[video width="100%" height="0" src="https://video.medtion.com/e956cce8419c496990c72c902ac89423/d7cd47a2c45f4581a0e888ccfbcb3d1f-f07a3201badcfc27ff15659649f569c0-sd.mp4"][/video]
Broad Based MCA Aneurysm-Aneurysmorhaphy-2D
在破裂和未破裂的腦動脈瘤中，分別約有30%和36%起源于大腦中動脈（MCA）區(qū)域。此區(qū)域動脈瘤常位于MCA二分叉處且朝向M1段平面外側(cè)。約有35%的顱內(nèi)巨大動脈瘤起源于MCA二分叉處。由于MCA動脈瘤的部位特殊、朝向外側(cè)和瘤頂常與腦葉緊鄰，約有50%的MCA動脈瘤破裂后表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫，其中80%是顳葉血腫。
任何以自發(fā)性外側(cè)裂旁血腫起病的患者，不論是否合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，均應(yīng)行血管影像學(xué)檢查以除外潛在的血管異常。而血管影像學(xué)檢查應(yīng)該是全腦的，因?yàn)榧s有40%的MCA動脈瘤患者合并顱內(nèi)其他部位多發(fā)動脈瘤。相較而言，患有顱內(nèi)其他部位動脈瘤的患者僅20%合并多發(fā)動脈瘤。此外，13%的MCA動脈瘤患者合并對側(cè)同一部位動脈瘤（鏡像動脈瘤）。
雖然MCA動脈瘤最常見于MCA二分叉處，但也可見于近側(cè)的M1主干和遠(yuǎn)側(cè)的M3或M4段。誠然，不同部位在治療時應(yīng)區(qū)別對待。但MCA動脈瘤的解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)特征決定了手術(shù)夾閉應(yīng)作為大部分患者的首選。
根據(jù)國際未破裂顱內(nèi)動脈瘤研究（ISUIA）的數(shù)據(jù)，小的MCA動脈瘤破裂機(jī)率相對較小。當(dāng)瘤體小于7mm時，5年破裂率為0－1.5%，在7－12mm之間時，5年破裂率為2.6%，當(dāng)大于12mm時5年破裂率陡增至14.5%，而巨大動脈瘤（≥2.5cm）的5年破裂率可高達(dá)40%。
無論大小，如果動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，近期增大或形態(tài)改變和瘤腔內(nèi)血栓形成時均應(yīng)該積極治療。MCA動脈瘤可增大，若瘤腔內(nèi)有血栓形成且已導(dǎo)致一過性腦缺血發(fā)作時則應(yīng)當(dāng)盡快治療。
由于MCA動脈瘤位置表淺、寬瘤頸的特點(diǎn)，相較于血管內(nèi)治療開顱夾閉不僅成功率高且風(fēng)險(xiǎn)低。若合并顳葉血腫，同期術(shù)區(qū)減壓是開顱夾閉的另一個指征。而對于MCA遠(yuǎn)端的梭形動脈瘤，血管內(nèi)治療可能更具優(yōu)勢。
顳前動脈動脈瘤幾乎均是寬瘤頸，由于顳前動脈管徑小，血管內(nèi)治療是很危險(xiǎn)的。因此對于顳前動脈動脈瘤，血管內(nèi)治療幾乎不予考慮。
詳細(xì)的術(shù)前評估是很有必要的，應(yīng)包括M1的長度、形態(tài)及瘤頂?shù)某虻?。注意MCA可有三個分叉。應(yīng)當(dāng)明確動脈瘤在血管走行的精確位置，術(shù)者頭腦中應(yīng)當(dāng)構(gòu)建出自M2分支到瘤頸的具體情況。筆者在術(shù)中尤其注意M2的顳干，因其常位于瘤體下方而成為術(shù)區(qū)盲點(diǎn)。瘤頸或瘤頂?shù)拟}化提示可能需要血管重建。
圖1. 顯示1個典型的MCA動脈瘤。兒童中可見發(fā)育不良的動脈瘤，這也給治療帶來很大挑戰(zhàn)。MCA動脈瘤可發(fā)展為巨大動脈瘤。
MCA自頸內(nèi)動脈發(fā)出后可分成4個段，供應(yīng)大腦外側(cè)面的大部以及島葉、豆?fàn)詈撕蛢?nèi)囊。
MCA在顱內(nèi)呈階梯狀走行，各段的命名主要依據(jù)其所依次行經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu):M1蝶段，M2島葉段，M3島蓋段，M4皮層段。幾乎所有的MCA動脈瘤發(fā)生于M1二分叉或三分叉處。
圖2. MCA沿外側(cè)裂呈階梯狀走行，依次分成: M1（蝶段），M2（島葉段），M3（島蓋段），M4（皮層段）。上圖顯示的是左側(cè)開顱MCA解剖。M1段長度變化很大，若M1段過短，因解剖位置深在勢必增加手術(shù)的復(fù)雜程度，因豆紋動脈多起源于M1分叉處或M2近端，故有術(shù)中損傷的風(fēng)險(xiǎn)。下圖顯示的是一個MCA動脈瘤患者的前后位血管造影。
M1起自外側(cè)裂池前端的頸內(nèi)動脈分叉，沿外側(cè)裂近端水平走行。然后沿島閾向上移行進(jìn)入島池，形成二分叉，過渡為M2并沿島葉向上走行。之后，向外側(cè)轉(zhuǎn)向并沿外側(cè)裂內(nèi)島蓋段走行，稱為M3。最后，向上近90轉(zhuǎn)角沿腦皮質(zhì)走行，稱為M4。
M1有一些重要分支：外側(cè)豆紋動脈和顳前動脈(ATA)。二者常在M1的不同側(cè)發(fā)出，豆紋動脈在上方，ATA在下方。豆紋動脈由前穿質(zhì)入腦并供應(yīng)無名質(zhì)、殼核、蒼白球、尾狀核頭和體部、內(nèi)囊、放射冠和前聯(lián)合中央部，阻斷后將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
圖3. 腦底面觀顯示M1起自頸內(nèi)動脈分叉處，沿島葉走行，在分叉前發(fā)出多支豆紋動脈。早期額支、早期顳支和外側(cè)豆紋動脈在個體間變異較大。豆紋動脈甚至可起源于早期額支和顳支的近端。術(shù)者應(yīng)謹(jǐn)記，此區(qū)域再細(xì)小的血管都要保護(hù)。上圖強(qiáng)調(diào)MCA主干和穿支血管解剖變異較大(圖片由AL Rhoton,Jr提供)。
圖4. 左側(cè)MCA前穿質(zhì)區(qū)域的下面觀。注意外側(cè)豆紋動脈如何在M1分叉成M2（星號）時從M1發(fā)出。縮寫：Ⅲ＝動眼神經(jīng)，A1＝大腦前動脈交通前段，ach＝脈絡(luò)膜前動脈，ICA＝頸內(nèi)動脈，it＝M2下干，li＝島閾，M1＝大腦中動脈蝶段，on＝視神經(jīng)，ot＝視束，p2＝大腦后動脈環(huán)池段，pco＝后交通動脈，st＝M2上干，tb＝顳前動脈。引自Türe U,Ya?argil MG, Al-Mefty O, Ya?argil DC. Arteries of the insula. JNeurosurg. 2000; 92: 676–687.
ATA在外側(cè)裂內(nèi)沿顳葉上行，通常位于M1中段前方或下方。ATA有時也可能遮擋動脈瘤，若M1遠(yuǎn)端分離不充分可被誤認(rèn)為是M2早期顳干。極為罕見的解剖變異包括雙MCA，一支起源于頸內(nèi)動脈，另一支起源于大腦前動脈（可類似Heubner回返動脈）。
如上文所述，M1段的長度和弓形具有重要的手術(shù)意義。M1段較短會增加手術(shù)操作難度，因?yàn)檫@意味著其在外側(cè)裂內(nèi)更深，外側(cè)豆紋動脈起源于二分叉遠(yuǎn)端的可能性也更大。M1段較長意味著手術(shù)操作更表淺，大部分豆紋動脈起始處則遠(yuǎn)離二分叉處。M1弓形向上（凸面）或向前常導(dǎo)致分叉處動脈瘤包被于顳葉內(nèi)，而弓形向下或向后可使動脈瘤包被于額葉。
M2在過渡為M3前可發(fā)出8－12個分支。根據(jù)M1的長度不同，這些M2分支的位置也有很大變異。通常在M1分叉后不久，M2的優(yōu)勢干再次分叉，可類似M1三分叉。當(dāng)自遠(yuǎn)及近分離外側(cè)裂時，這種解剖特點(diǎn)可使術(shù)者不能準(zhǔn)確辨別M1二分叉。
圖5. M2主干沿島葉走行。當(dāng)自遠(yuǎn)及近進(jìn)行外側(cè)裂分離時應(yīng)避免誤認(rèn)M2優(yōu)勢干的早期分叉（*）為M1分叉（圖片由AL Rhoton,Jr提供）。
M3的諸多分支在外側(cè)裂內(nèi)沿島蓋的額葉或顳葉表面走行，通常情況下不會跨域。雖然可沿著一側(cè)走行，但卻可能附著于另一側(cè)。M3可以在顯微鏡下移動，對M3的無創(chuàng)移動是外側(cè)裂分離中一項(xiàng)重要操作。M4出外側(cè)裂后在半球的外側(cè)面。
外側(cè)裂靜脈的解剖變異較大。在為夾閉MCA動脈瘤而分離外側(cè)裂時，所涉及的最重要的靜脈就是側(cè)裂淺靜脈。側(cè)裂淺靜脈以一支或多支起自側(cè)裂后部，最終引流至蝶頂竇，有時也直接引入海綿竇。側(cè)裂淺靜脈通常會有多支，分離時應(yīng)在靜脈間操作。因?yàn)樗鼈円魃蠲娴膷u蓋，而側(cè)裂淺靜脈之間無支流。
側(cè)裂淺靜脈通常沿顳側(cè)走行，因此我在側(cè)裂分離時自額側(cè)開始將血管移至顳側(cè)。
圖6. 側(cè)裂淺靜脈位于側(cè)裂顳側(cè)，行側(cè)裂分離時應(yīng)自額側(cè)進(jìn)行。
為了暴露更深面的外側(cè)裂池，跨越額葉和顳葉的小的靜脈分支可以電凝切斷。然而側(cè)裂淺靜脈主干應(yīng)當(dāng)保留以防止靜脈性梗死。如果有必要顳極前方的小靜脈也可以犧牲。
翼點(diǎn)開顱是暴露MCA動脈瘤的理想入路?；颊呷⊙雠P位，頸輕度過伸，頭向?qū)?cè)偏30度以使側(cè)裂垂直于地面。通常不需要切除眶壁和額葉下過度分離，但蝶骨嵴外側(cè)部需要切除。需要指出的是，在開皮時盡量保留顳淺動脈以備血管搭橋之需。
與前交通動脈瘤相較，MCA動脈瘤在行翼點(diǎn)開顱時外側(cè)裂分離的范圍大，尤其是朝向后方的M1段動脈瘤。
通過測量自M1起始至動脈瘤的距離和動脈瘤到顴弓的垂直距離，我再決定開顱范圍和側(cè)裂分離程度。雖然，對于小型和中型未破裂動脈瘤較微創(chuàng)的直切口已足夠，但首要目標(biāo)應(yīng)該是保證控制近端血供和充分暴露術(shù)野。
圖7. 此圖顯示的是MCA二分叉動脈瘤的方向和手術(shù)通道。我自側(cè)裂頂部開始，沿M2額側(cè)支向M1端分離。一旦找到M1且可自近端控制血供，則調(diào)轉(zhuǎn)方向沿M1向二分叉處分離以暴露瘤頸。
MCA動脈瘤通常比想像中更靠側(cè)裂后部。初學(xué)者最容易犯的錯誤就是對動脈瘤的位置判斷失誤，以致在側(cè)裂內(nèi)過度向前和向深面分離。典型的MCA分叉處動脈瘤位于側(cè)裂島葉段前界后1.5-2.0cm，顳上回和顳中回深面2.0cm。
初始暴露
關(guān)于側(cè)裂分離初始步驟的討論，請參考側(cè)裂分離技巧 章節(jié)。對于MCA動脈瘤，分離側(cè)裂應(yīng)自蝶骨嵴后3cm開始。步驟總結(jié)如下。
圖8. 因需要最小限度的暴露額底，開顱上界應(yīng)起自顳上線（上圖）。為防止顯微鏡的強(qiáng)光灼傷腦組織應(yīng)將腦表覆蓋。我采用“自內(nèi)向外”的方式分離側(cè)裂遠(yuǎn)端，采用“自深及淺”的方式分離島蓋?？梢宰越斑h(yuǎn)或者自遠(yuǎn)及近打開側(cè)裂。無論破裂還是未破裂的動脈瘤，我常規(guī)采用自遠(yuǎn)及近的方式分離，以避免對額葉過度牽拉。為了保護(hù)瘤頸和瘤頂，我以M2作為尋找M1的向?qū)?。M1遠(yuǎn)端應(yīng)暴露充分以容納臨時阻斷夾（下圖）。
對于已經(jīng)發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，很多人喜歡自頸內(nèi)動脈池向MCA分離，以釋放腦脊液、松解腦組織并從近端控制血供。我相信只要分離得當(dāng)，是可以直接通過分離側(cè)裂達(dá)到控制近端血供而又保護(hù)動脈瘤的。
若側(cè)裂內(nèi)有較厚且黏滯度高的血腫（尤其已經(jīng)存在幾天并開始機(jī)化）,則會給分離帶來較大麻煩。如果未自遠(yuǎn)及近分離M2，未充分理解M2與瘤頸的病理解剖關(guān)系，很容易在側(cè)裂內(nèi)迷失方向，并且誤傷動脈瘤。在自遠(yuǎn)及近分離外側(cè)裂時，應(yīng)注意區(qū)分M2優(yōu)勢干的早期分支與M1二分叉。
側(cè)裂內(nèi)有蛛網(wǎng)膜下腔出血時可導(dǎo)致島蓋和軟膜嚴(yán)重粘連，此時需要耐心地應(yīng)用顯微外科技巧，對側(cè)裂無創(chuàng)分離。盡管如此，間斷進(jìn)入軟膜下操作也并非罕見，但應(yīng)做到最低程度的損傷。用注射器接套管針套向側(cè)裂沖洗生理鹽水可以輔助擴(kuò)張側(cè)裂池。
對于動脈瘤已破裂者，如果腦組織飽滿，可于Paine’s點(diǎn)行腦室造瘺。此點(diǎn)位于以側(cè)裂為底邊的等腰三角形的頂角，底邊是3.5cm，腰邊是2.5cm。我通常不這么做，而是在Kocher’s點(diǎn)行腦室外引流。
當(dāng)已經(jīng)暴露M1且充分控制近端血供，可沿M1前面和下面向遠(yuǎn)端分離以到達(dá)分叉處動脈瘤頸。若動脈瘤朝向后方可在動脈瘤前極暴露M1，若動脈瘤朝向前方則可在動脈瘤后極暴露M1。后者由于動脈瘤的阻塞性搏動，暴露時頗具挑戰(zhàn)。為了給臨時阻斷M1創(chuàng)造足夠空間，必要時可適當(dāng)移動M2。然而，在分離動脈瘤前必須阻斷近端血供。
暴露動脈瘤頸和M2的顳干、額干應(yīng)遵循自近及遠(yuǎn)的方式。顳干常隱藏于顳部島蓋下，遠(yuǎn)離操作區(qū)域且屬于手術(shù)盲點(diǎn)，受動脈瘤朝向的影響，其起始處可隱藏于瘤頂下方。臨時阻斷M1有利于移動動脈瘤并將其與顳干分離，進(jìn)而為放置動脈瘤夾創(chuàng)造足夠的空間。
術(shù)者應(yīng)切勿忽略MCA三分叉的可能性，施夾時避免影響M2第三支的血供。有時只有在夾閉動脈瘤時才能看到M2第三支。為了充分暴露瘤頸，可能需要移動瘤頂。
M2額干較容易分離，為了擴(kuò)大術(shù)者視野并將血管造影轉(zhuǎn)換成術(shù)中所見，有時需移動M2額干。M2血管的分離應(yīng)自額干近端向動脈瘤頸再向顳干近端。切記要找出并保護(hù)二分叉后豆紋動脈。在沒有對M1臨時阻斷的前提下過度分離動脈瘤可導(dǎo)致術(shù)中破裂。
我在整個分離暴露過程中不使用腦牽開器，因?yàn)槟X壓板會阻擋視野并損傷腦皮質(zhì)。僅在調(diào)整動脈瘤夾時使用腦牽開器。此時，以吸引器操縱動脈瘤頸和頂部，腦牽開器作為“第三只手”牽開腦組織。在早期分離時，應(yīng)避免過度牽拉含瘤腦葉（通常是顳葉）以防止動脈瘤意外破裂。
充分暴露M1和M2后，下一步就是暴露動脈瘤頸。當(dāng)分離困難時，臨時阻斷血供可使動脈瘤變軟，也有利于分離瘤周動脈分支或穿支動脈，因而此步驟至關(guān)重要。
臨時動脈瘤夾最好放置在豆紋動脈遠(yuǎn)端。大型或巨大型動脈瘤需要行動脈瘤孤立以對瘤囊減壓或瘤內(nèi)血栓切除。一旦臨時控制M1近端血供，必須對瘤頸周圍徹底分離。當(dāng)動脈瘤體為小或中等大小時，應(yīng)將瘤頂與腦組織分離以暴露瘤頸。
我習(xí)慣于每臨時阻斷M1近端5分鐘則松開2分鐘。M1段的鈣化可能會影響臨時阻斷效果，故可于術(shù)前評估。若頸內(nèi)動脈無鈣化也可作為臨時阻斷部位。老年患者、動脈粥樣硬化嚴(yán)重的患者，由于側(cè)支循環(huán)差應(yīng)避免或?qū)徤鞯匦信R時阻斷。
圖9. 應(yīng)用臨時阻斷夾后，可見隱藏的顳干（雙極尖端）。此支的起始處應(yīng)從瘤頸部分離，此步雖然頗具挑戰(zhàn)，但狹路相逢勇者勝。大型動脈瘤可用雙極電凝塑形。此步驟使瘤囊縮小，可為更好地觀察瘤頸周圍情況創(chuàng)造條件并理想地施夾。
術(shù)者應(yīng)慎重分離，保持耐心，在充分分離豆紋動脈、顳前動脈和M2并對局部解剖了然于胸前勿提前以永久夾夾閉。術(shù)中很容易忽略M2的一支，尤其顳部M2常于顳部島蓋處被動脈瘤遮擋。
夾閉
最簡單的夾閉方式（用直型或弧型夾）也是最好的方式。當(dāng)對瘤頸、瘤頂和附近血管充分分離后，應(yīng)當(dāng)在近端低流量的條件下施夾。我在施夾前以多普勒流量微探頭監(jiān)測基線血流量以與施夾后對比。
應(yīng)在與M2平面平行，與M1平面垂直的方向夾閉動脈瘤頸。如果瘤頂活動度良好，可以直型夾夾閉。當(dāng)以一枚動脈瘤夾夾閉時，葉片的長度應(yīng)是瘤體基底寬徑的1.5倍。為了完美地施夾，我有時用腦固定牽開器牽開腦組織，吸引器則用來將動脈瘤推入葉片內(nèi)。通常情況下，一個葉片先放入視野對側(cè)瘤頸部分，而這部分瘤頸應(yīng)事先充分分離。
圖10. 施夾后，應(yīng)仔細(xì)檢查瘤夾尖端，以確保血管分支和穿支動脈無誤夾。留意有無M2額支或顳支扭曲的情況。所謂的“完美”夾閉是危險(xiǎn)的，可導(dǎo)致M2流出端狹窄。自動脈瘤外部檢查?？傻凸澜窝芮华M窄程度，尤其當(dāng)瘤頸較厚或存在動脈粥樣硬化時。此圖，可見二分叉處的大體外觀。
圖11. 夾閉后應(yīng)當(dāng)通過微超聲多普勒和吲哚菁綠/熒光素血管造影評估血流情況并排除動脈瘤殘留。如果主干血管有血流減少或者逆流，應(yīng)調(diào)整瘤夾。如果熒光素血管造影確認(rèn)動脈瘤已完全夾閉，我常規(guī)刺破瘤頂以與熒光檢查相互校驗(yàn)。假陰性情況時有發(fā)生，部分原因可能是由于瘤壁較厚而導(dǎo)致熒光信號接收不良。
若尚未從近端控制血流，而動脈瘤提前破裂，術(shù)者不應(yīng)草率夾閉動脈瘤或其任一分支動脈。首先應(yīng)以粗吸引器頭控制出血，然后以窄腦棉壓迫出血點(diǎn)。強(qiáng)力降壓幾乎無用且存在腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。如果出現(xiàn)難以控制的大出血，靜脈應(yīng)用腺苷可贏得30-45秒的短暫心臟抑制，為分離和探查出血點(diǎn)爭取機(jī)會。
然后，高效但不是草率地分離M1。我接受少許出血，但避免因臨時孤立動脈瘤導(dǎo)致的遠(yuǎn)端缺血。接著，可在臨時夾閉的條件下高效地分離瘤頸。如果在瘤頸處有小的撕裂，可加墊小片腦棉，既可修補(bǔ)缺損又不干擾遠(yuǎn)端血流。請參考術(shù)中破裂的處理 章節(jié)以進(jìn)一步了解處理細(xì)節(jié)。
圖12. 以一枚弧型夾沿M2的平行軸夾閉一個寬基底MCA動脈瘤。第二枚跨血管夾以串聯(lián)方式夾閉遠(yuǎn)端殘余瘤頸。
圖13. 注意隱藏在動脈瘤另一側(cè)遠(yuǎn)離術(shù)者視野的左M2顳支（上圖，動脈瘤頂以*標(biāo)記）。一枚直型夾夾閉動脈瘤的同時也保留了此支血管（下圖）。
圖14. 注意右側(cè)MCA二分叉處的血管構(gòu)型。M2顳支被動瘤囊遮擋。M2額支的早期分支處（*）有第二個動脈瘤。此M2二分叉可被誤認(rèn)為M1二分叉。以兩枚動脈瘤夾分別將兩個動脈瘤夾閉。
MCA動脈瘤形態(tài)可受很多變異因素影響，以下我們將作探討。
圖15. 首先以直型、弧型或成角型夾將MCA二分叉動脈瘤夾閉?；诹鲱i的具體位置，采取不同的工作角度以施永久夾。
圖16. 以跨血管夾疊瓦狀排列行瘤頂管狀重建技術(shù)。自動脈瘤中間將動脈瘤夾疊瓦狀向兩側(cè)排列。瘤頸近端血流不受影響。不完全夾閉對預(yù)防血流改變至關(guān)重要，否則可導(dǎo)致MCA區(qū)域遠(yuǎn)端缺血。
如果是大型動脈瘤或伴鈣化，多種瘤夾設(shè)計(jì)在關(guān)閉瘤頸的同時也可保護(hù)M2分支和穿支血管?？缪軍A可保護(hù)在瘤頂附近且不能安全分離的穿支血管。如果瘤頸粥樣硬化或鈣化，可導(dǎo)致葉片不能將瘤頸完全關(guān)閉。此時可能需要加固夾（位于第一個動脈瘤夾之上）、疊瓦夾或跨血管夾（遠(yuǎn)端夾持力更強(qiáng)）。如果鈣化位于瘤頸近端，夾閉瘤頸的同時可阻斷載瘤動脈或穿支血管。此時，可以跨血管夾沿鈣化處關(guān)閉瘤頸稍遠(yuǎn)側(cè)，然后以直型夾加固其上以關(guān)閉瘤頸近側(cè)。此串聯(lián)構(gòu)造和其他方式在放置永久夾章節(jié)有討論。
對于大型寬頸動脈瘤，可用兩個直型或微弧型夾關(guān)閉瘤頸，其中一個瘤夾與M2分支平行。但應(yīng)注意使兩個瘤夾相互靠近或稍重疊以完全關(guān)閉瘤囊。
對于大型或巨大型動脈瘤，如果臨時夾閉不能使動脈瘤塌陷滿意且不能良好把控遠(yuǎn)側(cè)血供，可以小型留置針刺破瘤頂，以吸引器自留置針尾端吸引減壓。
圖17. 大型粥樣硬化性動脈瘤通常需多枚瘤夾才可達(dá)到完全關(guān)閉。因?yàn)榱鲱i部鈣化使第一枚瘤夾不能完全閉合。
圖18. 年青患者發(fā)育不良性MCA動脈瘤，需要創(chuàng)造性夾閉策略。
除了二分叉處動脈瘤外，其他部位MCA動脈瘤應(yīng)根據(jù)具體位置進(jìn)行具體處置。如果有豆紋動脈發(fā)出，M1段動脈瘤常朝向上方。瘤頂可埋藏于前穿質(zhì)，分離時應(yīng)注意隔離并保護(hù)豆紋動脈。
小直型動脈瘤夾通?？赏耆钄郙1動脈瘤，但術(shù)者應(yīng)留意保護(hù)起源于瘤頸的穿支血管。臨時阻斷M1或牽拉這些細(xì)小血管，就可損壞或閉塞之。向下和向前指向的顳前動脈動脈瘤更易暴露，但是此類動脈瘤多寬基底，常需要在臨時阻斷M1條件下以雙極對動脈瘤塑形。此方法可暴露并完全阻斷瘤頸。小弧型夾最理想。
大部分MCA遠(yuǎn)端動脈瘤（M3和M4）屬霉菌性或創(chuàng)傷性動脈瘤。它們通常是夾層動脈瘤且易破裂，可通過孤立或切除治療，根據(jù)部位和同側(cè)代償情況決定是否行血流重建。如果是感染性動脈瘤，可先抗菌治療，因?yàn)橛械目勺孕邢А?/p>
對于巨大型動脈瘤，可能需減容處置或以串聯(lián)夾進(jìn)行瘤體塑形。具體可參考巨大MCA動脈瘤章節(jié)。對于導(dǎo)致腦內(nèi)血腫的動脈瘤，則需要另外一套夾閉策略，具體請參考伴腦內(nèi)血腫的MCA動脈瘤章節(jié)。
熟諳外側(cè)裂解剖和患者的MCA構(gòu)造（基于術(shù)前血管檢查）對成功夾閉至關(guān)重要。
對M2起始處誤損傷是產(chǎn)生手術(shù)并發(fā)癥的最常見原因。
編譯：侯坤
審校：郭庚
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.15.1
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http://www. medtion.com/atlas/ 4405 .jspx
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