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治療方案：

 抗血小板聚集：阿司匹林+氯吡格雷

 強(qiáng)化降脂，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊：阿托伐他汀

 完善DSA檢查，明確頸動(dòng)脈狹窄程度及側(cè)枝循環(huán)代償情況

▼DSA：右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部粥樣硬化斑塊，管腔狹窄85-90%，病變長(zhǎng)度20-25mm，雙側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈。

治療策略：

● 患者發(fā)作性左上肢無(wú)力1月，口服抗血小板聚集及降脂藥物，本次癥狀再發(fā)。

● 頭DWI顯示右頂葉皮層及內(nèi)分水嶺點(diǎn)狀梗死，發(fā)病機(jī)制為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除障礙。

● DSA顯示右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，雙側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈，右眼動(dòng)脈血流前向，缺乏有效的側(cè)枝循環(huán)代償。

● 擬行右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度支架成形術(shù)。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

1. 頸動(dòng)脈竇反射及迷走反射：患者病變部位于右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，球囊擴(kuò)張及自膨支架植入后可引起迷走反射及減壓反射。

2. 術(shù)后高灌注綜合征：患者入院后行經(jīng)顱多普勒檢查，但顳窗透聲不良，未能監(jiān)測(cè)到雙側(cè)大腦中動(dòng)脈流速，但DSA提示W(wǎng)illis環(huán)不完整，術(shù)后易發(fā)生高灌注綜合征。

右頸動(dòng)脈支架成形術(shù)：

▼8F導(dǎo)引導(dǎo)管到位

▼Spider 5.0保護(hù)傘置于右頸內(nèi)動(dòng)脈C2段遠(yuǎn)端，選5.0×30mm LitePAC球囊，球囊加壓5.5atm，持續(xù)5秒。

▼頭CT（術(shù)后即刻）：部分腦溝內(nèi)造影劑滯留，未見出血。

術(shù)后管理：術(shù)后持續(xù)尼莫地平泵入，持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)，血壓維持于130-140/75-85mmHg。

病情變化：   

·  患者于術(shù)后4小時(shí)與家人對(duì)話時(shí)被發(fā)現(xiàn)糊涂，不知自己在哪里，不能回憶起手術(shù)過程，不認(rèn)識(shí)自己的家屬及熟悉的管床醫(yī)生。

·  術(shù)后8小時(shí)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)頭痛，無(wú)意識(shí)障礙。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志尚清，有時(shí)答非所問，顱神經(jīng)正常，左上肢輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性，雙病理征未引出。

▼頭CT（術(shù)后14h）：右顳、頂葉腦溝及腦回較前變淺。

處理措施

患者頸動(dòng)脈支架術(shù)后先發(fā)生輕度精神、記憶力改變，術(shù)后8小時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐。復(fù)查頭CT未見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，但右側(cè)大腦半球顳葉及頂葉腦溝、腦回變淺，考慮發(fā)生了高灌注綜合征。

● 嚴(yán)格控制血壓，收縮壓維持于120-130mmHg

● 甘露醇及甘油果糖減輕腦水腫

● 清除自由基

病情轉(zhuǎn)歸：患者經(jīng)積極治療，7小時(shí)后上述癥狀消失。

▼頭CT（術(shù)后72h）：雙顳葉及頂葉腦溝、腦回對(duì)稱。

病例總結(jié)

高灌注綜合征是頸動(dòng)脈支架術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，因支架置入后原先低灌注區(qū)腦血流量顯著增加，超過腦組織代謝需要所致，其發(fā)生率0.44%-11.7%。

危險(xiǎn)因素有：長(zhǎng)期持續(xù)高血壓、糖尿病、高齡、嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄合并側(cè)枝代償不良、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、Willis環(huán)發(fā)育不良，以及術(shù)后高血壓等。臨床表現(xiàn)以意識(shí)水平下降、意識(shí)內(nèi)容改變及頭痛為最常見癥狀。

該患者高齡、高血壓史及Willis環(huán)不完整，存在高灌注綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素，術(shù)后血壓管理良好，未出現(xiàn)高灌注綜合征常見的頭痛、欣快等典型癥狀，早期僅表現(xiàn)為不易察覺的“片段性”、“逆行性”遺忘，后出現(xiàn)惡心、嘔吐，結(jié)合頭CT表現(xiàn)，診斷為高灌注綜合征。這一病例啟示我們：對(duì)于老年患者，尤其是存在高灌注綜合征危險(xiǎn)因素的患者，頸動(dòng)脈支架術(shù)后要密切監(jiān)護(hù)，細(xì)心觀察，及早發(fā)現(xiàn)“蛛絲馬跡”的變化，及時(shí)處理，防止高灌注綜合征引起的嚴(yán)重后果。