在前文中，相信大家已經(jīng)對(duì)移植中的多重耐藥細(xì)菌感染有所了解。（回顧前文，請(qǐng)點(diǎn)擊這里。^-^ 【臨床免疫抑制與感染】Chapter 6：'超級(jí)殺手“-耐多藥細(xì)菌感染概述） 今天，小編將為大家?guī)淼?，則是重磅干貨，如何針對(duì)移植過程中的耐多藥病原體進(jìn)行篩查、評(píng)估、和治療。話不多說，讓我們一起來學(xué)習(xí)一下吧。
首先，讓我們來回顧一下幾個(gè)重要的名詞, 后文中會(huì)反復(fù)出現(xiàn)哦。
DDI: 供者來源性感染（Donor-Derived Infection）
MDRO: 多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism）
VRE:耐萬古霉素的腸球菌（Vancomycin-Resistant Enterococcus）
MRSA:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus）
根據(jù)《中國實(shí)體器官移植供者來源感染防控專家共識(shí)》(2018版)，11家具有代表性的移植中心在4419例肝腎移植中，共明確48例DDI相關(guān)嚴(yán)重不良事件中的感染病原體，其中MDRO的比例高達(dá)83.33%，提示MDRO為目前我國DDI嚴(yán)重不良事件的主要病原體。
器官移植后的感染時(shí)間軸
敲黑板！！！劃重點(diǎn)！！！
? 移植后30天內(nèi)最常見的病原體是細(xì)菌和真菌，而其中，50%以上的移植后細(xì)菌感染發(fā)生于移植后30天內(nèi)
? 供者來源的細(xì)菌或真菌感染常常發(fā)生于這一時(shí)期
? 早期感染常常和受者基礎(chǔ)疾病或外科手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)
? 最常見的感染部位是表面或深部的外科手術(shù)部位感染
? 最重要的危險(xiǎn)因素是吻合口狹窄，吻合口瘺或其他并發(fā)癥
那么，我們?cè)撊绾螌?duì)MDRO的DDI感染進(jìn)行防控呢？
一、供者早期篩查及監(jiān)測(cè)
對(duì)于供者的體格檢查和輔助檢查，可快速識(shí)別供者有無感染表現(xiàn)，對(duì)可能發(fā)生的感染部位或捐獻(xiàn)器官應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查。
臨床評(píng)估中的危險(xiǎn)因素：
1. 入住時(shí)間≥48小時(shí)，接受過外科手術(shù)，使用呼吸機(jī)等侵入性操作與治療手段的ICU供者
2. 根據(jù)sepsis 3.0（有說2.0）評(píng)估后診斷為sepsis的供者
3. 體表有膿腫、潰瘍、創(chuàng)傷部位或傷口有感染表現(xiàn)、有明顯溢膿現(xiàn)象的器官、手術(shù)或外傷病史的供者存在腸內(nèi)容物溢出
4. 結(jié)合血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白，降鈣素原等指標(biāo)，進(jìn)一步判斷患者是否存在膿毒癥或侵襲性感染
圖片來源：網(wǎng)絡(luò)
臨床存在MDRO危險(xiǎn)因素后的篩查手段：
1. 若患者存在上述可疑的危險(xiǎn)因素，除去必備的胸部X線片和腹部B超，可根據(jù)具體情況增加腹部CT、心臟彩超、頭顱CT等檢查。
2. 應(yīng)常規(guī)留取供者的外周血、尿液、痰液或氣道分泌物進(jìn)行病原微生物檢查，有條件時(shí)可采集組織、腦脊液、引流液、胸腹水或肺泡灌洗液等標(biāo)本。
3. 應(yīng)常規(guī)對(duì)供者器官保存液進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，但需警惕污染可能。
4. 對(duì)于MDRO的篩查，應(yīng)選擇細(xì)菌定植率較高，且方便采樣的2個(gè)或2個(gè)以上部位采集標(biāo)本以增加檢出率
5. 對(duì)于MRSA的主動(dòng)篩查常選用鼻前庭拭子結(jié)合肛拭子或傷口取樣標(biāo)本，VRE常選擇糞便、肛拭子樣本，多重耐藥G-菌主動(dòng)篩查標(biāo)本為肛拭子，并結(jié)合咽喉部、會(huì)陰部、氣道內(nèi)及傷口的標(biāo)本。
注意，千萬不要忽視心超對(duì)于移植中供者感染的篩查作用??！
美國曾報(bào)道過供者2例MRSA心內(nèi)膜炎所致受者移植后反復(fù)出現(xiàn)血流感染的病例，最終導(dǎo)致了一例患者死亡，一例患者住院天數(shù)顯著延長(zhǎng)。
常用的MDRO檢測(cè)方法如下：
1. 快速診斷的方法包括革蘭染色涂片，特殊染色涂片，PCR，肽核酸-熒光原位雜交（PNA-FISH）和基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF）
2. 供者無菌體液、組織、分泌物、供肝保存液進(jìn)行培養(yǎng)
3. 分子快速診斷可以顯著縮短病原菌的鑒定時(shí)間，各個(gè)單位可在有需求時(shí)進(jìn)行選擇性應(yīng)用
部分MDRO分子快速診斷技術(shù)
圖表摘自：中國實(shí)體器官移植供者來源感染防控專家共識(shí)》(2018版)
二、供體來源MDRO感染的診斷及治療
MDRO的診斷依據(jù)：
? 疑似感染部位培養(yǎng)陽性且藥敏或分子快檢陽性
? 對(duì)于革蘭陰性桿菌：若從相應(yīng)部位培養(yǎng)到病原體，當(dāng)療效不佳、有多耐藥菌（MDR）感染的危險(xiǎn)因素或之前曾分離到MDR菌株時(shí)，考慮MDR感染
? 對(duì)于萬古霉素耐藥的腸球菌：無菌部位培養(yǎng)陽性，有既往VRE感染史或定植史。
? 長(zhǎng)期引流管培養(yǎng)陽性更有可能是定植，診斷需謹(jǐn)慎分析臨床表現(xiàn)
WGS 檢測(cè)可以進(jìn)一步明確供受者感染病原體是否同源
MDRO的治療方案
治療原則：
? 積極送檢病原體，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用針對(duì)性抗菌藥
? 適當(dāng)延長(zhǎng)療程
? 適當(dāng)降低免疫抑制劑量
? 注意抗菌藥與免疫抑制劑的相互作用
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌治療方案
耐多藥革蘭陰性桿菌治療方案
三、對(duì)于MDRO感染的供者，如何評(píng)估并衡量器官的取舍
革蘭陰性菌
1. 對(duì)于確診的多重耐藥革蘭陰性桿菌捐獻(xiàn)者，評(píng)估者必須保持謹(jǐn)慎的態(tài)度。
2. 對(duì)于碳青霉烯敏感的供者，應(yīng)選擇敏感的抗菌藥物給予足夠的標(biāo)準(zhǔn)治療，若臨床反應(yīng)良好者可以捐獻(xiàn)
3. 對(duì)于碳青霉烯耐藥的供者，非感染部分的器官在結(jié)合前述治療方案治療后，可謹(jǐn)慎使用。但若供者為血流感染，由于受者一旦發(fā)生DDI缺乏有效抗菌藥物治療，死亡率高，則不建議捐獻(xiàn)。
4. 對(duì)于播散性感染或活動(dòng)性心內(nèi)膜炎患者，若病原菌為銅綠假單胞菌，一般不建議捐獻(xiàn)器官。
革蘭陽性球菌
1. VRE相較于MRSA更容易從供者傳播給受體
2. 在完善相應(yīng)治療后，可進(jìn)行供者情況評(píng)估。若供者全身各項(xiàng)指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，可謹(jǐn)慎移植。
3. 對(duì)于播散性感染或活動(dòng)性心內(nèi)膜炎患者，若病原菌為金黃色葡萄球菌，一般不建議捐獻(xiàn)器官。
四、供體MDRO感染的防控措施
移植前供體防控
1， MDRO定植或感染的患者應(yīng)盡可能單間隔離，不宜將此類患者與潛在捐獻(xiàn)者安置在同一房間。若條件不允許，可進(jìn)行床旁隔離。
2， 接觸患者醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴隔離衣并帶一次性手套和口罩。
3， 良好的手衛(wèi)生、消毒是防控院內(nèi)MDRO的基礎(chǔ)
4， 對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患者，可根據(jù)前述方法主動(dòng)篩查MDRO
圖片來源：網(wǎng)絡(luò)
移植后受體防控
1. 若供者存在MDRO菌血癥或活動(dòng)性感染，受者需接受根據(jù)藥敏制定的抗感染治療，至少14天。
2. 具體治療療程需根據(jù)治療反應(yīng)、病情控制情況而定。
五、移植參與機(jī)構(gòu)的有效溝通是至關(guān)重要的
最后不得不提的是，器官移植涉及包括捐贈(zèng)醫(yī)院、疾病傳播咨詢委員會(huì)、器官獲取組織，器官獲取移植網(wǎng)絡(luò)，接收醫(yī)院的患者安全聯(lián)系人，接收醫(yī)院移植團(tuán)隊(duì)等。
器官移植需要一個(gè)龐大健全的網(wǎng)絡(luò)，DH，捐贈(zèng)醫(yī)院; DTAC，疾病傳播咨詢委員會(huì); OPO，器官獲取組織; OPTN，器官獲取移植網(wǎng)絡(luò); PDDTE，潛在的供體所致傳播事件; PSC，接收醫(yī)院的患者安全聯(lián)系人; TRH，接收醫(yī)院的移植團(tuán)隊(duì)。
再這樣一個(gè)復(fù)雜的體系中，各個(gè)單位的有效溝通對(duì)于所有器官移植感染風(fēng)險(xiǎn)的降低起著至關(guān)重要的作用。快速的溝通可以協(xié)助知識(shí)淵博和訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員迅速參與到受者的管理中，并在早期階段，提供快速和適當(dāng)?shù)闹委?，避免接受者感染。在某些情況下可以大大降低傳播風(fēng)險(xiǎn)。
在21世紀(jì)，隨著移植手術(shù)的例數(shù)在全世界范圍內(nèi)穩(wěn)步上升，隨著中國移植網(wǎng)絡(luò)不斷完善。對(duì)于DDI帶來的耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生需要保持密切關(guān)注和警惕。如何在謹(jǐn)慎的態(tài)度中盡最大可能保留來之不易的捐獻(xiàn)器官，為更多患者帶來福音。值得我們更多的探討。
參考文獻(xiàn)：
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圖文編輯：艾靜文
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