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⊙作者 / 關(guān)欣

⊙單位 / 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

患者男， 56 歲，因反復(fù)活動(dòng)后憋氣 4 月余入院。既往有冠心病、心房顫動(dòng)史、糖尿病，否認(rèn)高血壓病史，9 年前曾行生物二尖瓣置換術(shù)。

患者行冠脈造影檢查顯示：左主干未見狹窄，前降支中段和回旋支中段狹窄約 50 %伴鈣化，右冠全程粥樣硬化。

心臟超聲

雙房增大（圖 1），LVEF 65 %（圖 2）。

生物二尖瓣增厚、開放受限（圖 1 和圖 3 和圖 4），后葉收縮期脫向左房側(cè)（圖 5）。

二尖瓣中-大量反流，三尖瓣少量反流（圖 6）。PW 示二尖瓣 E 峰：285 cm/s ，平均跨瓣壓差約 14 mmHg，壓力減半時(shí)間約 183 ms（圖  7）。

圖 1 左室長(zhǎng)軸切面示左房增大，生物二尖瓣葉增厚

圖 2 左室射血分?jǐn)?shù)正常

圖 3 M 型示生物二尖瓣瓣葉增厚、運(yùn)動(dòng)幅度下降、開放受限

圖 4 左室短軸二尖瓣水平切面示生物二尖瓣葉增厚

圖 5 心尖四腔心切面示后葉脫垂（箭頭示）

圖 6 心尖四腔心切面示二尖瓣中-大量反流，三尖瓣少量反流

圖 7 二尖瓣多普勒參數(shù)

隨后的手術(shù)證實(shí)了超聲診斷，術(shù)中見生物二尖瓣葉明顯增厚（圖 8）。

圖 8 生物二尖瓣葉明顯增厚

術(shù)后 10 天復(fù)查超聲心動(dòng)圖，顯示新置換的生物二尖瓣形態(tài)、功能良好（圖 9 和圖 10）。

圖 9 多切面掃查示左房增大，生物二尖瓣葉纖細(xì)，開放可

圖 10 二尖瓣 E 峰 201cm/s ，平均跨瓣壓差約 2 mmHg

病例分析

幾乎所有人工瓣膜因設(shè)計(jì)原因均存在輕度梗阻，其梗阻程度因瓣膜型號(hào)和尺寸而異。因此，若人工瓣膜血流速度增快，有時(shí)候很難鑒別，需考慮以下幾種原因：

ASE 指南指出，評(píng)價(jià)人工二尖瓣功能的多普勒參數(shù)包括： E 峰速度、平均壓差、壓差降半時(shí)間（PHT）以及是否存在或者可疑二尖瓣反流。如需要，還可測(cè)定 DVI （ VTIPrMV / VTILVO ）和或 EOA （表 1 ）。

表 1 評(píng)價(jià)人工二尖瓣功能的超聲多普勒指標(biāo)

本例中，患者原生物二尖瓣 E 峰速度增快 2.85 cm/s ，同時(shí)觀察瓣膜增厚并開放受限，考慮狹窄可能。由于存在二尖瓣中大量反流，需要分析 E 峰增快是因狹窄還是因反流導(dǎo)致。

進(jìn)一步測(cè)量發(fā)現(xiàn)，平均跨瓣壓差約 14 mmHg ，PHT 約 183 ms 。結(jié)合患者原生物二尖瓣已置換 9 年的病史，判斷系因瓣膜退化導(dǎo)致狹窄和關(guān)閉不全。

PHT 不能用于估測(cè)人工二尖瓣面積，但可半定量判斷狹窄程度。如 PHT 明顯延長(zhǎng)或單次測(cè)量明顯延長(zhǎng)，則提示狹窄。心動(dòng)過速或Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，二尖瓣 E、A 峰融合或舒張充盈時(shí)間縮短，因此不能得到 PHT 。

若壓差及 PHT 測(cè)量結(jié)果不一致，通常需計(jì)算有效瓣口面積（EOA =每搏量/ VTImv），但其受 MR 或 AR 影響 。本例因存在明顯二尖瓣反流，故不宜計(jì)算 EOA。

 DVI 用于評(píng)價(jià)機(jī)械二尖瓣功能，主要是鑒別二尖瓣血流速度增快是由于高動(dòng)力狀態(tài)，還是瓣膜狹窄或反流導(dǎo)致。

小結(jié)

當(dāng)心房顫動(dòng)時(shí)，為測(cè)量準(zhǔn)確，需取 5 個(gè)心動(dòng)周期測(cè)平均值。人工二尖瓣舒張期血流速度和平均壓差均具有負(fù)荷依賴性，心臟高動(dòng)力狀態(tài)（如甲亢、貧血、妊娠）、心動(dòng)過速均可導(dǎo)致流速增快、平均壓差升高，需與瓣膜病變鑒別。

應(yīng)首先明確，多普勒測(cè)量值異常是由人工瓣膜功能本身所致，還是因高心輸出量、心動(dòng)過速或人工瓣不匹配等原因造成。應(yīng)結(jié)合多個(gè)測(cè)值，同時(shí)關(guān)注人工二尖瓣形態(tài)、啟閉狀況，結(jié)合手術(shù)資料和既往檢查資料多重比較，綜合分析。