，或因勢(shì)利導(dǎo)，均具有重要意義。 １．由表入里 指證候由表證轉(zhuǎn)化為里證，即表證入里。表明病情由淺入深，病勢(shì)發(fā)展。 六淫等邪襲表，若不從外解，則常常內(nèi)傳入里，表現(xiàn)為表證的癥狀消失而出現(xiàn)里證的證候。如先有惡寒發(fā)熱、脈浮等表證的證候；當(dāng)惡寒消失，出現(xiàn)但發(fā)熱不惡寒，舌紅苔黃，脈洪數(shù)等癥時(shí)，表示表邪已入里化熱而形成里熱證。 表證轉(zhuǎn)化為里證，一般見(jiàn)于外感病的初、中期階段，由于機(jī)體未能抗邪向外，或邪氣過(guò)盛，或護(hù)理不當(dāng)，或失治誤治等原因，邪氣不從外解，以致向里傳變，使病情加重。 ２．由里出表 指在里的病邪有向外透達(dá)所表現(xiàn)的證候。表明邪有出路，病情有向愈的趨勢(shì)。 某些里證在治療及時(shí)、護(hù)理得當(dāng)時(shí)，機(jī)體抵抗力增強(qiáng)，驅(qū)邪外出，從而表現(xiàn)出病邪向外透達(dá)的癥狀或體征。如麻疹患兒熱毒內(nèi)閉，則疹不出而見(jiàn)發(fā)熱、喘咳、煩躁，若麻毒外透，則疹出而煩熱喘咳消除；外感溫?zé)岵≈?，?jiàn)發(fā)熱煩渴等癥，隨汗出而熱退身涼，煩躁等癥減輕，便是邪氣從外透達(dá)的表現(xiàn)。 由里出表是在里之邪毒有向外透達(dá)之機(jī)，但這并不是里證轉(zhuǎn)化成表證。因?yàn)樗皇窃性诶锏淖C候消失，而又出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、脈浮等表證的特征性證候。所以《景岳全書(shū)·傳忠錄》說(shuō)：“病必自表而入者，方得謂之表證，若由內(nèi)以及外，便非表證矣。” （二）寒熱轉(zhuǎn)化 指疾病的寒熱性質(zhì)發(fā)生相反的轉(zhuǎn)變。寒證化熱示陽(yáng)氣旺盛，熱證轉(zhuǎn)寒示陽(yáng)氣衰憊。 １．寒證化熱 指原為寒證，后出現(xiàn)熱證，而寒證隨之消失。 寒證化熱常見(jiàn)于外感寒邪未及時(shí)發(fā)散，而機(jī)體陽(yáng)氣偏盛，陽(yáng)熱內(nèi)郁到一定程度，寒邪化熱，形成熱證；或是寒濕之邪郁遏，而機(jī)體陽(yáng)氣不衰，由寒而化熱；或因使用溫燥之品太過(guò)，亦可使寒證轉(zhuǎn)化為熱證。如寒濕痹病，初為關(guān)節(jié)冷痛、重著、麻木，病程日久，或過(guò)服溫燥藥物，而變成患處紅腫灼痛；哮病因寒引發(fā)，痰白稀薄，久之見(jiàn)舌紅苔黃，痰黃而稠；痰濕凝聚的陰疽冷瘡，其形漫腫無(wú)頭、皮色不變，以后轉(zhuǎn)為紅腫熱痛而成膿等，均屬寒證轉(zhuǎn)化為熱證。 ２．熱證轉(zhuǎn)寒 指原為熱證，后出現(xiàn)寒證，而熱證隨之消失。 常見(jiàn)于邪熱毒氣嚴(yán)重的情況之下，或因失治、誤治，以致邪氣過(guò)盛，耗傷正氣，正不勝邪，機(jī)能衰敗，陽(yáng)氣耗散，故而轉(zhuǎn)為虛寒證，甚至出現(xiàn)亡陽(yáng)的證候。如疫毒痢初期，高熱煩渴，舌紅脈數(shù)，瀉利不止，若急驟出現(xiàn)四肢厥冷、面色蒼白、脈微，或病程日久，而表現(xiàn)出畏冷肢涼，面白舌淡，皆是由熱證轉(zhuǎn)化為寒證。 寒證與熱證的相互轉(zhuǎn)化，是由邪正力量的對(duì)比所決定的，其關(guān)鍵又在機(jī)體陽(yáng)氣的盛衰，寒證轉(zhuǎn)化為熱證，是人體正氣尚強(qiáng)，陽(yáng)氣較為旺盛，邪氣才會(huì)從陽(yáng)化熱，提示人體正氣尚能抗御邪氣；熱證轉(zhuǎn)化為寒證，是邪氣雖衰而正氣不支，陽(yáng)氣耗傷并處于衰敗狀態(tài)，提示正不勝邪，病情加重。 （三）虛實(shí)轉(zhuǎn)化 指疾病的虛實(shí)性質(zhì)發(fā)生相反的轉(zhuǎn)變。提示邪與正之間的盛衰關(guān)系出現(xiàn)了本質(zhì)性變化。實(shí)證轉(zhuǎn)虛為疾病的一般規(guī)律；虛證轉(zhuǎn)實(shí)常常是證候的虛實(shí)夾雜。 １．實(shí)證轉(zhuǎn)虛 指原先表現(xiàn)為實(shí)證，后來(lái)表現(xiàn)為虛證。提示病情發(fā)展。 邪正斗爭(zhēng)的趨勢(shì)，或是正氣勝邪而向愈，或是正不勝邪而遷延。故病情日久，或失治誤治，正氣傷而不足以御邪，皆可形成實(shí)證轉(zhuǎn)化為虛證。如本為咳嗽吐痰、息粗而喘、苔膩脈滑，久之見(jiàn)氣短而喘、聲低懶言、面白、舌淡、脈弱；或初期見(jiàn)高熱、口渴、汗多、脈洪數(shù)，后期見(jiàn)神疲嗜睡、食少、咽干、舌嫩紅無(wú)苔、脈細(xì)數(shù)等，均是邪雖去而正已傷，由實(shí)證轉(zhuǎn)化為虛證。 ２．虛證轉(zhuǎn)實(shí) 指正氣不足，臟腑機(jī)能衰退，組織失卻濡潤(rùn)充養(yǎng)，或氣機(jī)運(yùn)化遲鈍，以致氣血阻滯，病理產(chǎn)物蓄積，邪實(shí)上升為矛盾的主要方面，而表現(xiàn)以實(shí)為主的證候。 虛證轉(zhuǎn)實(shí)，實(shí)際上是因虛而至實(shí)，故并非病勢(shì)向好的方向轉(zhuǎn)變，而是提示病情發(fā)展。 如心陽(yáng)氣虛日久，溫煦無(wú)能，推運(yùn)無(wú)力，則可血行遲緩而成瘀，在原有心悸、氣短、脈弱等心氣虛證的基礎(chǔ)上，爾后出現(xiàn)心胸絞痛、唇舌紫暗、脈澀等癥，則是心血瘀阻證，血瘀之實(shí)已超過(guò)心氣之虛，可視作虛證轉(zhuǎn)實(shí)。 又如脾腎陽(yáng)虛，不能溫運(yùn)氣化水液，以致水濕泛濫，形成水腫；失血之后，面白、舌淡、脈細(xì)，為血虛之候，由于血虛不能潤(rùn)腸，以致腑氣不暢，而見(jiàn)大便燥結(jié)難下、腹脹、口臭等癥。這些一般都是因虛而致實(shí)，并不是真正的虛證轉(zhuǎn)化為實(shí)證。 總之，所謂虛證轉(zhuǎn)化為實(shí)證，并不是指正氣來(lái)復(fù)，病邪轉(zhuǎn)為亢盛，邪盛而正不虛的實(shí)證，而是在虛證基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化為以實(shí)證為主要矛盾的證候。 第三節(jié)八綱辨證的意義 八綱是從具體事物中抽象出來(lái)的概念，用八綱辨別歸納證候，是分析疾病共性的辨證方法，是八綱概念在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)用的一個(gè)方面。 表里，是用以辨別疾病病位淺深的基本綱領(lǐng)；寒熱虛實(shí)，是用以辨別疾病性質(zhì)的基本綱領(lǐng)；陰與陽(yáng)則是區(qū)分疾病類別、歸納證候的總綱，并用來(lái)概括表里寒熱虛實(shí)六綱。由于八綱是對(duì)疾病過(guò)程中機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)最一般的概括，是對(duì)辨證診斷提出的最基本的原則性要求，因此，八綱證候?qū)儆诰V領(lǐng)證。通過(guò)八綱可找出疾病的關(guān)鍵，掌握其要領(lǐng)，確定其類型，預(yù)決其趨勢(shì)，為治療指出方向。 八綱辨證是辨證的基礎(chǔ)，在辨證中有執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、提綱挈領(lǐng)的作用，適用于臨床各科、各種疾病的辨證，而其他辨證分類方法則是八綱辨證的具體深化。 八綱辨證是從八個(gè)方面對(duì)疾病本質(zhì)作出綱領(lǐng)性的辨別。但是，這并不意味著八綱辨證只是把各種證候簡(jiǎn)單、截然地劃分為八個(gè)區(qū)域，由于八綱之間不是彼此孤立的，而是相互聯(lián)系的、可變的，其間可以相兼、錯(cuò)雜、轉(zhuǎn)化，如表里同病、虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、表證入里、里邪出表、寒證轉(zhuǎn)為熱證、熱證轉(zhuǎn)為寒證、實(shí)證轉(zhuǎn)為虛證、虛證轉(zhuǎn)為實(shí)證等，并且有可能出現(xiàn)證候的真假，如真熱假寒、真寒假熱、真實(shí)假虛、真虛假實(shí)等，這就大大增加了八綱辨證的復(fù)雜程度，從而可組合成多種較為具體的證候，如表里實(shí)寒證、表寒里熱證等，于是擴(kuò)大了對(duì)病情進(jìn)行辨證的可行性、實(shí)用性，臨床上的證候盡管復(fù)雜、多變，但都可用八綱進(jìn)行概括。 當(dāng)然，八綱辨證對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，還是不夠深刻、具體的。如里證的概念就非常廣泛，八綱未能明確何臟何腑的病變；寒與熱不能概括濕、燥等邪氣的病理性質(zhì)；虛證、實(shí)證各有種種不同的具體病變內(nèi)容。因此，八綱畢竟只是“綱”，八綱辨證是比較籠統(tǒng)、抽象的辨證，臨床時(shí)不能只滿足于對(duì)八綱的分辨，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合其他辨證分類方法，對(duì)疾病的證候進(jìn)行深入地分析判斷。 我們不能把八綱辨證僅僅理解為幾類較為籠統(tǒng)證候的簡(jiǎn)單歸納，而應(yīng)認(rèn)識(shí)到八綱通過(guò)其相互關(guān)系，較為突出地反映了辯證法的思想，中醫(yī)學(xué)的許多辯證觀點(diǎn)都是通過(guò)八綱的關(guān)系而體現(xiàn)出來(lái)的，理解八綱之間的辨證關(guān)系，就可認(rèn)識(shí)到疾病中的各種事物是處在相互聯(lián)系的矛盾之中、變化之中，矛盾著的事物不僅有對(duì)立面的存在，并且是與對(duì)立面相對(duì)而確定的，彼此間有中間、過(guò)渡階段，而且可以互相轉(zhuǎn)化等等，因此，八綱概念的確定，標(biāo)志著中醫(yī)辯證思維的完善，它反映了辯證思維的許多基本內(nèi)容，抓住了疾病中帶普遍性的主要矛盾，這對(duì)于其他辨證方法的學(xué)習(xí)，對(duì)于臨床正確認(rèn)識(shí)疾病過(guò)程，具有重要的指導(dǎo)意義。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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