黃連阿膠湯臨床應(yīng)用及理論探析
馬超，柴可夫
（浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，杭州 310053）
摘要：黃連阿膠湯出自《傷寒論》，主治少陰熱化證，但后世應(yīng)用方面已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了仲景原文。符合黃連阿膠湯證的患者，多伴有煩躁失眠，此與條文中的“心中煩，不得臥”相吻合，故心煩不寐為應(yīng)用本方的第一線索。心腎不交，陰虛熱盛是其病理關(guān)鍵。臨證之時，應(yīng)不拘泥于條文，抓住本方的病理關(guān)鍵，許多疾病皆可以本方加減治療。臨床除應(yīng)用于精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病外，還廣泛地用于治療出血性疾病、糖尿病及并發(fā)癥、皮膚病、泌尿系統(tǒng)疾病和婦科病等。
關(guān)鍵詞：黃連阿膠湯；傷寒論；治療應(yīng)用
基金資助：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.81273615）
Study on the clinical application and theoryof Huanglian Ejiao Decoction
MA Chao, CHAIKe-fu
( PreclinicalMedicine College, Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310053, China )
Abstract: Huanglian Ejiao Docotion initially treats Shaoyindisease in Shang Han Lun. However, the therapeutic uses of thisdecoction after the Han dynasty go beyond the initial exogenous febriledisease. According to the original description and the clinical symptoms of thepatients, the clue to use this decoction is the symptom of fidgety andinsomnia, and what’s more , the key pathogenesis is the deficiency ofkidney-yin and excessive heat of heart. Don't stick too precisely to what itsays in the book when one uses the decoction. When one masters the keypathogenesis, many systemic diseases can be treated by using this decoction.The decoction is widely used in the treatment of mental disease of the nervoussystem, hemorrhagic disease, diabetes and complications, skin diseases, urinarysystem diseases and gynecological diseases, etc.
Key words: Huanglian Ejiao Decoction; Treatise on febriledisease; Clinical application
Fund assistance: National Natural Science Foundationof China (No.81273615)
黃連阿膠湯，最早見于《傷寒論》，由黃連、黃芩、阿膠、芍藥、雞子黃組成。該方清心火，滋腎陰，為少陰熱化證的代表方，但本方在后世的應(yīng)用方面已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了張仲景原文，廣泛地用來治療各種內(nèi)傷雜病?，F(xiàn)就其臨床應(yīng)用及理論依據(jù)總結(jié)如下。
清熱除煩，滋陰降火以安神，治療精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病
黃連阿膠湯出自《傷寒論》少陰病篇：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。本條論述的為少陰病熱化證。少陰包括手、足少陰二經(jīng)和心、腎兩臟。在正常生理情況下，心火必須下降于腎，使腎水不寒，腎水必須上濟(jì)于心，使心火不旺，心腎相濟(jì)，陰平陽秘。少陰熱化證的形成，既可是邪從熱化，即寒邪化熱，也可是由陽明熱邪灼傷證陰而成，還可是感受溫?zé)嶂皟?nèi)灼真陰所致?？傊盁嵋环矫鎯?nèi)外合邪而導(dǎo)致心火亢盛，另一方面灼傷腎陰，從而破壞了“陰平陽秘”的狀態(tài)，導(dǎo)致心火愈盛而腎水愈虛，表現(xiàn)為“心中煩，不得臥”。在方藥配伍量方面，《傷寒論》原文中的劑量為：“黃連四兩，黃芩二兩，芍藥二兩，雞子黃二枚，阿膠三兩，上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，內(nèi)納膠盡，小冷，內(nèi)雞子黃，攪令相得，溫服七合，日三服”。主藥黃連、黃芩、芍藥、阿膠的用量比例為4223，苦寒瀉火的黃芩、黃連用量略多于酸甘滋陰之品。由上述可見黃連阿膠湯證并非純屬虛證，除了陰虛外，還有邪熱熾盛的表現(xiàn)。吳鞠通也認(rèn)為本方證為“陰亦虛，而實(shí)邪更盛”，并強(qiáng)調(diào)“邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯”（《溫病條辨·下焦篇》）。陳亦人教授[1]指出：“臨床上不僅適用于外感熱病，還適用于內(nèi)傷雜病，只要符合邪實(shí)正虛，陰虛熱盛的病機(jī)，用之皆有良效”。方中黃連、黃芩瀉心火，阿膠、雞子黃滋心腎之陰；芍藥配黃芩、黃連，酸苦泄熱；配阿膠、雞子黃，酸甘化陰，成無己在《注解傷寒論》中分析此方用藥：“陽有余，以苦除之，黃連、黃芩之苦以除熱；陰不足，以甘補(bǔ)之，雞子黃、阿膠之甘以補(bǔ)血；酸、收也，泄也，芍藥之酸，收陰氣而泄邪熱也”。諸藥配伍，清熱除煩，滋陰降火，斂陰和陽。
后世醫(yī)家廣泛地應(yīng)用黃連阿膠湯治療各種精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括頑固性失眠、焦慮癥、神經(jīng)衰弱、抑郁癥、精神分裂癥、老年癡呆等。患者臨床上多表現(xiàn)為心煩不寐，或燥擾不寧，入夜尤甚，舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)數(shù)。心煩不寐為應(yīng)用黃連阿膠湯的第一線索?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明，給小白鼠腹腔注射100%的黃連阿膠湯煎劑0.5mL，30min后發(fā)現(xiàn)其自由活動明顯減少，出現(xiàn)安靜、嗜睡現(xiàn)象。表明該方由較明顯的鎮(zhèn)靜作用[2]。
清心降火，養(yǎng)血止血以澄源，治療出血性疾病
血熱是導(dǎo)致血證的一個重要的病理因素。血熱是指血中有熱。血中之熱可使血液運(yùn)行加速，脈道擴(kuò)張，熱迫血行而導(dǎo)致出血。心與脈相連，人體的血液在脈中運(yùn)行，心、脈管和血液構(gòu)成了一個相對獨(dú)立的系統(tǒng)。當(dāng)心火偏亢時，熱入血脈，血行加速，熱迫血行，導(dǎo)致出血。腎陰不足，陰不制陽，陽氣相對偏亢，陰虛火旺，灼傷血絡(luò)，同樣可以導(dǎo)致出血。心腎之間，生理上陰陽，水火相互制約，相互為用，以維持機(jī)體陰陽協(xié)調(diào)平衡。反之，病理狀況下，腎陰不足可導(dǎo)致心火偏亢，心火偏亢時又會進(jìn)一步損傷腎陰，陰陽失衡，“陰不勝其陽，則脈流薄疾”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），血液不循常道，在上則為衄血、咯血、嘔血，在下則為便血、尿血、崩漏，血溢肌腠則為皮下出血。
臨床上常用黃連阿膠湯來治療臟腑的出血性疾病，如衄血、咯血、嘔血、便血、尿血、崩漏、皮下出血等。臨床上見血色鮮紅，兼見心煩，不寐，口渴，咽干，面紅目赤，舌紅，脈細(xì)數(shù)等。黃連阿膠湯，柯琴在《傷寒附翼》中曰：“此少陰病之瀉心湯也”，這里的瀉心湯指的是《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》中的三黃瀉心湯，該方由黃連、黃芩、大黃組成，治療心火偏亢，邪熱迫血妄行的“吐血、衄血”。黃連阿膠湯則是去三黃瀉心湯中的大黃，加入阿膠、芍藥、雞子黃，變清瀉之方為清補(bǔ)之方。用黃芩、黃連清上焦心火，阿膠養(yǎng)血止血，雞子黃佐黃芩、黃連于瀉心中補(bǔ)心血，芍藥佐阿膠，加強(qiáng)滋陰養(yǎng)血之效。全方共奏清熱、養(yǎng)陰、止血之功?，F(xiàn)代研究表明，黃連阿膠湯能防治脂多糖（LPS）所引起的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），改善凝血機(jī)制，防止實(shí)驗(yàn)大鼠血小板數(shù)，紅細(xì)胞體積的下降[3]。
瀉火養(yǎng)陰，寧心安眠以降糖，治療糖尿病及并發(fā)癥
糖尿病，中醫(yī)學(xué)稱為“消渴”，多由飲食不節(jié)，情志失調(diào)，稟賦不足等，導(dǎo)致“壯火食氣”，壯火是由臟腑陰陽失去平衡，陽氣偏亢而產(chǎn)生，壯火可消耗水谷精液和人體的精氣。糖尿病作為慢性消耗性疾病，隨著病情的發(fā)展，壯火逐漸耗傷腎陰，《丹臺玉案·三消》曰：“惟腎水一虛，則無以制余火，火旺不能撲滅，煎熬臟腑，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，陽盛陰衰構(gòu)成此證，而三消之患始劇烈矣”。同時，壯火可引動心火而導(dǎo)致心火偏亢，最終可形成陰虛火盛，心腎不交。腎陰虧虛，可導(dǎo)致肝失濡養(yǎng)，肝腎精血不能上承于耳目，則可并發(fā)白內(nèi)障等視網(wǎng)膜病變；燥熱內(nèi)結(jié)，營陰被灼，脈絡(luò)瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，則發(fā)為瘡癤癰疽等皮膚病變；腎陰虧虛，肝失所養(yǎng)，以致肝陰不足，肝陽上亢而形成高血壓病。
黃連阿膠湯在治療糖尿病中后期及其并發(fā)癥方面有著顯著的療效?；颊吲R床上多見形體消瘦，血糖長期居高不下，并發(fā)高血壓病、視網(wǎng)膜和其他眼部病變、糖尿病相關(guān)皮膚病等，兼見失眠、煩躁、抑郁，咽干口燥，舌偏紅，脈細(xì)數(shù)。符合黃連阿膠湯證的糖尿病患者，多伴有嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，煩躁失眠是其常見的伴隨癥狀。失眠是血糖難控的一個重要因素，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)動物在緊張狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)激素和胰高血糖素分泌增加，抵抗胰島素，使血糖升高。
黃連阿膠湯滋腎陰，降心火，安心神，安眠以降糖。大量研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗與慢性亞臨床系統(tǒng)性炎癥密切相關(guān)。黃連阿膠湯能明顯減低炎性因子反應(yīng)蛋白（CRP），從而改善胰島素抵抗，實(shí)現(xiàn)降血糖作用[4]。現(xiàn)代研究顯示，黃連的主要成份小檗堿能增加胰島素敏感性和降低血清游離脂肪酸，并能降低高脂大鼠的血糖。黃芩中的黃芩苷能抑制醛糖還原酶。白芍總苷能提高胰島素的敏感性，降低血脂和增強(qiáng)抗氧化能力。
瀉南補(bǔ)北，疏通氣血以養(yǎng)膚，治療皮膚病
《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”。該條文指出疼痛、瘙癢和瘡瘍一類的病證皆與心相關(guān)?？计淙叩牟C(jī)，其共同點(diǎn)皆為邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不通。心主血脈，推動血液在脈中運(yùn)行，輸布全身，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用。當(dāng)外感火熱邪氣，或體內(nèi)陽盛化熱，或陰虛陽亢，導(dǎo)致心火偏亢，灼傷血中津液，血液黏稠而運(yùn)行不暢，氣血運(yùn)行不利，發(fā)于皮膚肌腠，可見多種皮膚病。另外，當(dāng)皮膚病反復(fù)發(fā)作，日久不時、除了給患者造成身體上的不適外，還會引起許多不良情緒，有研究表明，臨床上許多慢性皮膚病患者多存在不同程度的焦慮、憂郁、失望和睡眠障礙等。人的情志活動與心關(guān)系密切，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“悲哀愁憂則心動”，劉完素則提出五志過極則化火，而五志化火的關(guān)鍵在心。當(dāng)皮膚病伴隨的情緒刺激過度時，可從火化，從而導(dǎo)致心火更甚。心火偏亢日久，進(jìn)一步耗傷腎陰，腎陰不足，由于精、血、津液也屬陰，病理情況下，一損俱損，可導(dǎo)致皮膚失去津血的濡養(yǎng)，使皮膚病進(jìn)一步加重。黃連阿膠湯清心火，滋腎陰，交通心腎，使心火清，腎水充，血脈行，津血得以濡養(yǎng)肌表，皮膚諸病皆除。黃連阿膠湯可用來治療多形性紅斑，慢性濕疹、皮炎、銀屑病、掌跖膿皰病、指掌角化癥等。臨床上可見皮損發(fā)紅，粗糙干硬、脫屑，伴見瘙癢，兼見失眠，煩躁，舌紅，脈細(xì)數(shù)等。
平調(diào)心火，滋腎養(yǎng)陰以通淋，治療泌尿系統(tǒng)疾病
淋證是腎系疾病中的常見病證和多發(fā)病證。淋證早期以邪實(shí)為主，基本病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利，《景岳全書》云：“淋之初病，則無不有乎熱劇，無容辨也”，若病延日久，濕熱久蘊(yùn)或一味清利，可傷及腎陰，再或素體陰虛感受濕熱之邪，均可導(dǎo)致虛實(shí)夾雜，癥見錯綜，故巢元方曰：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。清代何夢瑤在《醫(yī)碥·淋》中解析的更為詳盡：“淋證大概腎虛膀胱熱，腎虛火動，常欲泄而不能藏，故數(shù)；膀胱熱則水道枯澀，故滲出澀滯，莖中痛，淋漓不宣，故謂之淋”。同時淋證一病與心和小腸的關(guān)系密切，多為心火下移小腸而發(fā)病，《丹溪心法·淋》中提出：“大凡小腸有氣則小便脹，小腸有血則小便澀，小腸有熱則小便痛”，治療上強(qiáng)調(diào)“平調(diào)心火”，使“心清則小便自利”“心平則血不妄行”。淋證日久，腎陰虧于下，心火亢于上，水火失濟(jì)。
黃連阿膠湯清心火，滋腎陰，交通心腎，且方中黃連、黃芩亦能清利濕熱。臨床上可治療慢性尿路感染、慢性前列腺炎、尿道綜合征等。臨床表現(xiàn)為小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，或兼見血尿，尿中有灼熱感，伴心煩不寐、口舌生瘡，或口干咽燥、腰酸隱痛，舌紅，脈細(xì)數(shù)。陸淵雷在《傷寒論今釋》謂：“淋瀝證小便熱如湯，莖中欣痛而血少者，黃連阿膠湯有奇效”?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)，黃連阿膠湯有抗炎、抗菌和改善局部微循環(huán)的作用，從而消除和緩解泌尿系統(tǒng)局部的炎性病變和改善炎性環(huán)境。
清心滋腎，燮理陰陽以復(fù)子宮藏瀉之功，治療婦科病
腎為先天之本，藏精氣。人體的生長發(fā)育和生殖功能，都取決于腎中精氣的盛衰。整個女性的發(fā)育過程，腎中精氣、天癸都起著極為重要的作用。天癸來自腎之精氣，馬元儀在《女科經(jīng)論》曰：“天癸者，陰精液。蓋腎屬水，癸也屬水，由先天之氣蓄積而生，故謂陰精為天癸也”。天癸充足，月經(jīng)才有可能來潮，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛”，“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。而五十歲左右，天癸竭而經(jīng)斷。心主血脈，有調(diào)節(jié)氣血的作用。更重要的是作為育子之腑，月經(jīng)胎孕的場所的子宮，通過胞脈于心腎相連，《素問·評熱病論》所云：“胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”，《素問·奇病論》云：“胞絡(luò)者，系于腎”。子宮與心腎相連，受心腎所主宰。夏桂成教授認(rèn)為：“子宮之藏，實(shí)乃腎之封藏也，子宮之瀉，實(shí)乃心氣之動也”[5]。腎陰不足，則子宮沖任無以滋養(yǎng)濡潤，子宮藏之不足，臨床上可見月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)、更年期綜合征。腎陰不足，上濟(jì)于心，心火偏亢，心神不能內(nèi)守，熱擾子宮，子宮之瀉太過，迫血妄行，可見月經(jīng)先期量多、崩漏、經(jīng)期延長等。
黃連阿膠湯，滋腎陰，清心火，心腎相交，陰陽平衡，使子宮的藏瀉功能恢復(fù)正常，多用來治療月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、崩漏、圍絕經(jīng)期綜合征、經(jīng)前期綜合征，卵巢早衰等。大凡見到煩躁、精神緊張、容易激動、失眠多夢，或腰口干咽燥，腰膝酸軟等，屬于心火偏旺，腎陰不足，心腎失濟(jì)者，皆可選用黃連阿膠湯。
討論
綜上，黃連阿膠湯配伍精妙，清滋并用，心腎同調(diào)。臨床除應(yīng)用于精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病外，還廣泛地用于治療出血性疾病、糖尿病及并發(fā)癥、皮膚病、泌尿系統(tǒng)疾病和婦科病等。符合黃連阿膠湯證的患者，多伴有煩躁失眠，此與條文中的“心中煩，不得臥”相吻合，故煩躁失眠是應(yīng)用黃連阿膠湯的第一線索，但陰虛熱盛則是該方的病理關(guān)鍵。臨證之時，應(yīng)不拘泥于條文，如辨明心火亢盛，腎陰虧虛，水火不濟(jì)，心腎不交，皆可以本方加減治療。方中雞子黃一味，吳鞠通稱其“其氣焦臭，故上補(bǔ)心，其味咸寒，故下補(bǔ)腎”，“乃安奠中焦之圣品”?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，雞子黃中的卵磷脂有調(diào)節(jié)血脂、滋補(bǔ)強(qiáng)壯、改善皮膚營養(yǎng)等作用，蛋黃IgY免疫球蛋白對多種致病菌有殺傷作用。臨床上，很多醫(yī)生在使用該方時，雞子黃一味多棄而不用，甚為可惜?？蒲蟹矫?，關(guān)于雞子黃在該方中的作用機(jī)制和煎煮方法的研究，尚處于起步階段，還有待進(jìn)一步深入、全面的發(fā)掘和研究，以便為該藥的使用提供新的科學(xué)依據(jù)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 陳亦人.《傷寒論》求是.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2008
[2] 李嘉璞.傷寒論臨床辨略.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1995
[3] 胡永珍.黃連阿膠湯治療血證的動物實(shí)驗(yàn)研究.陜西中醫(yī),1999,20(7):331-333
[4] 劉得華.黃連阿膠湯加減治療陰虛熱盛型糖尿病的臨床研究.光明中醫(yī),2006,21(4):31-32
[5] 談勇.夏桂成-中國中醫(yī)百年百名中醫(yī)臨床家叢書.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003
（收稿日期：2014年3月1日）
通訊作者：柴可夫，浙江省杭州市濱江區(qū)濱文路548號浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，郵編：310053，電話：0571-86633123，E-mail：ckf666@163.com
