作為一個(gè)經(jīng)常在急診摸爬滾打的神內(nèi)醫(yī)生，頭暈（dizziness）絕對是繞不開的話題。接診的患者中，約一半是因頭暈主訴來看病的。醫(yī)生間流傳一句戲言：頭暈的患者看多了，大夫也頭暈；頭痛的患者看多了，大夫也頭痛。一方面是頭暈這種癥狀非常常見，青年人約1.8%會經(jīng)歷頭暈，老年人約30%會經(jīng)歷頭暈[1]。相信大家也聽到過周圍的人說過頭暈的癥狀。另一方面，雖然都稱頭暈，但癥狀其實(shí)多種多樣，主要有以下幾類：眩暈（vertigo）、暈厥前狀態(tài)（頭昏、虛弱，presyncope, faint）、平衡障礙（站立或行走不穩(wěn)）、難以明確描述的頭重腳輕感（ill-defined light-headedness， 常與焦慮有關(guān)），甚至有時(shí)患者還用頭暈來指視物模糊、癲癇發(fā)作待情況[2]。因此，面對頭暈癥狀，應(yīng)該首先分辨到底是哪一類，再進(jìn)一步明確診斷。
眩暈是頭暈里面最常見的癥狀，也是本文的重點(diǎn)。德國一項(xiàng)調(diào)查顯示，約有7.8%的人會在一生中至少經(jīng)歷一次眩暈癥狀[3]?？贪逯v，眩暈是一種主觀癥狀，患者感自身或周圍物體旋轉(zhuǎn)、漂浮、搖晃或翻滾等，屬運(yùn)動性幻覺或運(yùn)動性錯覺。但在實(shí)踐中，表現(xiàn)形式多種多樣，最經(jīng)典的自覺天旋地轉(zhuǎn)，也稱為視物旋轉(zhuǎn)，也有時(shí)感到自身像坐船一樣上下顛簸，或不由自主的前后晃動，有時(shí)站立或行走時(shí)覺得身體不由自主的向一側(cè)偏斜，還有時(shí)躺在床上感到自身有向某個(gè)方向運(yùn)動的趨勢。甚至有的時(shí)候僅僅表現(xiàn)為眩暈發(fā)作時(shí)患者只愿意閉眼躺在床上一動也不動，一動就出現(xiàn)不適[2]。
眩暈這么常見，那到底是怎么一回事呢？人體通過幾個(gè)感覺系統(tǒng)獲取必要的信息來維持姿勢和身體的平衡。正是由于這幾個(gè)系統(tǒng)天衣無縫的配合，我們才可以自如的站立、行走，躺下、坐起，行動自如。一旦這幾個(gè)系統(tǒng)出了問題，就會出現(xiàn)上面所說的運(yùn)動性錯覺（幻覺）。三大系統(tǒng)的信息分別來自：視覺，位于內(nèi)耳的位置覺感受器，和來自肌肉、關(guān)節(jié)感受器的本體感覺。其中最重要的即是位于內(nèi)耳的位置覺感受器（圖2）傳遞的位置覺，將信息通過前庭神經(jīng)傳至腦干，再進(jìn)一步傳至大腦皮層和小腦。因此，內(nèi)耳的位置覺感受器、前庭神經(jīng)、腦干、小腦、負(fù)責(zé)位置覺的大腦皮層出了問題，都有可能會引起眩暈癥狀。影響這幾個(gè)地方引起眩暈的常見疾病有以下幾個(gè)：良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、恐懼性位置性眩暈（phobic postural vertigo）、基底動脈偏頭痛，短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死、腦出血累及腦干、小腦的相關(guān)組織時(shí)也可能會出現(xiàn)眩暈癥狀，但往往伴有肢體麻木、無力，口角歪斜等其他神經(jīng)核團(tuán)或纖維受累的表現(xiàn)。單純以眩暈癥狀為唯一表現(xiàn)的患者約有2.7%概率為短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死，屬于非常少見的情況[4]。因此，患者出現(xiàn)單純的眩暈癥狀，而無明顯肢體麻木、無力、活動不利，面部麻木，或口角歪斜，視物成雙等別的神經(jīng)受累表現(xiàn)時(shí)，僅有很少一部分為腦血管病。
引起眩暈的疾病這么多，我們這次只介紹最最常見的一個(gè)：良性陣發(fā)性位置性眩暈。這是眩暈江湖中第一大幫派。眩暈患者中17-42%是由良性陣發(fā)性位置性眩暈引起，有的時(shí)候有明確的病因，比如頭外傷，有的時(shí)候找不到明確的病因。這個(gè)名子這么長是不是有點(diǎn)繞？它也有個(gè)通俗的名字：耳石癥。上面那個(gè)圖中，像蝸牛的東西就是耳蝸，負(fù)責(zé)感知聲音的。蝸牛的尾巴，即是負(fù)責(zé)感知平衡的，特別是三個(gè)連續(xù)在一起的半環(huán)狀的器官即是半規(guī)管。它附近的橢圓囊上的碳酸鈣顆粒脫落掉進(jìn)這幾根彎曲的管子（半規(guī)管）里面，在頭位變動時(shí)引起眩暈，故稱為耳石癥。其中特別是后半規(guī)管，就是那個(gè)位置最低的，它下面的出口被壺腹嵴堵住，耳石在重力作用下，也不易從上面的出口滑出，就在這個(gè)管子里面隨著頭的活動反復(fù)振蕩引起眩暈的感覺。由于其結(jié)構(gòu)的特殊性，耳石癥90%左右由后半規(guī)管病變引起（圖3）。耳石癥典型的臨床表現(xiàn)為隨頭位置變動出現(xiàn)的眩暈感覺，但頭位置保持不動，眩暈癥狀可很快消失，一般不超過1分鐘，可伴隨惡心嘔吐癥狀，可有眼震的體征（眩暈時(shí)仔細(xì)觀察患者的眼睛，可看到眼球不自主的來回振蕩），這兩個(gè)伴隨的癥狀、體征是由于負(fù)責(zé)位置覺的神經(jīng)核團(tuán)和胃腸運(yùn)動、眼球活動的神經(jīng)核團(tuán)間存在神經(jīng)纖維聯(lián)系導(dǎo)致。比如有的典型患者睡醒覺，一起床，忽然感到天旋地轉(zhuǎn)，伴惡心、嘔吐，趕緊躺下，保持一動不動。過一小會兒眩暈癥狀過去，剛緩口氣，翻個(gè)身吧，結(jié)果又是一陣天旋地轉(zhuǎn)，慢慢的，摸索出規(guī)律，向某個(gè)方向保持不動，就不出現(xiàn)眩暈癥狀，如果往另外某個(gè)方向一移動，可以出現(xiàn)劇烈的眩暈癥狀，而這誘發(fā)眩暈的方向，和病變的是哪個(gè)半規(guī)管有關(guān)。醫(yī)生可以用誘發(fā)試驗(yàn)來檢驗(yàn)到底是哪個(gè)半規(guī)管出了問題。這個(gè)誘發(fā)試驗(yàn)叫做Dix-Hallpike試驗(yàn)。見圖4。因此，如果醫(yī)生需要做幾個(gè)動作，致使患者剛平靜下來又惡心、嘔吐，醫(yī)生還很淡定的告訴患者及家屬，這沒什么大的危險(xiǎn)，家屬不要生氣哦。這是因?yàn)榈谝唬@樣可以明確診斷，有助于下一步正確的治療，避免走彎路，使用不必要的藥物；第二，這種眩暈雖然痛苦，但絕大多數(shù)無大礙，堅(jiān)持堅(jiān)持，一兩分鐘也就過去了。從它個(gè)病的名字上也看的出來，良性，這非常關(guān)鍵，表明它第一安全，很少導(dǎo)致嚴(yán)重的后果；第二即使不做任何治療，不吃任何藥物，過幾個(gè)星期至幾個(gè)月，慢慢的自己也就好了。但如果在醫(yī)院做耳石的復(fù)位治療，有助于更快的康復(fù)，少受眩暈折磨。這個(gè)復(fù)位治療比較麻煩，就不細(xì)解了，但大體上和誘發(fā)試驗(yàn)有點(diǎn)像，也是一系列動作組成。[5, 6]
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參考文獻(xiàn)
1. Sloane, P.D., R.R. Coeytaux, R.S. Beck, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001. 134: 823-832.
2. Allan H. Ropper, M., Martin A. Samuels, MD. Adams and victor's principles of neurology2009: McGrawHill.
3. Neuhauser, H.K., M. von Brevern, A. Radtke, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005. 65: 898-904.
4. Kerber, K.A., D.L. Brown, L.D. Lisabeth, et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke, 2006. 37: 2484-2487.
5. Furman, J.M. and S.P. Cass. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med, 1999. 341: 1590-1596.
6. Parnes, L.S., S.K. Agrawal, and J. Atlas. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ, 2003. 169: 681-693.
如果看到醫(yī)生這樣誘發(fā)了患者的眩暈，不要打人哦
