中國卒中學(xué)會神經(jīng)介入分會第一屆學(xué)術(shù)年會（CINS2015）上，來自中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院的高連波教授做了題為“急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中美指南解讀”的精彩報告。
急性缺血性卒中血管再通現(xiàn)狀
1995年，美國NINDS研究表明AIS患者3h內(nèi)行rt-PA溶栓治療是安全有效的。此研究為急性腦梗死的靜脈溶栓治療奠定了基礎(chǔ)。次年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了rt-PA的臨床應(yīng)用。此后，世界各國相繼將急性腦梗死3h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓治療寫入指南（Ⅰ級，A級）。2008年，歐洲ECASS-Ⅲ表明卒中后3~4.5h的患者接受靜脈rt-PA治療是安全可行的，并且可以改善患者的預(yù)后。2012年，國際卒中試驗(yàn)-3（IST-3）試驗(yàn)結(jié)果表明，卒中起病6h內(nèi)溶栓不增加死亡率，且臨床轉(zhuǎn)歸有所改善。該研究強(qiáng)調(diào)盡管在發(fā)病6h內(nèi)溶栓可能有效，但是時間越早效果越好，發(fā)病3h內(nèi)溶栓仍然是最好的時間窗。
美國AHA/ASA更新的2013版《急性缺血性卒中早期管理指南》中的推薦意見指出，在時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療，是唯一被證實(shí)的可以降低缺血性卒中致殘率的有效方法。
·急性缺血性卒中（AIS）發(fā)病4.5h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓治療獲益
·時間越早，獲益越大
·目前“單純”而“嚴(yán)格”的時間窗，獲益患者＜3%
·靜脈溶栓后 3~6m 死亡率未明顯降低，仍高達(dá)17.9%，2/3患者不同程度殘疾
·大血管閉塞/病情嚴(yán)重者效果差，大血管閉塞再通率13%~18%
·早期的血管內(nèi)治療提示：與靜脈溶栓相比，再通率提高
血管內(nèi)治療的研究可以追溯到1997年；2014年12月，MR CLEAN結(jié)果發(fā)布，首次證實(shí)血管內(nèi)治療可獲得明顯獲益；至2015年4月，ESCAPE、EXTEND IA、SWIFT PRIME及REVASCAT研究相繼發(fā)布，無一例外宣布血管內(nèi)治療安全有效。至此，血管內(nèi)治療迎來了它的“春天”。
·匯總五項(xiàng)研究結(jié)果，血管內(nèi)治療顯著改善功能預(yù)后——意味著每治療3~7個患者，就可多1個患者恢復(fù)獨(dú)立生活的能力！
·血管內(nèi)治療顯著改善神經(jīng)功能評分，降低死亡率。
·血管內(nèi)治療組顱內(nèi)出血風(fēng)險和對照組相當(dāng)。
中國和美國隨之率先更新指南，旨在指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
急性缺血性卒中再通策略與臨床規(guī)范
哪些人群應(yīng)該考慮血管內(nèi)治療？
是所有的急性缺血性卒中嗎？
回顧五大研究發(fā)現(xiàn)：影像學(xué)評估很重要。
哪些人群應(yīng)該考慮血管內(nèi)治療？
《2015美國AHA/ASA指南》詳細(xì)列出了適合血管內(nèi)治療的指標(biāo)：
滿足下列所有條件的患者應(yīng)接受支架機(jī)械取栓治療（Ⅰ，A）：
a)卒中前mRS評分為0或1；
b)急性缺血性卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了rtPA靜脈溶栓治療；
c)梗死是由頸內(nèi)動脈或近端MCA（M1）段閉塞導(dǎo)致；
d)年齡≥18歲；
e)NIHSS≥6；
f)ASPECTS≥6；
g)能夠在發(fā)病6h內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）。
應(yīng)該明確：血管閉塞的部位、梗死的范圍。
指南推薦：依賴影像學(xué)評估大血管閉塞、梗死面積小。
·實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（Ⅰ，A）；
·不推薦影像提示大面積梗死的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療。大面積梗死定義為CT或DWI的ASPECT＜6分或梗死體積≥70ml或梗死體積＞1/3的MCA供血區(qū)（Ⅲ，B）；
·確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者選擇，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（Ⅱa，B）。
·如果考慮行血管內(nèi)治療，在急性卒中患者的初始影響評估時強(qiáng)烈推薦無創(chuàng)顱內(nèi)血管檢查，但不應(yīng)延遲靜脈rtPA。對于符合專業(yè)指南推薦的rtPA適應(yīng)證，且初始評估中尚未進(jìn)行無創(chuàng)血管影像檢查的患者，推薦在無創(chuàng)檢查之前啟動靜脈rtPA治療，然后盡快進(jìn)行無創(chuàng)顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查（Ⅰ，A）。
指南：強(qiáng)調(diào)rtPA的一線治療地位。
·符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA，即使正在考慮行血管內(nèi)治療（Ⅰ，A）。
機(jī)械取栓
·推薦使用機(jī)械取栓治療發(fā)病6h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施（Ⅰ，A）；
·有靜脈溶栓指征時，機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓（Ⅰ，A）。
動脈溶栓
·可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進(jìn)行動脈溶栓（Ⅱa，B）；
·發(fā)病6h內(nèi)的MCA供血區(qū)AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實(shí)施機(jī)械取栓時，可嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動脈溶栓（Ⅰ，B）。
·當(dāng)懷疑卒中發(fā)作時，需要盡快送到初級卒中診療中心，以便給予rtPA靜脈溶栓，靜脈溶栓仍然是一線治療方案。
·所有符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該考慮在進(jìn)行rtPA靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施血管內(nèi)治療，如果患者符合標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至能夠進(jìn)行血管內(nèi)治療的高級卒中中心進(jìn)行救治。
·有靜脈溶栓指征時，機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓。
靜脈溶栓：美國成功縮短DNT（入院至治療時間），死亡率隨之降低。
分析五大研究的成功要素：快速是治療獲益的前提。
▼5項(xiàng)研究中發(fā)病到靜脈rtPA僅用時<>，CT至穿刺時間僅1h，平均發(fā)病6h內(nèi)實(shí)現(xiàn)血管再通。
MR CLEAN研究中分析再灌注時間與動脈內(nèi)治療的療效
·TOT：從發(fā)生卒中到穿刺的時間
·TOR：從發(fā)生卒中到達(dá)到TICI 2b/3標(biāo)準(zhǔn)
· 研究目的：了解TOT、TOR和治療效果之間的交互關(guān)系
▼發(fā)病到再灌注的時間與治療效果之間有很強(qiáng)的交互作用
指南：縮短治療時間是根本。
·和靜脈rtPA治療一樣，縮短從癥狀出現(xiàn)到血管內(nèi)治療再灌注的時間和改善臨床預(yù)后高度相關(guān)。為了確保獲益，應(yīng)盡可能在發(fā)病6h內(nèi)達(dá)到再灌注TICI 2b/3級（Ⅰ，B-R）。
機(jī)械取栓
·有機(jī)械取栓指征時應(yīng)盡快實(shí)施（Ⅰ，A）。
·機(jī)械取栓時，建議就診到股動脈穿刺的時間在60～90min，就診到血管再通的時間在90～120min（Ⅱa，B）。
動脈溶栓
·動脈溶栓開始時間越早臨床預(yù)后越好（Ⅰ，B）。
5項(xiàng)研究獲益原因分析：有效的取栓裝置
·支架取栓裝置使用臨時支架捕獲血栓，通過與外周血管壁的擠壓移動血栓來恢復(fù)血流。撤出支架時，血栓被捕獲到支架間隙內(nèi)與支架一同被移除。
·新一代的支架取栓具有更高的血管再通率、更快的血管再通速度及并發(fā)癥少等優(yōu)勢。
·盡管ESCAPE和 MR CLEAN允許使用任何已獲批的血管內(nèi)介入設(shè)備，但逾80%使用支架取栓裝置Solitaire FR，EXTEND-IA、SWIFT PRIME和REVASCAT三項(xiàng)研究均明確使用Solitaire FR。
指南明確：再通的方式核心是優(yōu)選支架機(jī)械取栓裝置。
·使用支架取栓裝置優(yōu)于 MERCI 裝置（Ⅰ，A）；
·在某些情況下使用支架取栓裝置以外的機(jī)械取栓設(shè)備是合理的（Ⅱb，B-NR）。
機(jī)械取栓
·優(yōu)先使用支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（Ⅰ，A）；
·可酌情使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸取栓裝置（Ⅱ，B）。
臨床依然存在的困惑！
臨床預(yù)后相關(guān)的影響因素
側(cè)支循環(huán)對預(yù)后的影響
·利于獲得再灌注
·減少梗死面積
·降低出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險
·可能延長治療生理時間窗，取代“機(jī)械”的時間窗
·基于CTA的區(qū)域性軟腦膜血管評分（rLMC）
·基于DSA的毛細(xì)血管評分（CIS）
·時間窗內(nèi)靜脈溶栓治療：不再是目前唯一可以降低缺血性卒中致殘率的有效治療方法。
·血管內(nèi)機(jī)械再通治療：可為急性梗死帶來進(jìn)一步的更多獲益。
▼急性大腦中動脈閉塞-血管內(nèi)取栓
急性腦梗死血管內(nèi)再通治療獲益人群？
·大血管閉塞
·梗死面積小
·良好側(cè)支循環(huán)
依賴時間
合適裝置
有效技術(shù)
快速準(zhǔn)確的評估手段和識別方法
滿足下列所有條件的患者應(yīng)接受支架機(jī)械取栓治療：
a)卒中前mRS評分為0或1；
b)急性缺血性卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了rtPA靜脈溶栓治療；
c)梗死是由頸內(nèi)動脈或近端MCA（M1）段閉塞導(dǎo)致；
d)年齡≥18歲；
e)NIHSS≥6；
f)ASPECTS≥6；
g)能夠在發(fā)病6h內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）。
