韓巨，男，山東省千佛山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科主任，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會神經(jīng)介入專業(yè)委員會委員，中國卒中學(xué)會神經(jīng)介入分會委員，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會神經(jīng)介入學(xué)組委員，“中華老年心腦血管病雜志”特邀編委，千佛山醫(yī)院神經(jīng)介入治療技術(shù)負責人，山東省神經(jīng)血管介入治療技術(shù)審核專家。
顱內(nèi)動脈慢性完全性閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變：癥狀性顱內(nèi)大動脈CTO預(yù)后差，高卒中復(fù)發(fā)率、持續(xù)惡化，甚至導(dǎo)致死亡。藥物治療效果不佳，介入治療的可行性和安全性尚不明確，均造成這一目前的醫(yī)學(xué)難題。
患者的選擇與評價
癥狀性
FR-MRI、CTP？？
DWI、臨床嚴重度（NIHSS）
core-clinical mismatch：臨床上很實用
癥狀加重的誘因：直立位、低血壓
影像：分水嶺梗死
病因：動脈粥樣硬化
充分的知情溝通——高風(fēng)險手術(shù)
全麻
標準的微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管技術(shù)，配合使用技巧：微導(dǎo)絲穿過閉塞段是手術(shù)成功的關(guān)鍵，用微導(dǎo)管造影來判斷真腔、閉塞長度。交換技術(shù)——需要術(shù)者的配合，保持微導(dǎo)絲頭端充分的穩(wěn)定性。如何判斷微導(dǎo)絲的走行：純感覺——本人主要憑感覺；影像參照——缺乏足夠的實用性。
再灌注損傷：腦出血轉(zhuǎn)化，腦水腫。
導(dǎo)絲刺破血管：腦出血——穿支；蛛網(wǎng)膜下腔出血，多數(shù)是遠端分支刺破。
血管夾層
血栓栓塞事件
支架內(nèi)急性血栓形成
支架內(nèi)遠期再狹窄
▼2007，第1例基底動脈（BA）CTO再通。
▼2010年，9例BA-CTO再通，4例死亡，高風(fēng)險！
▼2014年，24例報道，結(jié)果可接受。
▼2012年，繆中榮等報道2例大腦中動脈（MCA）CTO介入開通。2014年，繆中榮等報道8例顱內(nèi)段椎動脈CTO介入開通。
患者：58歲男性，反復(fù)頭暈，不能站立，視物不清，入院后藥物治療期間再次加重。
▼DSA示右側(cè)椎動脈發(fā)育低下，彌漫性狹窄，可以看到左側(cè)椎動脈反流，因此判斷左側(cè)椎動脈V4段CTO。
治療：
▲微導(dǎo)絲穿過閉塞段，微導(dǎo)管造影，球擴閉塞段，置入Wingspan支架，血流完全恢復(fù)正常。
▲患者術(shù)后2天再次出現(xiàn)卒中發(fā)作，藥物治療好轉(zhuǎn)，此后病情穩(wěn)定。半年后復(fù)查DSA，見支架閉塞，側(cè)支循環(huán)開放?；颊咭话闱闆r好，mRS：1分。
患者：58歲男性，反復(fù)頭暈、肢體無力3月，當?shù)卦煊耙姸喟l(fā)顱內(nèi)動脈狹窄、閉塞，轉(zhuǎn)來我院。
▼首先行頸動脈CTO開通術(shù)，手術(shù)順利，Wallstent支架。
▼1周后行右側(cè)椎動脈V4段CTO開通術(shù)。
▼微導(dǎo)絲穿過狹窄段，微導(dǎo)管造影，小球囊預(yù)擴張，2mm。
▼根據(jù)血管情況選擇較大球囊再次預(yù)擴張。
▼置入2枚Wingspan支架，手術(shù)成功。
▼術(shù)后即刻CT，梗死灶內(nèi)再灌注出血。
患者無癥狀，中性治療。4月21日電話隨訪，一般情況好，當?shù)谻T示出血吸收期。
患者：77歲女性，住院后雖然給予藥物治療，仍再次卒中發(fā)作。
▲微導(dǎo)絲穿過狹窄時，有不安全感覺，不很順暢，拐彎。
▲經(jīng)反復(fù)嘗試，微導(dǎo)絲仍順利穿過閉塞段。
▲可見彌漫性長段硬化，選用合適球囊擴張后。
▲閉塞段很長且成角，置入Solitaire支架，效果好。
患者：53歲男性，反復(fù)腦梗死3個月。
▼給予球囊擴張成形，閉塞段較長，決定藥物治療觀察，二期再給予支架治療。
▼藥物治療1個月，再次發(fā)作。再次來我院支架治療。
▼支架術(shù)后，效果好。
因此，某些患者分期治療也具有合理性。
患者：49歲男性，左側(cè)偏癱1個月，藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練效果不好，轉(zhuǎn)我院，肌力0~1級。
core-clilnical明顯不匹配，是介入開通的合適患者。
▲造影評價血管、判斷閉塞段，微導(dǎo)絲小心穿過閉塞段，微導(dǎo)管造影，交換技術(shù)，球囊擴張，Enterprise支架。在后擴張時導(dǎo)絲刺破M3段血管，蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。
▲微導(dǎo)管進入破裂血管，栓塞彈簧圈1枚，出血停止，結(jié)束手術(shù)。繼續(xù)雙抗，術(shù)后2天肌力2級，神經(jīng)功能恢復(fù)明顯加快。
▲術(shù)后即刻和6天后CT，患者無明顯臨床癥狀。
▲半年后復(fù)查造影，無支架內(nèi)再狹窄，可見彈簧圈，患者恢復(fù)至自己柱杖行走。
患者：49歲女性，腦梗死30天。
▲左側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞，末端圓鈍且有一定成角，開通難度較大，多次嘗試導(dǎo)絲才成功穿過閉塞段。
▲開通效果很滿意，術(shù)后癥狀明顯恢復(fù)。
患者：反復(fù)發(fā)作右側(cè)肢體無力、言語不清15天。
▲導(dǎo)絲很容易通過閉塞段。
▲順利置入Wingspan支架，成功開通，手術(shù)順利。
急性顱內(nèi)動脈閉塞介入開通已經(jīng)得到認可并寫入指南，但是顱內(nèi)動脈CTO自然史尚不明。癥狀性CTO容易反復(fù)發(fā)作惡化、預(yù)后差、藥物效果差，部分患者可行介入再通術(shù)，技術(shù)可行、開通率較高。但有一定風(fēng)險，并發(fā)癥率相對較高。在顱內(nèi)動脈狹窄介入支架治療尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的背景下，CTO介入治療更應(yīng)謹慎開展。對介入治療技術(shù)和手術(shù)適應(yīng)證的把握、患者的選擇要求高，個人認為具有臨床應(yīng)用前景。
編輯 黃越
