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血流導(dǎo)向裝置在大腦中動脈瘤治療中的作用

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血流導(dǎo)向裝置(flow diverter,F(xiàn)D)目前已經(jīng)成為顱內(nèi)動脈瘤尤其是巨大動脈瘤或者寬頸動脈瘤治療的重要工具。但其釋放通常要求載瘤動脈有足夠的直徑和盡量少的分支血管,而大腦中動脈瘤因載瘤動脈管腔小、分支較多以及動脈瘤形態(tài)的復(fù)雜多變,使得其在血管內(nèi)治療時需要放置血流導(dǎo)向裝置時存在較大困難或者存在較多的并發(fā)癥。Badih Daou和Pascal Jabbour總結(jié)了自己多年的血流導(dǎo)向裝置治療大腦中動脈瘤的臨床經(jīng)驗,同時回顧了Topcuoglu等人的臨床經(jīng)驗,將其發(fā)表于2016年2月的《World Neurosurg》雜志上。


作者先回顧了Topcuoglu等使用血流導(dǎo)向裝置治療29例大腦中動脈瘤的經(jīng)驗。其手術(shù)的成功率可以達(dá)到96.5%,而術(shù)后并發(fā)癥以及死亡率約為10.3%?;颊咝g(shù)后隨訪均進(jìn)行腦血管造影,平均隨訪時間約為10.3個月,其中,梭形動脈瘤的閉塞率的75%,而囊性動脈瘤的完全閉塞率僅為40%。Topcuoglu等將大腦中動脈瘤人為劃分為M1近端動脈瘤、分叉部動脈瘤以及大腦中動脈遠(yuǎn)端動脈瘤。其中,分叉部動脈瘤又分為變異分叉型動脈瘤(variant bifur-cation,MCA-BV),以及常規(guī)分叉型動脈瘤(truebifurcation,MCA-B)。作者強(qiáng)調(diào),可能這種分叉部的變異正是導(dǎo)致血流導(dǎo)向裝置治療是否有效的重要因素。作者認(rèn)為在梭形動脈瘤、夾層動脈瘤以及變異分叉型動脈瘤中,血流導(dǎo)向裝置??扇〉昧己玫闹委熜Ч?;而對于囊性動脈瘤、常規(guī)分叉型動脈瘤,血流導(dǎo)向裝置所起的作用有限且并發(fā)癥較高。雖然現(xiàn)在報道大腦中梭形動脈瘤在血流導(dǎo)向裝置的輔助下有效率達(dá)到了60%~80%,但仍然較頸內(nèi)動脈瘤介入治療的有效率低(80%以上)。 


因大腦中動脈的分支較多,在治療的過程中另一個最關(guān)心的話題就是大腦中動脈瘤穿支的閉塞事件,研究觀察到動脈瘤的閉塞率和載瘤動脈分支閉塞的發(fā)生率呈正相關(guān),說明血流導(dǎo)向裝置誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮增生可能是導(dǎo)致動脈瘤和穿支閉塞的重要因素之一。而在血流導(dǎo)向裝置治療大腦中動脈瘤的復(fù)發(fā)病例中,常常的補(bǔ)救方式是再覆蓋一枚支架,而多支架的覆蓋常常導(dǎo)致穿支事件的發(fā)生率增高。作者還指出,術(shù)者在釋放血流導(dǎo)向裝置時應(yīng)盡可能選擇短的支架,精準(zhǔn)釋放,可以減少穿支閉塞事件的發(fā)生率。而血流導(dǎo)向裝置在治療大腦中動脈瘤的短期并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到10.3%,永久并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%,與頸內(nèi)動脈瘤治療時的并發(fā)癥發(fā)生率相比大致相仿。

作者認(rèn)為,盡管目前看來,血流導(dǎo)向裝置治療大腦中動脈瘤在臨床看來是安全的,手術(shù)成功率極高,但其動脈瘤閉塞率過低,在作者單位使用Pipeline作為血流導(dǎo)向裝置的情況下,其動脈瘤閉塞率仍然只有75%,而開顱夾閉有效閉塞率大于90%。因此,大腦中動脈動脈瘤的夾閉在作者的治療中心中依舊作為首選。但對于部分開顱手術(shù)較難完成的大腦中動脈瘤患者、不能耐受開顱手術(shù)的患者或者開顱手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者,介入栓塞應(yīng)作為首選,而血流導(dǎo)向裝置在治療大腦中動脈瘤的過程中是一個必需要考慮的工具。同時作者認(rèn)為,隨著介入材料的不斷進(jìn)步,血流導(dǎo)向裝置在治療大腦中動脈瘤方面,總有一天可以挑戰(zhàn)開顱手術(shù)在大腦中動脈瘤治療中的地位。

 

趙亮(譯)  王曉?。ㄐ#?/p>


編輯  黃越

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專家視界:血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動脈瘤
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