《傷寒論》平脈辨證新探
柯雪帆
（上海中醫(yī)學院，上海 200032）
摘要：平脈辨證是中醫(yī)認識疾病本質的過程，是臨床立法論治的依據。本文從一證多脈分析法、證似脈異對比法、證歧脈同辨異法、危重癥候關鍵脈象提示法等四個方面，對《傷寒論》平脈辨證進行了分析和探討，有一定的參考意義。
主題詞：傷寒論；脈診
1982年全國仲景學說討論會上任應秋發(fā)表的《傷寒論脈證再探討》一文中明確指出，平脈辨證是貫通于全論的指導思想，從而確立了辨證論治的理論體系。本文按照任氏當年未盡之意，“從證以識脈”，“證因脈明”，“從而認識疾病的本質，據以立法論治”，從辨證的角度，將仲景平脈辨證這一基本大法，分為一證多脈分析法、證似脈異對比法、證歧脈同辨異法與危重癥候關鍵脈象提示法等四種具體方法加以論述。
一證多脈分析法
在《傷寒論》中，一個主要湯證往往牽涉到多種脈象。如桂枝湯證條文中有浮、緩、洪、大、虛、弱、遲、數、緊等九種脈象。這些脈象各有辨證意義，經過分析，對桂枝湯證的認識更為全面。這許多脈象的辨證意義一般可分為四類：一是典型脈。桂枝湯證的典型脈為浮緩，見2條、244條。二是可見脈，即雖非典型但可能出現的脈象。在桂枝湯證中可見脈較多，如浮弱，見42條；浮數，見57條；浮虛，見240條；單浮脈，見45條、276條。三是變異脈。出現這種脈象證情已有一定的變化，但變化不大，仍可用原方或略作加減。桂枝湯證的變異脈有洪大，見25條；遲脈，見234條。四是禁忌脈。出現這種脈象提示證情已有質的變化，不能再用原方治療。桂枝湯證的禁忌脈為浮緊，見16條。
《傷寒論》其他湯證的脈象也可使用上述方法加以分析。如麻黃湯證的典型脈為浮緊，見46條、47條、55條?？梢娒}為浮數或單浮脈，37條、49條、51條、52條、232條、235條。麻黃湯證的禁忌脈為尺中遲，見50條；沉脈，見92條、301條。麻黃湯證一有變異便不宜再用麻黃湯，所以沒有變異脈。大青龍湯證的典型脈為浮緊，見38條；變異脈為浮緩，見39條；禁忌脈為微弱，見38條。原文雖無可見脈的記載，但浮數脈可以認為是大青龍湯證的可見脈。大承氣湯證的典型脈為沉實，見240條、394條?？梢娒}為滑數，見256條，提示有宿食。變異脈較多：遲脈，見208條；脈滑而疾，見214條，宜改用小承氣湯；弱脈，見251條，宜改用小承氣湯；浮數脈，見257條；弦脈，見212條。禁忌脈為澀脈，見212條、214條。四逆湯類證的典型脈有二：沉脈，見92條、323條；微脈，見315條、317條、384條、389條與390條。可見脈為弱脈，見377條，證情較輕；無脈則證情較重，見315條。變異脈有浮而遲，為真寒假熱之象，見225條。原文未載禁忌脈，提示四逆湯只要見少陰證候便可應用，不必等待出現沉微等嚴重的脈象才用。（限于篇幅，各種脈象的機理未作詳細的分析。）
證似脈異對比法
對比是中醫(yī)辨證論治的一種重要方法，在《傷寒論》平脈辨證中也很常用。在見癥相似的情況下，脈象成為重要的鑒別點。細分之有明比、暗比和綜合比三種。
太陽病初起，脈緩者為中風，見2條；脈緊者為傷寒，見3條。第4條以脈靜與脈數急區(qū)別傳經與不傳經。212條重癥大承氣湯證，以脈弦與脈澀判別其不同預后。315條脈絕之后，脈搏恢復，以脈暴出還是脈微續(xù)估計其不同預后。這些都是明比，對照清楚，一看就明白。
177條“傷寒脈結代心動悸，炙甘草湯主之”，一般認為這是一條孤立的條文，實際上是與176條“傷寒脈浮滑”的白虎湯證、與174條“傷寒脈浮虛而澀”的風濕證作對比，這是暗比。再有391條“吐、利、發(fā)汗，脈平小煩者，以新虛不勝谷氣故也”，這條原文看似平淡，實際上是與390條“吐已下斷，脈微欲絕”及389條“既吐且利，脈微欲絕”的危重證作對比。這也是暗比。這樣一比，這些條文中所蘊藏的辨證論治精神就非常鮮明，十分突出。
綜合比是一組相似的癥狀，由于脈象不同而癥情各異，脈象成為辨證的要點。如少陰、厥陰兩篇中以脈論厥的條文有15條，9種不同脈象。①寒厥或藏厥見微脈，見317條、338條、343條、389條。②寒厥之較輕者可見弱脈，見377條。③亡血之厥出現虛脈，見349條。以上均須用四逆湯類方治療。④陽氣虛而不通之厥見促脈，宜用灸法，見349條。⑤脈滑而厥為熱厥，須大劑白虎湯治療，見350條。⑥脈細而厥為血虛寒厥，可用當歸四逆湯治療，見351條。⑦脈乍緊而厥為痰厥，可用瓜蒂散，見355條。⑧痰熱之厥可見沉遲脈，治宜麻黃升麻湯，見357條。⑨厥逆無脈都屬危重癥，見298條、315條、362條、368條，或為陽亡陰竭或為陰盛格陽，治療宜用四逆湯類方或灸法。通過綜合比較，厥證的脈因證治就基本明確。此外，厥陰病篇360－369條條文，以脈癥結合的方法，綜合比較下利的脈象。下利脈弱或數為將愈，脈緊為未解，脈大為病情發(fā)展，寸脈浮數尺脈澀為下膿血，下利次數多而脈反實為預后不良。這些都有重要辨證意義，是比較法中的主要內容。
證歧脈同辨異法
不同的證候卻出現相同的脈象，或證雖變而脈尚未變。這就不可拘泥于脈，而是從證以識脈，這在《傷寒論》中并不少見。如122條中3種數脈，其證各不相同。一為中消證有內熱，所以消谷引食。二為汗多傷陽，胃中虛冷。三為外邪化熱，阻滯中焦，雖見數脈不能消谷（在257條與258條中，還有3種證候也出現數脈）。四為表證未罷，里實已成，雖見浮數脈，仍可攻下。五為攻下后六七日不大便，可考慮瘀血。六為攻下后下利不止而脈數，可能為熱利。再如《傷寒論》中有6條條文論無脈，其證候也各有差異。292條脈不至，有熱無厥，為少陰病中較輕的證候；298條脈不至而厥逆、惡寒、身蜷、不煩而躁，是陰邪極盛，陽氣將絕，故為死證；315條利不止而厥逆無脈，為陽亡陰竭，所以用白通加豬膽汁湯；317條利止而脈不出，為陰盛格陽氣脫，所以在通脈四逆湯中加人參；362條與368條均為救治之后脈仍不還，故為死證。前后比較，證候自可明辨。
危重證候關鍵脈象提示法
危重證候變化迅速，臨床表現復雜，寒熱虛實辨證往往在疑似之間。這時脈診是辨證的關鍵。古人有“證有真假憑諸脈”之說，這也是《傷寒論》平脈辨證的一個重要組成部分。例如61條汗下之后，表證已罷，發(fā)熱不高，白天煩躁，夜間轉為安靜。這可能是邪去正虛，或是邪熱內郁，或是突然亡陽，條文指出脈沉微，則提示為亡陽，急用干姜附子湯大量頓服救治。132條病屬結胸，一般宜用下法，結胸常見脈象是沉緊，現在見浮大脈，提示熱盛于外，正虛于里，切忌攻下。92條發(fā)熱、頭痛、身體疼痛，為太陽表證，依法可以解表，然太陽病應見浮脈，今見沉脈便須慎重，如有陽虛見癥，輕者表里兼顧，重者急救其里。再如，少陰三急下三條條文之后，緊接著323條說：“少陰病脈沉者急溫之”，提示少陰病即使有腹脹痛、不大便、口燥咽干等可下之癥，如見沉而無力之脈，便不可誤用攻下，必須先用溫陽救逆之法。
以上論述是學習《傷寒論》的心得，也是長期臨床工作的一些體會。有不妥之處，敬請學者指正。
（收稿日期1991年4月26日）
