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架內(nèi)血栓（stent thrombosis，ST）是指造影或尸檢發(fā)現(xiàn)的支架部位新近的血栓形成，病理上主要表現(xiàn)為血栓成分和炎性成分的混合物，包括血小板、纖維蛋白碎片、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞[1]。2006年由一組專家組成的學(xué)術(shù)聯(lián)合研究會[2]將ST分類為明確的、非?？赡艿摹⒖赡艿?，并且依據(jù)距離支架置入時間分為急性、亞急性、遲發(fā)型和非常遲發(fā)型（見表1）。在臨床實踐中，依據(jù)病理生理及危險因素的不同，可分為早期支架內(nèi)血栓（術(shù)后30天內(nèi)）和晚期支架內(nèi)血栓（術(shù)后30天以后）形成，早期支架內(nèi)血栓最常見，占50%~70%[3]。雖然近年來ST的發(fā)生率明顯降低，大規(guī)模注冊研究顯示應(yīng)用現(xiàn)代抗栓治療及最新一代藥物洗脫支架治療，早期ST發(fā)生率<>[4-6]。但是其危害仍不容小窺，對其預(yù)防及控制需要重視。
一、支架內(nèi)血栓的病理（見圖1至圖3）
歐洲PRISTIGE組織者進行了一項支架內(nèi)血栓的組織病理研究，共分析了253個支架內(nèi)血栓樣本，79例（31.2%）來自于早期ST，174例（68.8%）來自于晚發(fā)ST，79例（31.2%）為金屬裸支架，166例（65.6%）為藥物洗脫支架，8例支架類型不明（3.2%）。血栓形態(tài)多樣，富含血小板和纖維蛋白碎片。平均血小板覆蓋比例占血栓區(qū)域的57%，白細胞浸潤在早期和晚期ST均很明顯。其中，主要是中性粒細胞，ST患者栓子中白細胞計數(shù)明顯高于自發(fā)性心肌梗死患者的栓子。23%的樣本中觀察到了中性粒細胞胞外陷阱現(xiàn)象。幾乎所有支架類型都觀察到了嗜酸性粒細胞，在使用雷帕霉素和依維莫司藥物洗脫支架的晚發(fā)ST患者中嗜酸性粒細胞數(shù)量更高。
二、支架血栓的危險因素
通常將危險因素分為患者、手術(shù)及設(shè)備相關(guān)（見圖4）。
1.早期支架內(nèi)血栓
在早期ST中，手術(shù)相關(guān)危險因素是最主要的，支架過小、殘余狹窄、術(shù)后TIMI血流分級降低、支架近端或遠端殘余病變是ST的最主要預(yù)測因素[7]。一項法國研究顯示，病變復(fù)雜性和PCI指數(shù)強烈預(yù)測術(shù)后ST[8]。此外，患者左心室功能減低、對ADP拮抗劑反應(yīng)差同樣增加術(shù)后ST風(fēng)險，術(shù)后30天內(nèi)早期停用抗血小板治療是ST的最重要預(yù)測因素[9]。此外，相當多研究關(guān)注ADP拮抗劑治療反應(yīng)性對ST的預(yù)測。首先，基于氯吡格雷代謝相關(guān)酶的基因多態(tài)性的藥代動力學(xué)檢測似乎能夠確定患者風(fēng)險[10-12]。其次，許多研究已經(jīng)展示了血小板功能檢測中血小板高反應(yīng)性與隨后ST的相關(guān)性[6,13]。例如，在Sibbing等所在中心的一項研究顯示，血小板高反應(yīng)性患者ST風(fēng)險為其他患者的9倍[13]。
最后，雖然支架相關(guān)危險因素相對于其他稍顯不重要，大數(shù)據(jù)庫研究顯示相對于藥物洗脫支架，金屬裸支架可能增加早期ST風(fēng)險[14]。的確，研究顯示聚合物包被能通過改善支架-血流接觸減少ST[15]，一項關(guān)于急性心肌梗死介入治療的隨機試驗也進一步證實了此類觀點[16]。
2.晚發(fā)支架內(nèi)血栓
雖然明顯的術(shù)中技術(shù)缺點主要造成早期支架失敗，但也是晚發(fā)支架內(nèi)血栓的重要原因，如支架過小或擴張不足[7]，支架移位也不少見[17]。此外，患者相關(guān)危險因素如糖尿病、左心射血分數(shù)降低也與晚發(fā)ST相關(guān)[7]。另外，ADP拮抗劑治療反應(yīng)性的降低也是晚發(fā)ST的危險因素[12]。
支架類型是遲發(fā)型ST重要影響因素。2006年歐洲心血管年會提出初代藥物洗脫支架可能增加ST進而導(dǎo)致心源性死亡[18]，后來的一些meta分析也顯示雷帕霉素和紫杉醇藥物洗脫支架有此類風(fēng)險[14,19-20]。此外，注冊研究顯示4~5年內(nèi)ST風(fēng)險逐漸增加，沒有隨著時間減輕的證據(jù)[21]。尸檢顯示原因可能與推遲動脈愈合有關(guān)，主要表現(xiàn)為內(nèi)膜覆蓋受損、持續(xù)的纖維蛋白沉積和動脈壁炎癥浸潤。新一代支架似乎解決了動脈延遲愈合問題，更薄的支架支柱，更生物兼容的聚合物包被，更低劑量的雷帕霉素類藥物。
三、雙抗持續(xù)時間和支架內(nèi)血栓的預(yù)防
防止ST的關(guān)鍵是適當?shù)碾p抗。1990年的隨機臨床試驗已經(jīng)證明了在阻止金屬裸支架并發(fā)癥方面，雙抗優(yōu)于抗凝。早期的使用藥物支架的臨床研究推薦術(shù)后雙抗3~6個月，雖然此后發(fā)現(xiàn)可能增加術(shù)后晚發(fā)ST風(fēng)險。此后，人們開始增加雙抗時間至12個月，并且探索更精確和最佳的雙抗時間。
早期研究顯示延長雙抗時間不能減少缺血事件，而且，此類早期研究均不能顯示ST的減少。新近發(fā)表的一個雙抗試驗，9921位DES治療患者，隨機分為雙抗30個月和12個月組，結(jié)果顯示延長雙抗明顯降低ST（0.4%vs.1.4%；HR，0.29；P<>
目前，口服抗凝的最佳方案尚不清楚，僅有2個隨機對照試驗（RCT），且效力較低。因此，口服抗凝劑目前僅推薦用于支架術(shù)后急性冠狀動脈綜合征患者，此外，新型的靜脈用ADP受體拮抗劑可能能夠進一步減少支架后急性期ST的發(fā)生率。
翻譯：張晶晶 赤峰市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
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