(抖音號(hào)：cslmcy2)超聲聯(lián)盟曹雁
一.概述
1.多普勒超聲對(duì)于應(yīng)用人工動(dòng)靜脈瘺（AVF）進(jìn)行透析的患者具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，不僅是一種無(wú)創(chuàng)的檢查方法，更能詳細(xì)顯示血管的具體情況。
2.在建立透析通道前尋找適于建立自體AVF的動(dòng)靜脈，建立通道后判斷AVF的血流通暢性，有無(wú)狹窄，有無(wú)血栓形成及血管周圍的包塊，如血腫、假性動(dòng)脈瘤等。血透通道的建立，最常用的AVF是前臂橈動(dòng)脈及頭靜脈。
二.概念
1.血液透析：將血液從患者身體引出經(jīng)體外半透膜的透析裝置，濾掉大部分廢物及多余水分，將血液再回輸入人體的過(guò)程。
2.透析用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：指將上肢動(dòng)脈和鄰近表淺靜脈做血管吻合，經(jīng)一段時(shí)間成熟后，表淺的靜脈動(dòng)脈化，用于血液透析穿刺，反復(fù)建立體外血液循環(huán)。
3.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是通過(guò)外科手術(shù)，吻合患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈，使得動(dòng)脈血流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。
三.目的
評(píng)價(jià)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢性，檢測(cè)內(nèi)瘺并發(fā)癥，如血栓、狹窄、閉塞、竊血、靜脈瘤樣擴(kuò)張、血腫、動(dòng)脈瘤等。
四.適應(yīng)證
1.內(nèi)瘺的震顫、雜音減弱或消失。
2.術(shù)后引流靜脈屬支過(guò)多致瘺難以成熟。
3.透析時(shí)針刺困難。
4.透析時(shí)血流量下降、動(dòng)態(tài)靜脈壓增高、通路再循環(huán)增大。
5.瘺側(cè)肢體水腫和（或）疼痛、穿刺后出血時(shí)間延長(zhǎng)。
6.不可解釋的Kt/v（透析充分性的一項(xiàng)指標(biāo)）。
7.疑診狹窄、血栓、竊血、血腫、動(dòng)脈瘤或靜脈瘤樣擴(kuò)張等并發(fā)癥。
五.禁忌證與局限性
通常無(wú)禁忌證，出現(xiàn)以下情況時(shí)檢查受限：
1.檢查區(qū)域潰瘍或針刺后針孔處出血使用繃帶。
2.極嚴(yán)重的低血壓（血流量及流速受影響）。
六.儀器設(shè)備
彩色多普勒超聲儀，5～12MHz線陣探頭。
七.檢查前準(zhǔn)備
一般無(wú)需特殊準(zhǔn)備，被檢者應(yīng)充分顯露上肢。
1.病史：了解簡(jiǎn)要病史，包括造瘺具體情況，如次數(shù)、位置、吻合方式、每次使用時(shí)間、內(nèi)瘺失敗的原因，現(xiàn)用內(nèi)瘺情況；了解有無(wú)上肢或頸胸部手術(shù)史或有創(chuàng)性檢查及治療史。
2.簡(jiǎn)略體檢：觀察上肢手術(shù)切口位置，有無(wú)紅腫、淤斑、血管膨出；觸診內(nèi)瘺，了解有無(wú)搏動(dòng)及震顫。
3.體位：平臥位或坐位均可，舒展上肢。
4.方法
透析時(shí)用兩支粗針穿刺，一支位于鄰近瘺的瘺后引流靜脈作為動(dòng)脈側(cè)引患者血液至透析機(jī)，另一支針位于瘺后引流靜脈較遠(yuǎn)處作為靜脈側(cè)向患者回輸透析后循環(huán)血液。
八.常見內(nèi)瘺方式
1.手術(shù)方式：端端吻合、側(cè)側(cè)吻合、端側(cè)吻合。臨床多采用端側(cè)吻合。
2.成熟時(shí)間：至少1個(gè)月，最好3-4個(gè)月后再開始使用。所謂成熟是指靜脈明顯擴(kuò)張動(dòng)脈化(靜脈擴(kuò)張，管壁肥厚，有動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)。
3.內(nèi)瘺部位及血管的選擇：先選擇非優(yōu)勢(shì)上肢，以方便患者日常生活。慢性腎病及透析臨床實(shí)踐指南（DOQI）推薦的部位優(yōu)先次序：1、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：（1）腕部（橈動(dòng)脈-頭靜脈）初次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（2）肘部（肱動(dòng)脈-頭靜脈）初次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺2、無(wú)法建立以上內(nèi)瘺，則采用（1）人工合成材料移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。（2）肱動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺。
4.類型腕部
（1）橈動(dòng)脈一頭靜脈、橈動(dòng)脈一貴要靜脈、尺動(dòng)脈一貴要靜脈和尺動(dòng)脈一頭靜脈；此外，還可以采用鼻咽窩內(nèi)瘺。
(2)肘部 肱動(dòng)脈一頭靜脈、肱動(dòng)脈一貴要靜脈、肱動(dòng)脈一肘正中靜脈。
(3)其他部位 如踝部、大腿部?jī)?nèi)瘺、腋靜脈內(nèi)瘺等，很少采用。
(4)常選用橈動(dòng)脈與頭靜脈或做側(cè)側(cè)吻合或端端吻合或端側(cè)吻合。
九.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺優(yōu)點(diǎn)
1.維持性血液透析患者常用的血管通路
2.安全
3.血流量充分
4.感染機(jī)會(huì)少
5.使用可維持4～5年
十.內(nèi)瘺的要求
1.保證足夠的血流量(200~300ml／min)。
2.不影響患者的日常生活。
3.易于穿刺。
十一.影響AVF血流量的因素
1.血壓
2.AVF通路血管阻力包括：
1）吻合口近端動(dòng)脈
2）吻合口
3）回流靜脈
十二.超聲評(píng)價(jià)AVF的成熟度
1、使用7MHZ以上高分辨率線陣探頭，觀察AVF供血?jiǎng)用}和引流靜脈。
2、在橫切面確認(rèn)血管，測(cè)量其管徑、管壁厚度和可壓縮性；3、在長(zhǎng)軸切面用彩色多普勒及頻譜多普勒檢查供血?jiǎng)用}及引流靜脈與吻合口。吻合口為高速血流，鄰近頭靜脈為五彩鑲嵌動(dòng)靜脈混合血流信號(hào)。
4、用彩色多普勒測(cè)量AVF流量，如血流量為≧500ml/min時(shí)，維持透析的可能性為﹤500ml/min時(shí)的近2倍。測(cè)量靜脈內(nèi)徑≧0.4cm,血流量≧500ml/min，95%患者AVF成熟。
5.AVF可以常規(guī)刺成功以后以最低350-450ml/min的血流量進(jìn)行大約3-5h血液透析
6.前臂的AVF擁有約500-2000ml/min的血流量
7.上臂的AVF擁有約500-3000ml/min的血流量
十三.血管條件
1.上肢動(dòng)脈無(wú)斑塊，無(wú)狹窄及閉塞。
2.前臂動(dòng)脈（橈動(dòng)脈）內(nèi)徑值應(yīng)不小于2mm。
3.上肢淺靜脈血流通暢性好。
4.頭靜脈管徑至少為2.5mm。
5.測(cè)量頭靜脈至皮膚表面距離，及深度應(yīng)小于5mm，應(yīng)采用短軸測(cè)量，如深度大于5mm，則透析時(shí)很難觸及，難以保證15G針穿刺成功。
6.靜脈血管分支越多，即建立AVF失敗機(jī)會(huì)也相應(yīng)增多。
十四.內(nèi)瘺的使用
1.穿刺方法：定點(diǎn)，繩梯，階梯
2.使用時(shí)穿刺針應(yīng)距吻合口3cm以上，靜脈針與動(dòng)脈針相距5cm以上。
十五.正常動(dòng)靜脈內(nèi)瘺超聲表現(xiàn)
1.流入道動(dòng)脈：低阻血流頻譜，血流速度可增高。
2.動(dòng)靜脈瘺：低阻血流頻譜，可出現(xiàn)頻譜紊亂，血流速度較流入道動(dòng)脈增高。
3.流出道靜脈：呈動(dòng)脈樣低阻血流頻譜，由動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處向近心端方向血流速度逐漸減低。探頭加壓后靜脈管腔消失。
十六.檢查前評(píng)價(jià)
1.動(dòng)靜脈瘺術(shù)前超聲評(píng)價(jià)
(1)超聲檢查內(nèi)容：對(duì)前臂動(dòng)脈及靜脈的檢查包括管徑、管壁情況、管腔通暢與否、走行狀況、有無(wú)畸形變異及位置、有無(wú)側(cè)支及其位置、血管擴(kuò)張能力、對(duì)動(dòng)靜脈距離給以提示。
(2)操作手法：縱切面與橫切面相結(jié)合。特別注意探頭輕放于皮膚上，勿加壓，以免將細(xì)小靜脈壓癟。
2.動(dòng)脈的評(píng)價(jià)
(1)以橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈為重點(diǎn)，必要時(shí)檢查肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈
(2)走行 觀察有無(wú)缺如，解剖變異，走行扭曲
(3)內(nèi)徑：大于1.6mm成功率較高。
(4)內(nèi)中膜：厚度，有無(wú)斑塊、鈣化
(5)管腔通暢情況 有無(wú)狹窄、閉塞（包括近端動(dòng)脈）
(6)反應(yīng)性充血檢查：受檢側(cè)上肢握拳2分鐘，然后松開，探測(cè)血流頻譜形態(tài)變化。正常由三相高阻波形變?yōu)閮上嗟妥璨ㄐ危襌I<0.7。若RI≧0.7表明松拳后血流量增加有限，難以適應(yīng)術(shù)后血流量增加需求，成熟幾率降低。
3.靜脈的評(píng)價(jià)
(1)以前臂頭靜脈為主，貴要靜脈為備先靜脈。
(2)內(nèi)徑：大于2mm為宜。
(3)走行及屬支 相對(duì)平直，觀察動(dòng)靜脈之間的相對(duì)位置，為造瘺位置及術(shù)式選擇提供信息。注意靜脈屬支靜況，標(biāo)出屬支匯入位置，以利于手術(shù)切口位置選擇及屬支結(jié)扎。觀察屬支，止血帶觀察.
(4)擴(kuò)張能力 止血帶觀察是否僵硬、擴(kuò)張不佳，有無(wú)狹窄，管壁有無(wú)增厚
(5)深度：靜脈前壁深度距皮膚不宜超過(guò)5mm。
(6)通暢是否 排除血栓、狹窄（近心-遠(yuǎn)心端）
4.檢查后評(píng)價(jià)
動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的超聲評(píng)價(jià)
對(duì)上臂肱動(dòng)脈進(jìn)行血流量測(cè)量及波形分析。
橫切面測(cè)量?jī)?nèi)徑，縱切面測(cè)量流速。注意取樣容積應(yīng)足夠大以占據(jù)整個(gè)管腔。
血流量=時(shí)間平均流速×橫截面積×60>300-500ml/min。反之可提示內(nèi)瘺功能不良，但應(yīng)謹(jǐn)慎。
十八.超聲技術(shù)要求
1.上肢舒展，充分松弛，避免擠壓淺靜脈
2.圖像盡量放大
3.足量耦合劑、手法輕柔
4.橫、縱切面結(jié)合
5.聚焦感興趣區(qū)深度并及時(shí)調(diào)整
6.必要時(shí)使用止血帶
7.動(dòng)脈注意分析頻譜，小心檢查解剖變異及管腔通暢情況
十九.超聲檢查內(nèi)容
1.動(dòng)靜脈管徑、管壁
2.管腔是否通暢
3.血管走行狀況
4.有無(wú)畸形變異
5.有無(wú)側(cè)支建立
6.血管擴(kuò)張能力
7.動(dòng)靜脈之間的距離
二十.術(shù)后
1.超聲評(píng)價(jià)AFV成熟度
2.測(cè)量?jī)?nèi)徑(短軸)
3.測(cè)量流速(長(zhǎng)軸)
二十一.AFV并發(fā)癥超聲檢查
1.AFV狹窄
多位于靜脈流出道或吻合口近靜脈側(cè)
靜脈內(nèi)膜損傷、管壁增厚、瘢痕形成與周圍組織粘連
周圍水腫、血腫壓迫所致
動(dòng)脈狹窄少見
頻譜分析
（引流靜脈狹窄）狹窄處及狹窄下游2cm處峰值流速比值≥ 2，提示存在≥50%狹窄
（吻合口狹窄）狹窄處及上游2cm處動(dòng)脈峰值流速比值≥3，考慮狹窄。
直徑測(cè)量法
狹窄率=（附近相對(duì)正常靜脈內(nèi)徑-最狹窄處內(nèi)徑）/附近相對(duì)正常靜脈內(nèi)徑×100%
此法僅供參考，受血管極度擴(kuò)張、扭曲及成角影像較大
供血?jiǎng)用}出現(xiàn)高阻頻譜，提示重度狹窄
此法較適合移植物內(nèi)瘺
狹窄：狹窄大多發(fā)生于吻合口及靜脈流出道。
超聲表現(xiàn)：多普勒分析：狹窄處直接征象：PSV>4m/s（直徑狹窄率50%以上），間接征象：供血?jiǎng)用}或肱動(dòng)脈呈高阻波形，血流量減少。
（1）引流靜脈狹窄：分別測(cè)量狹窄處及狹窄下游2cm處峰值收縮期流速，兩者PSV比率≥2，提示存在≥50%狹窄。該方法影響因素：①是否有靜脈屬支引流導(dǎo)致流速降低②深淺靜脈交通支開放影響③回心靜脈出現(xiàn)問(wèn)題 ④靜脈瘤樣擴(kuò)張⑤瘺后靜脈側(cè)血流速度遞減趨勢(shì)對(duì)PSV測(cè)量的影響。
（2）吻合口狹窄：分別測(cè)量吻合口處PSV及其上游2cm處動(dòng)脈PSV，計(jì)算比值， ≥3.0時(shí)考慮吻合口狹窄。
直徑測(cè)量法：主要用于靜脈流出道狹窄，但對(duì)靜脈瘤樣擴(kuò)張?zhí)帾M窄不適用。
狹窄%=（附近相對(duì)正常靜脈血管內(nèi)徑-最窄處內(nèi)徑）/附近相對(duì)正常靜脈血管內(nèi)徑×100%
肱動(dòng)脈及流入道動(dòng)脈見到高阻動(dòng)脈血流頻譜提示有重度狹窄。
吻合口內(nèi)徑正常約3-5mm，若小于2.5mm，血流異?？紤]吻合口狹窄。
AFV狹窄，psv＞600cm/s
血栓
1. 血栓與狹窄密切相關(guān)，常發(fā)于靜脈側(cè)，靜脈管腔壓癟可除外血栓形成。
2. 閉塞處可見彩色多普勒血流中斷，頻譜多普勒信號(hào)消失。3.流入道動(dòng)脈呈高阻頻譜改變。
血栓病因
術(shù)中內(nèi)膜損傷
吻合血管內(nèi)膜外翻不足
高凝狀態(tài)
低血壓造成低血流量狀態(tài)
止血藥使用
AFV靜脈側(cè)血栓形成機(jī)化
靜脈盜血
1.發(fā)生在端側(cè)吻合內(nèi)瘺
2.引流靜脈吸納近心端血液，吸納遠(yuǎn)心端血液
3.發(fā)生率3-5%
4.術(shù)前近心端存在狹窄，手術(shù)操作不當(dāng)，血管牽拉或瘺口過(guò)大，動(dòng)脈粥樣硬化
5.無(wú)癥狀盜血意義不大
6.發(fā)生于端側(cè)吻合式術(shù)的內(nèi)瘺，引流靜脈不僅從瘺的近心端供血?jiǎng)用}吸納血流，而且從動(dòng)靜脈瘺的遠(yuǎn)心端動(dòng)脈經(jīng)掌弓吸收血流。
7.常見原因：術(shù)前近心段動(dòng)脈存在狹窄，使供血?jiǎng)用}供血不足；手術(shù)操作不當(dāng)，血管牽拉近緊或瘺口過(guò)大；全身動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重。
8.超聲診斷：瘺前近心端動(dòng)脈及瘺后遠(yuǎn)心端動(dòng)脈血流方向均流向瘺口，近、遠(yuǎn)心端動(dòng)脈及尺動(dòng)脈頻譜均表現(xiàn)為舒張期持續(xù)供血的單向低阻頻譜改變。
橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺盜血
狹窄病因
1.反復(fù)穿刺靜脈內(nèi)膜損傷
2.管壁增厚，瘢痕形成，與周圍組織黏連
3.分叉或靜脈瓣引起
4.外壓性狹窄
吻合口及靜脈流出道狹窄多見
1.動(dòng)脈流入道狹窄少見
2.瘺口周圍組織水腫、血腫、炎性組織造成外壓性狹窄
引流靜脈狹窄
1.狹窄處及狹窄部足側(cè)2cm處的峰值收縮期流速
2.PSV比值≥2提示存在≥50%的狹窄
引流靜脈狹窄
吻合口狹窄
1.吻合口處及其以上2cm處供血?jiǎng)用}的峰值收縮 期流速
2.PSV比值≥3考慮吻合口狹窄
吻合口狹窄
動(dòng)脈瘤及靜脈瘤樣擴(kuò)張
1.多發(fā)于反復(fù)穿刺的血管通路
2.動(dòng)脈瘤包括真性及假性動(dòng)脈瘤
靜脈瘤樣擴(kuò)張
1.指瘺后引流靜脈不規(guī)則多發(fā)的局部明顯膨大
2.多見于反復(fù)固定點(diǎn)穿刺，止血帶使用時(shí)間長(zhǎng)
3.超聲可提示靜脈管徑大小，測(cè)量最大與最窄處
4.注意靜脈內(nèi)有無(wú)血栓及機(jī)化
5.瘺后靜脈呈不規(guī)則形局部明顯膨大
6.長(zhǎng)期透析反復(fù)固定點(diǎn)穿刺，透析后局部加壓止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)
7.管腔過(guò)大管壁過(guò)薄有破裂出現(xiàn)危險(xiǎn)
8.常與血栓機(jī)化并存
靜脈瘤樣擴(kuò)張
瘺旁血腫壓迫致靜脈狹窄
檢查技術(shù)
1.檢查步驟及技術(shù)要點(diǎn)
檢查順序：流入道動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺、流出道靜脈及屬支，并檢查瘺后遠(yuǎn)心端動(dòng)脈。分別采用灰階、彩色及脈沖多普勒檢查，根據(jù)不同檢查部位優(yōu)化多普勒量程。正常動(dòng)靜脈內(nèi)瘺超聲表現(xiàn)如下：
①流入道動(dòng)脈：低阻血流頻譜，血流速度可增高。
②動(dòng)靜脈瘺：低阻血流頻譜，可出現(xiàn)頻譜紊亂，血流速度較流入道動(dòng)脈增高。
③流出道靜脈：呈動(dòng)脈樣低阻血流頻譜，由動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處向近心端方向血流速度逐漸減低。探頭加壓后靜脈管腔消失。
2、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的超聲診斷
①狹窄：多發(fā)生在動(dòng)靜脈瘺口及流出道靜脈。超聲檢查時(shí)應(yīng)測(cè)量流入道動(dòng)脈（近瘺口處）、動(dòng)靜脈瘺口處血流速度，分段測(cè)量流出道靜脈血流速度。多普勒角度≤60o。動(dòng)靜脈瘺口狹窄的診斷一般基于瘺口處流速與流入道動(dòng)脈流速的比值；流出道靜脈狹窄的診斷一般基于可疑狹窄處流速與相鄰靜脈段內(nèi)流速的比值。目前尚無(wú)廣泛接受的狹窄超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。推薦標(biāo)準(zhǔn)：流速比值≥2.5，狹窄≥50%。
②血栓與閉塞：血栓與狹窄密切相關(guān)，常發(fā)于靜脈側(cè)，靜脈管腔壓癟可除外血栓形成。閉塞處可見彩色多普勒血流中斷，頻譜多普勒信號(hào)消失。流入道動(dòng)脈呈高阻頻譜改變。
③竊血綜合征：對(duì)于端側(cè)及側(cè)側(cè)吻合的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，瘺口遠(yuǎn)心端動(dòng)脈血流反向并出現(xiàn)手部缺血癥狀，應(yīng)考慮竊血綜合征。部分病人內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端動(dòng)脈血流反向時(shí)手部可無(wú)缺血癥狀。
④靜脈瘤樣擴(kuò)張：流出道靜脈上常可出現(xiàn)局部?jī)?nèi)徑膨大，測(cè)量其最大內(nèi)徑、范圍，描述與內(nèi)瘺或肘橫紋的位置關(guān)系。
3、操作注意事項(xiàng)
①檢查時(shí)應(yīng)使用足量耦合劑，探頭輕觸皮膚，手法輕柔，勿對(duì)血管尤其是靜脈血管加壓，造成人為狹窄假象；
②應(yīng)注意隨時(shí)調(diào)節(jié)儀器條件。根據(jù)血流速度，隨時(shí)調(diào)整彩色多普勒流速標(biāo)尺，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)狹窄處流速標(biāo)尺調(diào)至最高限，仍出現(xiàn)血流混疊，應(yīng)結(jié)合灰階超聲及多普勒頻譜測(cè)量來(lái)確定診斷。
③迂曲的靜脈可呈連續(xù)不規(guī)則“S”形或扭曲，橫向或向深層走行，此時(shí)機(jī)器調(diào)節(jié)及追蹤管腔尤為重要。
報(bào)告基本內(nèi)容和要求
報(bào)告基本內(nèi)容包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。
超聲描述：瘺口處是否通暢，流入道動(dòng)脈、流出道靜脈血流情況，描述有無(wú)并發(fā)癥，如狹窄、血栓、閉塞、靜脈瘤樣擴(kuò)張等，若存在則需進(jìn)一步描述病變位置、范圍、嚴(yán)重程度。
描述狹窄或閉塞相關(guān)血流頻譜特征，記錄血流速度。描述瘺口前后動(dòng)脈血流方向。
流出道靜脈有粗大屬支時(shí)應(yīng)描述其位置、內(nèi)徑及血流情況。
發(fā)現(xiàn)其他異常則作相應(yīng)的描述。
必要時(shí)手工繪制示意圖。
檢查結(jié)論：1、瘺的通暢性；2、并發(fā)癥；3、其他發(fā)現(xiàn)。
原則
先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端
優(yōu)先次序如下
自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺
(1)橈動(dòng)脈-頭靜脈
(2)肱動(dòng)脈-頭靜脈
人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺
肱動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺
描述術(shù)語(yǔ)
近心端（段）-----遠(yuǎn)心端（段）
頭側(cè)-----尾（足）側(cè)
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