眾所周知，大腦病變導(dǎo)致死亡的最主要原因之一就是顱高壓導(dǎo)致腦疝。因此，有效降低顱內(nèi)壓力的藥物在臨床上相當(dāng)重要。
在目前所用的藥物中，甘露醇是降顱壓最常使用的一線藥物。但它在應(yīng)用時機、治療療程以及用法用量上存在較多爭議，而且臨床上甘露醇不規(guī)范使用的現(xiàn)象普遍存在，甚至導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
今天我們就來探討一下甘露醇降顱壓的一些問題。
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用藥前先診斷
顱內(nèi)壓是腦組織、腦脊液和腦血流在顱內(nèi)產(chǎn)生的壓力，成人正常顱內(nèi)壓為70~200mmH2O，兒童為50~100mmH2O。
顱內(nèi)壓增高是指顱腦損傷、腦腫瘤、腦血管病、腦積水、腦梗死及顱內(nèi)炎癥等病理損害發(fā)展至一定階段，顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)超過正常上限，從而引起的相應(yīng)綜合征。
可通過有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測、腰穿測壓來診斷顱內(nèi)壓增高，也可通過臨床表現(xiàn)、影像檢查、其他無創(chuàng)腦功能監(jiān)測等間接征象診斷。
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甘露醇是如何降顱壓的？
甘露醇可使血漿滲透壓迅速提高，形成血-腦脊液間的滲透壓差，這種滲度梯度促進(jìn)水分從腦組織和腦脊液轉(zhuǎn)移入血循環(huán)，由腎臟排出，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外液減少，從而減輕腦水腫。另外，還能加速腦脊液的吸收，從而促進(jìn)顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液的清除。
此外，還可通過短暫的充血和降低血液黏度來提高腦血流量，引起腦動脈補償性反射的血管收縮，從而減少腦血容量。由于甘露醇的高反射系數(shù)，因此其跨血腦屏障時具有強大的滲透作用力。
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只要考慮顱內(nèi)病變，就能用甘露醇了嗎？
就目前情況看，只要懷疑腦出血或腦梗死，大部分現(xiàn)場急救的醫(yī)務(wù)人員都會立即應(yīng)用20%甘露醇。
實際上，甘露醇的說明書很清楚地注明，顱內(nèi)活動性出血者禁用（顱內(nèi)手術(shù)時除外）。
這是因為甘露醇使血腫以外的腦組織脫水后，腦組織支撐力下降，可使早期血腫擴大。另一方面短時的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，會加重活動性出血。
不僅如此，沒有顱內(nèi)壓增高病理改變的疾病、急性肺水腫或嚴(yán)重肺淤血、合并腎功能損害或潛在性腎病、充血性心力衰竭、代謝性水腫、低血壓狀態(tài)者以及孕婦、老年人均禁用或慎用甘露醇。
而因病理因素包括顱腦創(chuàng)傷、腦出血、腦梗死、顱內(nèi)腫瘤、腦積水、顱內(nèi)感染、缺血缺氧性腦病，在實施顱內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)治療后仍存在顱內(nèi)壓增高的疾病，靜脈竇血栓、腦水腫等造成急、慢性顱內(nèi)壓增高時，可使用甘露醇降顱壓。
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甘露醇要這么用才對
甘露醇作用快捷，靜脈注射后20分鐘內(nèi)腦組織水分開始減少，2~3小時降壓作用達(dá)到高峰，患者的高滲狀態(tài)通常可持續(xù)4~6小時，但其降低顱內(nèi)壓作用時間一般較為短暫。因為血液中的糖會緩慢滲入大腦，并使水分濾過梯度達(dá)到平衡。
為了防止水分濾出梯度效應(yīng)逆轉(zhuǎn)，水分重新進(jìn)入腦內(nèi)，有必要保持持續(xù)的高滲狀態(tài)。因此在首次給藥后如果仍需實施滲透治療來降顱壓，應(yīng)在監(jiān)測顱內(nèi)壓和血漿滲透壓的情況下，4~6小時后重復(fù)給藥。如果重復(fù)給藥后仍達(dá)不到控制目標(biāo)，需采用其他降顱壓方式。
甘露醇輸注方案包括連續(xù)輸注或脈沖式給藥，后者較前者更好，0.25g/kg劑量甘露醇可達(dá)到和0.5~1.0/kg同等的降顱壓效果，而且低劑量甘露醇能夠避免滲透壓失衡和嚴(yán)重的脫水，能有效改善腦血流動力學(xué)指標(biāo)。
因此，建議脈沖式給藥，初始劑量為0.25~1g/kg經(jīng)外周或中心靜脈導(dǎo)管在10~20分鐘內(nèi)靜脈輸入，其后推薦每4~6小時給予低劑量0.25~0.5g/kg維持。在突發(fā)顱內(nèi)壓增高的情況下，可以使用更高的劑量，一般使用約60g（1g/kg）的劑量。
短期使用甘露醇（1.0~2.0g/kg）通過減少腦細(xì)胞外液可最大化地減少腦容積，臨床常用于緊急降顱壓的一時性治療，如腦疝患者等。但同時也可能帶來水電解質(zhì)紊亂、血漿滲透壓的改變引起顱內(nèi)壓反跳等并發(fā)癥。
在其后續(xù)的治療過程中，為了達(dá)到同樣的脫水降顱壓效果，往往需要增加甘露醇的使用劑量。因此脈沖式給予甘露醇尤其是時間較長者，使用小劑量的甘露醇是非常重要的。
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治療期間別忘了效果監(jiān)測
顱內(nèi)壓監(jiān)測對指導(dǎo)治療顱內(nèi)壓增高有重要意義，如果甘露醇使用后顱內(nèi)壓＜20mmHg，則無需追加和重復(fù)使用甘露醇；如顱內(nèi)壓＞20mmHg，需長期應(yīng)用甘露醇；如治療后顱內(nèi)壓仍持續(xù)在25mmHg以上超過30分鐘，應(yīng)進(jìn)一步復(fù)查CT或啟動更高級別的降顱壓治療方案。
不管有無顱內(nèi)壓監(jiān)測，需結(jié)合臨床和影像學(xué)檢查來評價，可通過頭顱CT評估顱內(nèi)占位效應(yīng)、腦室大小、腦組織移位、中腦周圍腦池受壓等顱內(nèi)壓升高的標(biāo)志來判斷治療效果。
無創(chuàng)腦水腫監(jiān)護、經(jīng)顱多普勒等非侵襲性檢查，可得到顱內(nèi)壓、腦血流、腦水腫等指標(biāo)，也可用于指導(dǎo)甘露醇的使用。
甘露醇使用后可出現(xiàn)電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境、容量狀態(tài)及血漿滲透壓水平的改變，并且甘露醇使用的劑量和頻率與血漿滲透壓升高有相關(guān)性。
顱內(nèi)壓增高實施滲透性治療時，應(yīng)維持血漿滲透壓目標(biāo)值在300~320mOsm/L。血漿滲透壓水平超過330~340mOsm/L時，將可能對腎臟及其他器官造成損害。
使用甘露醇后的滲透壓間隙是一個更好的監(jiān)測指標(biāo)，滲透壓間隙是所測得的血漿滲透壓與所計算得到的血漿滲透壓[滲透壓=（血鈉×2）+血鉀+（血尿素氮/3）+（葡萄糖/18）]之差，滲透壓間隙＜10mOsm/L提示需要重復(fù)給予甘露醇，當(dāng)滲透壓間隙＞20mOsm/L，應(yīng)盡可能避免使用甘露醇。
