隨著CTA和DSA等成像方法的普遍應(yīng)用，臨床上發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄合并顱內(nèi)動脈瘤并不少見，有文獻報道為3%~9%不等[1-2]。由于這類患者同時存在缺血性卒中和出血性卒中的雙重風(fēng)險，給臨床醫(yī)師治療策略的選擇上帶來一定的困難。目前，國內(nèi)外還沒有切實規(guī)范的治療共識，患者的臨床表現(xiàn)和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗對治療策略的選擇起到一定作用。本文就我院3例腦動脈狹窄合并顱內(nèi)動脈瘤的患者進行總結(jié)，分析其臨床表現(xiàn)及治療方法，以資借鑒。
病例介紹
患者：男性，47歲，主因“發(fā)作性頭暈、右側(cè)肢體無力3月余”入院。
既往：有高血壓病史10年，服用“尼福達、蒙諾及倍他樂克”，血壓最高為180/100mmHg，平素控制在140/100mmHg；腎上腺腺瘤切除術(shù)后3個月；有吸煙史30余年，20支/天。
入院查體：左側(cè)血壓為173/112mmHg，右側(cè)為173/104mmHg；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。
入院后造影檢查：
右側(cè)椎動脈正（a）、側(cè)（b）位造影顯示右側(cè)椎動脈V4段重度狹窄及右側(cè)椎動脈V4段動脈瘤，狹窄位于瘤頸處，狹窄率為70%，動脈瘤大小為6.99mm×5.95mm，瘤頸寬為3.58mm。
血管內(nèi)治療策略：用球囊擴張右側(cè)椎動脈V4段狹窄處，然后采用順序式操作方式先釋放Enterprise支架1枚覆蓋瘤頸及支撐血管狹窄處，再結(jié)合彈簧圈栓塞動脈瘤。
手術(shù)結(jié)果如下：
患者：男性，66歲，主因“頭暈1月余”收入我院。
既往：“高血壓”病史40余年，血壓高達230/170mmHg，服用氨氯地平片10mg，1次/日，血壓控制在160/90mmHg上下。
入院查體：左側(cè)為151/82mmHg，右側(cè)為155/82mmHg；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，雙側(cè)足背動脈搏動減弱。
入院后DSA檢查：
造影顯示：基底動脈重度狹窄，狹窄率90%；基底動脈動脈瘤，大小6.71mm×3.55mm，瘤頸寬為4.51mm。
血管內(nèi)治療策略：同樣經(jīng)球囊擴張基底動脈狹窄處，然后采用順序式操作方式先釋放Enterprise支架1枚覆蓋瘤頸及支撐血管狹窄處，再結(jié)合彈簧圈栓塞動脈瘤。
手術(shù)經(jīng)過如下：
路徑圖下沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入TRANSEND微導(dǎo)絲（0.014″長度300cm）小心通過狹窄段至左側(cè)大腦后動脈P3段，沿微導(dǎo)絲送入Gateway球囊(2mm×22mm)至狹窄段，準確定位后球囊逐漸加壓至7atm，可見球囊完全張開，快速抽癟球囊，造影顯示狹窄段較前明顯改善，殘余狹窄率約70％，考慮到球囊擴張后仍有較高殘余狹窄，為防止彈性回縮導(dǎo)致再狹窄及血栓形成，盡快行支架置入術(shù)。
撤出球囊，沿微導(dǎo)絲送入ENTERPTISE （4.5mm×22mm）自膨式支架至狹窄段，準確對位后成功釋放支架，造影顯示雙椎動脈顱內(nèi)段及基底動脈前向血流好，支架貼壁良好，動脈夾層消失，殘余狹窄約30%。支架釋放完成后，微導(dǎo)管經(jīng)支架網(wǎng)眼導(dǎo)入瘤腔內(nèi)，送入彈簧圈數(shù)枚并解脫。手術(shù)結(jié)果如下：
▲術(shù)后工作位造影
▲術(shù)后右斜位和左斜位造影顯示動脈瘤完全栓塞
患者：男性，68歲，主因“頭脹痛1年余”入院。
既往：有高脂血癥、高HCY病史。
入院查體：左側(cè)血壓為164/81mmHg，右側(cè)為179/96mmHg；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。
入院后造影檢查：
▲右側(cè)頸內(nèi)動脈正側(cè)位造影顯示：右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段狹窄并潰瘍斑塊形成，狹窄率約95%，狹窄長度約36mm。
▲左側(cè)頸內(nèi)動脈三維旋轉(zhuǎn)后選取工作位角度造影：左側(cè)大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤，大小約8.13mm×7.45mm，瘤頸5.35mm，且上有籽瘤。
血管內(nèi)治療策略：右側(cè)頸內(nèi)動脈開口狹窄處行球囊擴張支架成形術(shù)；左側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤行LVIS JR支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤。
手術(shù)過程如下：
（1）球囊擴張+支架成形術(shù)
路圖下沿導(dǎo)絲送入波科Sterling球囊（直徑4mm，長度30mm）至狹窄段，逐漸加壓球囊至7atm可見球囊完全擴張，持續(xù)3s后迅速抽癟球囊。沿導(dǎo)絲送入雅培自膨式支架（直徑8mm，長度40mm）至狹窄處，準確定位后釋放支架。
支架成形術(shù)后造影示：支架完全覆蓋狹窄段及潰瘍斑塊，與血管壁貼合良好，殘余狹窄率約10%，前向血流較前改善(TICI分級3級)。
(2)支架結(jié)合彈簧圈栓塞動脈瘤
▲將Traxcess14引導(dǎo)Headway17準備送入下干，微導(dǎo)絲能夠順利進入下干，但微導(dǎo)管無法跟進，被LVIS JR支架網(wǎng)絲卡住，此時發(fā)現(xiàn)支架變形，呈燈籠狀完全覆蓋下干。
▲工作位造影
▲Traxess14微導(dǎo)絲攜帶Echelon10直頭微導(dǎo)管穿過LVIS JR支架網(wǎng)孔進入瘤腔內(nèi)，送入彈簧圈數(shù)枚并解脫，直至造影顯示動脈瘤完全栓塞，解脫左后1枚彈簧圈。行工作位及標準正側(cè)位造影。
本文中的3例患者均為腦動脈狹窄合并未破裂顱內(nèi)動脈瘤。臨床上對于癥狀性腦血管狹窄的患者需要進行藥物或支架的二級預(yù)防治療，這潛在地增加了腦血管狹窄合并顱內(nèi)動脈瘤患者的出血風(fēng)險。因為狹窄解除后，灌注壓突然增加可能促使動脈瘤破裂從而引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。然而，如果僅處理動脈瘤，在全麻中及栓塞術(shù)后血流動力學(xué)的改變可能誘發(fā)低灌注造成腦梗死[3-4]。這樣的風(fēng)險使臨床醫(yī)師在治療方案的制訂時進退維谷[5]。但隨著近年來介入治療手段的進步，動脈瘤的栓塞治療技術(shù)越來越成熟，風(fēng)險逐漸降低，越來越多的醫(yī)師傾向于一并或者分步處理這類復(fù)合病變[6]。通過回顧文獻及對本文3例病例的總結(jié)分析，對于這類復(fù)合病變我們的治療策略為：對于腦血管狹窄合并顱內(nèi)動脈瘤的患者，患者的首發(fā)癥狀決定臨床上優(yōu)先處理何種病變。對以缺血性卒中起病者優(yōu)先處理腦動脈狹窄，對以出血性卒中起病者優(yōu)先處理動脈瘤，如果病情允許，血管內(nèi)同時處理兩種病變是安全的。
3位患者術(shù)后均恢復(fù)良好，遠期預(yù)后有待進一步隨訪。
作者：陳希恒 馬寧 楊新健 李佑祥 繆中榮 呂明 北京天壇醫(yī)院
