時(shí)刻波動(dòng)的血糖水平是埋藏在糖尿病患者體內(nèi)的不定時(shí)“炸彈”，關(guān)乎患者的疾病發(fā)生發(fā)展甚至生命，為了幫助患者更好地血糖監(jiān)測(cè)，近年來(lái)不少研究團(tuán)隊(duì)都對(duì)簡(jiǎn)化和日?；潜O(jiān)測(cè)下足了功夫。
早在2004年，美國(guó)法醫(yī)科學(xué)家便成功訓(xùn)練出了第一只能夠嗅出低血糖氣味的糖尿病警犬，而后英國(guó)研究團(tuán)隊(duì)則發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練有素的糖尿病警犬可察覺(jué)83%的低血糖和67%的高血糖發(fā)作，結(jié)果令人驚喜。
而在植入式血糖監(jiān)測(cè)方面，2019年4月，日本名古屋大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)研發(fā)出了一種隱形眼鏡式血糖監(jiān)測(cè)器，該微型傳感器在接觸到使用者的淚液后便可據(jù)此計(jì)算出使用者的血糖值，檢測(cè)過(guò)程無(wú)創(chuàng)無(wú)痛、易于操作。
以上創(chuàng)新型血糖監(jiān)測(cè)方式都還需進(jìn)一步研究，但值得肯定的是，血糖監(jiān)測(cè)始終都是糖尿病管理的重要組成部分，不論采取哪種方式都應(yīng)貫徹到底。
自我血糖監(jiān)測(cè)可反映實(shí)時(shí)血糖水平、評(píng)估藥物治療和生活方式改善對(duì)血糖的影響，有利于為患者制定個(gè)體化治療方案、提高治療的有效性，同時(shí)也能預(yù)防和減少無(wú)癥狀性低血糖和高血糖的發(fā)生。
1、SMBG目標(biāo)和頻率跟著指南走
根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》，規(guī)范空腹血糖目標(biāo)值為4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖目標(biāo)值小于10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）小于7.0%。
在SMBG檢測(cè)頻率方面，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）、美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）及國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）有不同建議：
表1：各個(gè)糖尿病學(xué)會(huì)對(duì)SMBG檢測(cè)頻率建議
2、遵守原則，血糖監(jiān)測(cè)有條不紊
患者類(lèi)型的不同血糖檢測(cè)方案也需要有所改變：
采用生活方式干預(yù)控制者：根據(jù)需要有通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)控制對(duì)血糖的影響，進(jìn)而調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)；
使用口服降糖藥者：每周2-4次空腹或餐后血糖，或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)3天，每天監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）；
使用胰島素治療者：使用基礎(chǔ)胰島素者，應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖；使用預(yù)混胰島素者，應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖；使用餐時(shí)胰島素者，應(yīng)監(jiān)測(cè)餐前血糖和餐后血糖；
需要注意的是特殊人群（圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿?。?，應(yīng)遵循以上血糖監(jiān)測(cè)的基本原則，實(shí)行個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案。
臨床醫(yī)生還需熟練掌握不同時(shí)間點(diǎn)血糖檢測(cè)的適用范圍：
表2：各時(shí)間點(diǎn)血糖的適用范圍
3、了解血糖儀也很重要
臨床醫(yī)生對(duì)血糖儀規(guī)范也很重要，各種細(xì)微的差別均可能影響血糖儀的測(cè)定結(jié)果，包括環(huán)境（高度、濕毒、溫度）、儀器（原理、試紙、校準(zhǔn)）、操作者、生物安全、樣本等在內(nèi)都是主要影響因素。
對(duì)比生化儀（采集靜脈血漿）和血糖儀（采集毛細(xì)血管）的血糖測(cè)試，生化儀的血糖測(cè)試范圍<5.6mmol/L，95%的測(cè)試結(jié)果在±0.83mmol/L偏差范圍內(nèi)，而血糖儀的血糖測(cè)試范圍≥5.6mmol/L，95%的測(cè)試結(jié)果在±15%偏差范圍內(nèi)。
毛細(xì)血管血糖有什么局限性？
由于血糖儀檢測(cè)技術(shù)和采血部位的限制，毛細(xì)血管血糖存在某種局限性：
1、 采血部位循環(huán)差：如休克、重度低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、重度脫水及水腫等情況下，不建議使用毛細(xì)血管血糖檢測(cè)；
2、 針刺采血可能引起患者不適感；
3、 操作不規(guī)范可能影響血糖測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性；
4、 監(jiān)測(cè)頻率不足時(shí)，對(duì)平均血糖、血糖波動(dòng)或低血糖發(fā)生率的判斷應(yīng)謹(jǐn)慎；
5、 過(guò)于頻繁的監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致一些患者的焦慮情緒。
SMBG血糖數(shù)據(jù)管理可使用血糖日志（包含血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)等多方面信息），并提供血糖記錄冊(cè)、血糖趨勢(shì)圖、14天圖譜等工具，用以評(píng)價(jià)血糖控制趨勢(shì)及藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)等對(duì)血糖控制的影響，指導(dǎo)治療方案的優(yōu)化。
《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》對(duì)HbA1c的臨床檢測(cè)做出推薦，即在治療之初至少每三個(gè)月檢查一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個(gè)月檢查一次，HbA1c測(cè)定應(yīng)采用可溯源到糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）曾使用的方法進(jìn)行。
基于HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展背景，目前臨床建議采用結(jié)合NGSP標(biāo)準(zhǔn)化的HbA1c結(jié)果來(lái)估測(cè)平均血糖水平，并參加衛(wèi)生行政管理部門(mén)的室間質(zhì)評(píng)。HbA1c是糖尿病管理的關(guān)鍵指標(biāo)，要盡量避免HbA1c參考范圍的變化，而以下因素會(huì)影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果：
血紅蛋白的更新速度：延長(zhǎng)紅細(xì)胞壽命的因素會(huì)增加HbA1c，如脾腫大、脾切除、再障等；
縮短紅細(xì)胞壽命的因素會(huì)降低HbA1c，如溶貧、接受透析治療的尿毒癥患者等；
藥物：Vit C、Vit E、大劑量的水楊酸鹽、促紅細(xì)胞生成素治療者及氨苯砜可使測(cè)定結(jié)果降低；
種族差異：研究發(fā)現(xiàn)美籍黑種人的HbA1c比白種人高0.4-0.7%；
樣本貯存時(shí)間與溫度：測(cè)定結(jié)果可隨樣本貯存時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸升高。
此外，HbA1c測(cè)定也存在一定的局限性，如檢測(cè)結(jié)果對(duì)調(diào)整治療后的評(píng)估存在“延遲效應(yīng)”、不能精確反映患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)、不能反映血糖波動(dòng)的特征等，還需其他臨床檢查的協(xié)助。
GA是指血清蛋白（主要是白蛋白）與葡萄糖發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物，以血清糖化白蛋白與血清白蛋白的百分比表示，由于白蛋白的半衰期為17-20天，GA值能反映測(cè)定前2-3周血糖的平均水平。
GA和HbA1c的數(shù)值轉(zhuǎn)換公式：GA=3.636+2.452×HbA1c，2型糖尿病患者的GA值約是HbA1c的3倍。
表3：GA和HbA1c的數(shù)值對(duì)應(yīng)
相似的，有些因素能夠影響GA檢測(cè)結(jié)果，如血白蛋白的更新速度（腎病綜合征、甲狀腺功能異常、肝硬化等）、甲狀腺激素（甲狀腺激素能夠促進(jìn)白蛋白的分解，GA與促甲狀腺激素成正相關(guān)，與FT3及FT4成負(fù)相關(guān)）、BMI負(fù)性影響等。
由于臨床中部分特殊人群（如糖尿病終末期腎病透析患者）的HbA1c常被低估，而此時(shí)GA測(cè)定不受影響，因此GA成為針對(duì)特殊患者的更可靠的指標(biāo)，但目前GA與糖尿病并發(fā)癥的大樣本、前瞻性研究仍有待進(jìn)一步進(jìn)行。
持續(xù)葡萄糖檢測(cè)（CGM）可分為回顧性CGM與實(shí)時(shí)CGM，各自特點(diǎn)和適應(yīng)癥如下：
表4：回顧性CGM與實(shí)時(shí)CGM的臨床特點(diǎn)及適應(yīng)癥
觀測(cè)的CGM參數(shù)則可參考以下范圍：
表5：國(guó)內(nèi)CGM參數(shù)正常參考值
為了確保實(shí)時(shí)CGM數(shù)據(jù)的有效性，實(shí)時(shí)CGM應(yīng)至少已經(jīng)佩戴12h以上，并已按要求進(jìn)行校正，且最近一次的毛細(xì)血管血糖值與實(shí)時(shí)CGM系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)值匹配良好（差異小于15%），確保CGM使用期間無(wú)錯(cuò)誤報(bào)警。
CGM系統(tǒng)毛細(xì)血管監(jiān)測(cè)校準(zhǔn)注意要點(diǎn)
目前大多數(shù)CGM系統(tǒng)要求每日至少進(jìn)行1-4次的毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)以進(jìn)行校準(zhǔn)：
1、 應(yīng)使用同一臺(tái)血糖儀及同一批試紙；
2、 毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)分散在全天不同時(shí)段（最好選擇血糖相對(duì)穩(wěn)定的時(shí)間段進(jìn)行，如三餐前及睡前）；
3、 毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)立即輸入血糖記錄器；
4、 血糖輸入發(fā)生錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)立即輸入正確的血糖值。
總結(jié)
血糖監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)糖尿病患者血糖控制水平的手段，以上不同的監(jiān)測(cè)方法各有側(cè)重，是不可互相替代的。在臨床工作中我們應(yīng)該合理規(guī)范使用各種監(jiān)測(cè)方法，提高血糖管理水平，達(dá)到幫助患者實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期血糖獲益的終極目標(biāo)。
（文章部分整理自2019華東內(nèi)分泌代謝論壇包玉倩教授的演講）
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