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肺間質(zhì)疾病(interstitial lung disease，ILD)是一大類在臨床(氧合障礙)一影像(彌漫性病變征象)—病理(炎癥和纖維化)上具有共同特征,而病因不同的異質(zhì)性疾病的總稱。目前已知ILD病因譜約200多種疾病，雖ILD屬少見病,但因病因譜廣泛而復(fù)雜,診斷和治療的難度大,故一直被視為呼吸專業(yè)的疑難病癥。因一些ILD病變在侵犯肺間質(zhì)的同時，還可累及肺泡、肺毛細血管內(nèi)皮細胞和細支氣管等，而出現(xiàn)如肺泡炎，肺泡腔內(nèi)蛋白滲出等肺實質(zhì)改變，在胸部影像學上表現(xiàn)為肺泡一間質(zhì)性疾病類型，故ILD也被稱為彌漫性肺實質(zhì)疾病(diffuse parenchyma lung disease，DPLD)；也有稱之為彌漫性肺疾病(diffuse lung disease，DLD)。

據(jù)英國和愛爾蘭的流行病學調(diào)查資料,O～16歲兒童肺間質(zhì)疾病發(fā)病率為0.36／100 000，其中約10％的病例系家族性患病，病死率約為15％。中國目前無發(fā)病率數(shù)據(jù)，但病例報道近年來逐漸增多，參照國外發(fā)病率，我國<15歲兒童近3億，意味著在我國有比任何其他國家更多的兒童DPLD／ILD患者需要我們的規(guī)范化診治，因此提高兒童DPLD／ILD的診斷水平迫在眉睫。既往對兒童DPLD／ILD的認識主要基于成人的研究，但兒童并非成人的縮影，有其自身特點、在診斷兒童DPLD／ILD時，應(yīng)該考慮兒童的肺發(fā)育和成熟階段、免疫狀態(tài)和遺傳因素等?！叭珖鴥和瘡浡苑螌嵸|(zhì)疾?。伍g質(zhì)疾病 (CHDPLD／CHILD)協(xié)作組”在總結(jié)4年來的臨床研究成果， 并參考國際類似研究的基礎(chǔ)上，制定出兒童DPLD／ILD的診斷程序，旨在提高我國兒科醫(yī)生對此類疾病的診斷水平和臨床科研能力，以減少CHDPLD／CHILD的誤診和漏診；提高該類疾病的及時救治率，更好地保護兒童身心健康。

一、臨床表現(xiàn)

依據(jù)發(fā)病年齡、癥狀和體征以及藥物和環(huán)境接觸史等可大致確定診斷方向，并決定下一步的輔助檢查。體格檢查尤其注意有無貧血、皮疹、關(guān)節(jié)異常、杵狀指(趾)等肺外表現(xiàn)。 如足月產(chǎn)的嬰兒出現(xiàn)嚴重ILD，伴有或不伴有家族史可能為IESM，最可能為表面活性蛋白B基因(SNTPB)。表面活性蛋白C(SFTPC)突變或ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運子A3(ATP binding cassette transporter A3，ABCA3)突變；足月嬰兒，除呼吸增快外，無其他表現(xiàn)，生長發(fā)育不受影響，需要考慮NEHI。早產(chǎn)的嬰兒或有先天性心臟病或DOWN綜合征的嬰兒，ILD可能與肺泡發(fā)育簡單化或肺泡生長異常有關(guān)；有鳥或其他環(huán)境抗原接觸史應(yīng)考慮過敏性肺泡炎；有咯血或腎臟疾病應(yīng)考慮肺-腎綜合征；特異性皮疹的存在有助于LCH的診斷；伴有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或疼痛應(yīng)考慮結(jié)締組織疾??；貧血常提示肺出血存在。

二、影像學表現(xiàn)

胸部x線片表現(xiàn)為彌漫性病變是臨床診斷肺間質(zhì)疾病的有力依據(jù)，但對病因診斷無價值，偶爾胸部x線片甚至表現(xiàn)正常。高分辨CT(HRCT)能顯示小葉水平的病變和細微的間質(zhì)或結(jié)節(jié)性改變，對間質(zhì)性肺疾病的診斷非常重要，可確定或提示病因。如存在典型的臨床特征，HRCT影像表現(xiàn)為右中葉、舌葉和中心區(qū)域磨玻璃密度陰影，其余部位過度通氣時，基本能夠診斷NEHI；HRCT影像表現(xiàn)為中心性支氣管擴張、血管衰減、馬賽克灌注時則可以診斷閉塞性細支氣管炎；出現(xiàn)彌漫性微小鈣化征象時肺泡微石癥診斷基本成立。HRCT對一些疾病也具有高度提示性，如彌漫性磨玻璃密度和間隔增厚提示IESM、小葉中心性邊界模糊的微小結(jié)節(jié)提示過敏性肺泡炎、彌漫性磨玻璃密度和實變陰影提示肺泡出血、典型的反肺水腫征提示慢性嗜酸細胞性肺炎、肺外周分布的斑片陰影提示隱源性機化性肺炎以及雙肺結(jié)節(jié)陰影，伴有囊泡形成陰影提示LCH等。

三、支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢查

BALF可協(xié)助診斷特殊疾病如感染、吸入、肺泡出血、肺泡蛋白沉積、組織細胞以及溶酶體累積性疾病。灌洗液細胞分類可幫助縮小鑒別診斷范圍，如中性粒細胞增多提示吸入或感染，嗜酸細胞增多提示嗜酸細胞性肺炎、藥物誘導肺疾病或寄生蟲疾病，淋巴細胞增多提示過敏性肺泡炎、結(jié)節(jié)病或淋巴細胞間質(zhì)性肺炎。

四、實驗室檢查

常規(guī)實驗室檢查項目為血、尿、便常規(guī)、血沉以及c反應(yīng)蛋白。根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學分析，可選擇的檢查項目包括病原體培養(yǎng)、血清檢查、代謝性酶學檢查以及免疫功能檢查等，這些檢查可確定結(jié)締組織疾病、血管炎以及糖原累積癥等的診斷。

五、基因檢測

有條件的醫(yī)院可以開展SFTPB、SFTPC和ABCA3基因的檢測，以診斷或協(xié)助診斷嬰兒期(含新生兒期)ILD，如IESM以及兒童期肺泡蛋白沉積癥等疾病、

六、肺活檢或其他組織活檢

既往認為肺活檢是診斷ILD的金標準，但文獻和前期經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)一些疾病經(jīng)臨床、影像學以及輔助檢查即可以確診，并不需要進行肺活檢。此類疾病主要屬病因分類中的前兩類，包括過敏性肺泡炎、藥物性肺損害、結(jié)締組織疾病(包括血管炎)、代謝性疾病以NEHI等。對于僅有肺部表現(xiàn)，缺乏其他系統(tǒng)疾病的患者，如果無創(chuàng)性檢查不能作出明確診斷，又沒有禁忌證，可進行肺活檢。懷疑LCH時，可先選擇皮疹或表淺淋巴結(jié)活檢。對于一些肺間質(zhì)疾病，特別是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的診斷要由臨床醫(yī)生、放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生綜合對患兒進行臨床-放射-病理學(clinical-radiologic-pathologic diagnosis，C-R-P)診斷并達成。